食管疾病、食管癌【外科學(xué)】

1、食管疾病食管疾病第一節(jié)食管癌第一節(jié)食管癌流行病學(xué)及病因?qū)W：流行病學(xué)及病因?qū)W：v1、我國高發(fā)、我國高發(fā)，高發(fā)呈區(qū)域性（河南省最高，江蘇、山西、河北、福建等均為高發(fā)）。v2、病因不明、病因不明：v可能與飲食生活習(xí)慣（煙、酒、熱食、熱飲等）；v微量元素缺乏（鐵、鋅、氟、硒等）；v維生素缺乏（A、B2、C及動物蛋白等）；v遺傳易感性；v化學(xué)病因（亞硝胺）；v生物性病因（真菌）。病理病理v臨床解剖分類：v頸段頸段：食管入口胸骨柄上沿的胸廓入口；v胸段胸段：v胸上段（胸廓上口至支氣管分叉平面）；v胸中段（自支氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半）；v胸下段（自支氣管分叉平面至賁門口全長度的下一半）。v腹段腹

2、段：包括在胸下段內(nèi)-膈肌下。 形態(tài)分類：v髓質(zhì)型髓質(zhì)型：管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起，切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊；v縮窄型縮窄型：（硬化形）瘤體明顯環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞；v蕈傘型蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈磨菇樣突起；v潰瘍型潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，阻塞程度較輕。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移：v直接侵潤直接侵潤-黏膜下層上、下、全層侵入鄰近器官； v 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移-黏膜下淋巴管區(qū)域淋巴結(jié)；v 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移-發(fā)生較晚。1976年全國擬訂的食管癌臨床病理分期年全國擬訂的食管癌臨床病理分期分期臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v早期：癥狀不明

3、顯，吞咽食物哽咽感、停滯感、或異物感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。癥狀時(shí)輕時(shí)重。 v中晚期：典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，逐漸消瘦、脫水、無力。v晚期癥狀：持續(xù)胸痛或背痛聲音嘶啞、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、胸水、腹水等。診斷診斷v食道鋇餐食道鋇餐-食管黏膜皺襞紊亂、粗糙、或有中斷現(xiàn)象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動中斷；小龕影。v食道拉網(wǎng)食道拉網(wǎng)-分段食道拉網(wǎng)。v纖維食管鏡纖維食管鏡-取組織活檢、染色檢查。v胸部胸部CT-判斷食管癌侵犯的層次、向外擴(kuò)展深度及有無縱隔、淋巴結(jié)或腹腔臟器轉(zhuǎn)移。鑒別診斷鑒別診斷v食管炎；v食管靜脈曲張；v賁門失遲緩癥；v食管良性腫瘤。預(yù)防預(yù)防v病因?qū)W預(yù)防-改良飲水

4、、防霉去毒、改變不良生活習(xí)慣等。v發(fā)病學(xué)預(yù)防-應(yīng)用預(yù)防藥物（維甲酸類化合物、維生素B2、B6、C、E、K等）、積極治療食管上皮增生、處理癌前病變（食管炎、息肉、憩室等）。v健全防癌組織-開展防癌宣傳教育、普及抗癌知識、高發(fā)人群普查、篩選。 治治 療療1、手術(shù)治療、手術(shù)治療v首選，切除病變食管（距腫瘤邊緣5cm以上），清掃淋巴結(jié)，重建消化道。v適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：頸段癌長度3cm、胸上段癌長度4cm、胸下段癌長度5cm切除機(jī)會大。v禁忌癥：禁忌癥：全身情況差，呈惡病質(zhì)；嚴(yán)重心、肝、肺、腎功能不全；外侵重要器官、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。v方法方法：左胸路徑，右胸路徑，頸胸雙切口，頸胸腹三切口，非開胸食管拔脫，胸腔

5、鏡（縱隔鏡）下切除。v并發(fā)癥并發(fā)癥：吻合口瘺，吻合口狹窄，感染。2、放發(fā)射療法、放發(fā)射療法v單純放療（頸段、胸上段手術(shù)難度大；有手術(shù)禁忌癥而病變不長可耐受）。 v術(shù)前放療（休息2-3周后手術(shù)）。v術(shù)后放療（術(shù)后3-6周開始放療）。3、化學(xué)療法、化學(xué)療法v反應(yīng)大；v與手術(shù)、放療相結(jié)合綜合治療。4、支架置入、支架置入5、預(yù)后、預(yù)后v自然病程，出現(xiàn)癥狀后不超過10月。v術(shù)后5年生存率20%-40%。第二節(jié) 腐蝕性食管灼傷v強(qiáng)酸及強(qiáng)堿均可造成腐蝕性食管灼傷，強(qiáng)堿產(chǎn)生嚴(yán)重的溶解性壞死，強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。腐蝕性食管灼傷v病理一級：病變僅限于粘膜，局部充血、水腫、上皮脫落，不產(chǎn)生瘢痕狹窄。二級：較深，

6、出現(xiàn)粘膜潰瘍，產(chǎn)生狹窄。三級：全層受累，延及食管周圍組織甚至穿孔。腐蝕性食管灼傷v病理過程：灼傷后數(shù)日，局部水腫、炎性反應(yīng)造成梗阻。傷后12周：炎癥水腫消退，壞死組織脫落，梗阻減輕。23周：瘢痕形成，再次出現(xiàn)逐漸加重的吞咽困難。部位：食管三個(gè)狹窄：食管入口、氣管分叉、食管下端。腐蝕性食管灼傷v臨床表現(xiàn)：誤服腐蝕劑后，胸骨后強(qiáng)烈灼痛感，反射性嘔吐，口、舌、咽部亦同時(shí)灼傷，嚴(yán)重有高熱和昏迷。嚴(yán)重的梗阻：難以咽下食物、水，出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血。腐蝕性食管灼傷v診斷：有明顯服酸、堿等腐蝕性液史。胸痛、背痛、腹痛，如有腹肌緊張，注意食管、胃腸穿孔。喉頭水腫：聲音嘶啞、呼吸困難、哮鳴音。X線造影：細(xì)線樣食管

7、狹窄、不規(guī)則。影像學(xué)表現(xiàn)： 1. 早期食管下段痙攣，黏膜正?；蛟龃峙で?； 2. (310天) 后 ：中下段食管長度增加，邊緣 呈鋸齒狀或串珠狀，甚至閉塞，呈鼠尾狀或 漏斗狀；食道不規(guī)則狹窄多發(fā)龕影腐蝕性食管灼傷v治療早期：口服植物油或蛋白水，保護(hù)消化道粘膜，使用皮質(zhì)激素：減輕水腫，減輕瘢痕增生和瘢痕形成。抗生素防止感染。補(bǔ)液：補(bǔ)充營養(yǎng)。盡早進(jìn)食：擴(kuò)張食管。吞線：胃食管擴(kuò)張時(shí)作為安全引導(dǎo)。腐蝕性食管灼傷v治療食管擴(kuò)張：適于局部狹窄病例，傷后36周進(jìn)行，反復(fù)進(jìn)行。手術(shù)治療：胃、腸代食管吻合，可在胸骨后和皮下通過。第三節(jié) 賁門失馳緩癥（賁門痙攣）v病因病理不清。多數(shù)病人食管壁肌間神經(jīng)節(jié)變性，數(shù)目減少

8、，膽堿功能減退，食管蠕動減弱、消失，賁門不能松弛，食物瘀積，食管粘膜充血、炎癥、潰瘍，少數(shù)可出現(xiàn)癌變。賁門失馳緩癥（賁門痙攣）v臨床表現(xiàn)：多見青年，女多于男，吞咽不暢，胸骨后飽脹不適，癥狀時(shí)輕時(shí)重，嘔吐出食物，有時(shí)伴發(fā)呼吸感染。X線鋇餐造影：食管擴(kuò)大，有氣液平，下端呈“鳥嘴狀”狹窄。病理：奧厄巴赫神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性、萎縮消 失，賁門部肌肉常萎縮，黏膜及黏 膜下層的慢性炎癥。臨床表現(xiàn)： 1. 一般發(fā)病緩慢，病程較長。 主要癥狀為下咽不暢，胸骨后有沉重或阻塞感。 2. 食管擴(kuò)張嚴(yán)重時(shí)可引起心悸、呼吸困難等 壓迫癥狀。 影像學(xué)表現(xiàn)： 1. 食管下端自上而下逐漸狹窄呈漏斗狀或鳥嘴狀； 2. 鋇劑通過賁門受

9、阻，呈間隙性流入胃內(nèi)； 3. 狹窄段以上食管呈不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張程度與狹窄程度相關(guān)； 4. 食管蠕動減弱或消失，出現(xiàn)同步低頻幅收縮； 5. 并發(fā)炎癥及潰瘍時(shí)，則黏膜皺襞紊亂，出現(xiàn)潰瘍龕影輕度輕度 中度中度 重度重度 食管膈段、腹段呈鼠尾狀或食管膈段、腹段呈鼠尾狀或鳥嘴鳥嘴狀狹窄胸段食管呈一致性擴(kuò)張狀狹窄胸段食管呈一致性擴(kuò)張 。鳥嘴狀鳥嘴狀 狹窄狹窄鑒別診斷： 1. 需與食管下段浸潤癌鑒別： 食管下段浸潤癌的 狹窄段較短，與正常食管分界清楚，管壁僵硬不能擴(kuò)張，粘膜破壞。 2. 食管下段浸潤癌的狹窄段的形態(tài)不隨呼吸運(yùn)動而改變。 3. 賁門痙攣的狹窄段，管壁光滑柔軟，可間歇性擴(kuò)張，無粘膜破壞。賁門失

10、馳緩癥（賁門痙攣）v治療非手術(shù)：解痙藥、擴(kuò)張、食管金屬支架，飲食注意。手術(shù)：賁門肌層切開，充分游離粘膜，胃切口大于8cm，。賁門痙攣手術(shù)第四節(jié) 食管憩室v咽食管憩室v食管中段憩室v膈上憩室食管憩室v咽食管憩室病因：食管后壁中線咽下縮肌及環(huán)咽肌之間三角區(qū)，纖維薄弱，食管粘膜由此突出，小12cm，大可達(dá)10cm。臨床表現(xiàn)：頸部梗塞感，噯氣有酸臭味，嘔吐腐臭物，飲水時(shí)喉內(nèi)水氣聲，巨大憩室壓迫喉返神經(jīng)有聲嘶，食物吸入肺肺感染。食管憩室v咽食管憩室診斷：右側(cè)頸部捫及囊性腫塊，軟，壓之有水氣聲。鋇餐造影可確定。治療：確診均應(yīng)手術(shù)，胸鎖乳突肌前切口，切除憩室，分層縫合食管。食管憩室v食管中段憩室病因病理：縱膈淋巴結(jié)炎癥侵及鄰近食管，瘢痕收縮，牽拉致憩。其頸部較大，梗阻少。但長