診斷疾病的步驟和臨床思維方法

1、診斷疾病的步驟和臨床思維方法 診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動(dòng)，就是把調(diào)查的材料經(jīng)過(guò)分析綜合、推就是把調(diào)查的材料經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。 診斷的過(guò)程是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的診斷的過(guò)程是認(rèn)識(shí)疾病客觀規(guī)律的礎(chǔ)和前提，是醫(yī)療工作的必由之路。礎(chǔ)和前提，是醫(yī)療工作的必由之路。 臨床診斷治療是一種臨床診斷治療是一種“被動(dòng)被動(dòng)”的工作的工作 疾病發(fā)生在先，診斷治療在后疾病發(fā)生在先，診斷治療在后 臨臨 床床 診診 斷斷 的的 特特 點(diǎn)點(diǎn)疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)過(guò)程，而診斷是疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)過(guò)程，而診斷是 在一個(gè)較短暫的時(shí)點(diǎn)切入的。在一個(gè)較短

2、暫的時(shí)點(diǎn)切入的。 因?yàn)椴∏橘Y料不完整，臨床表現(xiàn)的多樣性，因?yàn)椴∏橘Y料不完整，臨床表現(xiàn)的多樣性，病情的個(gè)體差異性。病情的個(gè)體差異性。教科書上的描述代表大多數(shù)患者的共性，而教科書上的描述代表大多數(shù)患者的共性，而醫(yī)生要解決的是眼前這個(gè)病人的問(wèn)題。醫(yī)生要解決的是眼前這個(gè)病人的問(wèn)題。 病程發(fā)展難以預(yù)料。病程發(fā)展難以預(yù)料。 1 1調(diào)查研究，收集資料；調(diào)查研究，收集資料； 2 2分析、評(píng)價(jià)、整理資料；分析、評(píng)價(jià)、整理資料； 3 3提出初步診斷；提出初步診斷； 4 4、確立及修正診斷；、確立及修正診斷；診斷的基本步驟診斷的基本步驟一、一、 收集資料（收集資料（data collection）手段：?jiǎn)栐\手段：?jiǎn)?/p>

3、診 體格檢查體格檢查 特殊化驗(yàn)與檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性要求：真實(shí)性 系統(tǒng)性系統(tǒng)性 完整性完整性第一章 診斷疾病的步驟診斷疾病的步驟 1、病史：病史：全面系統(tǒng)，真實(shí)可靠；全面系統(tǒng)，真實(shí)可靠； 能反映疾病的進(jìn)程和動(dòng)態(tài)；能反映疾病的進(jìn)程和動(dòng)態(tài)； 具體病歷應(yīng)抓其特征；具體病歷應(yīng)抓其特征； 能解決約半數(shù)以上診斷問(wèn)題；能解決約半數(shù)以上診斷問(wèn)題； 2、 體格檢查體格檢查 全面系統(tǒng)重點(diǎn)深入；全面系統(tǒng)重點(diǎn)深入； 邊查邊問(wèn)，邊想邊查，邊查邊問(wèn)，邊想邊查， 驗(yàn)證核實(shí)，融會(huì)貫通；驗(yàn)證核實(shí)，融會(huì)貫通； 可解決大部分臨床診斷；可解決大部分臨床診斷；3、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查：3、 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)

4、驗(yàn)室及其他檢查部署檢查應(yīng)注意的問(wèn)題：部署檢查應(yīng)注意的問(wèn)題： 檢查的意義；檢查的意義； 檢查的時(shí)機(jī)；檢查的時(shí)機(jī)； 檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性；檢查的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性； 檢查的利弊及安全性如何？檢查的利弊及安全性如何？ 成本效果分析。成本效果分析。 二、分析、評(píng)價(jià)、整理資料二、分析、評(píng)價(jià)、整理資料 將收集的資料進(jìn)行歸納綜合、分析將收集的資料進(jìn)行歸納綜合、分析比較，去粗取精，去偽存真，由此及彼，比較，去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里，總結(jié)問(wèn)題，比較與哪些疾病由表及里，總結(jié)問(wèn)題，比較與哪些疾病的癥狀、體征、病情相近或相同。對(duì)輔的癥狀、體征、病情相近或相同。對(duì)輔助檢查結(jié)果須與病史資料和體檢

5、結(jié)果結(jié)助檢查結(jié)果須與病史資料和體檢結(jié)果結(jié)合分析、評(píng)價(jià)、整理，切不可單靠某項(xiàng)合分析、評(píng)價(jià)、整理，切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診斷疾病。檢查結(jié)果診斷疾病。 對(duì)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果必須與病史對(duì)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查結(jié)果必須與病史資料和體格檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分資料和體格檢查結(jié)果結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和整理。析、評(píng)價(jià)和整理。 切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診斷疾病。切不可單靠某項(xiàng)檢查結(jié)果診斷疾病。在分析評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)必須考慮：在分析評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)必須考慮： 假陰性和假陽(yáng)性問(wèn)題；假陰性和假陽(yáng)性問(wèn)題； 誤差大小；誤差大?。?有無(wú)影響檢查結(jié)果的因素；有無(wú)影響檢查結(jié)果的因素； 結(jié)果與其他臨床資料是否相符，如何結(jié)果與其他臨床資料是否相符，

6、如何 解釋等。解釋等。 提出初步診斷提出初步診斷 結(jié)合醫(yī)生的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合醫(yī)生的醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步分析綜合，將可能性較大的幾進(jìn)一步分析綜合，將可能性較大的幾個(gè)疾病列出來(lái)，進(jìn)行鑒別，提出初步個(gè)疾病列出來(lái)，進(jìn)行鑒別，提出初步診斷。作為進(jìn)一步診斷的前提或試驗(yàn)診斷。作為進(jìn)一步診斷的前提或試驗(yàn)性治療的方向，為確立和修正診斷奠性治療的方向，為確立和修正診斷奠定基礎(chǔ)。定基礎(chǔ)。 根據(jù)：病史詢問(wèn)根據(jù)：病史詢問(wèn) 體格檢查體格檢查 化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果 治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí) 已往的臨床經(jīng)驗(yàn)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納臨床特點(diǎn)歸納臨床特點(diǎn)初步診斷初步診斷 三、確

7、立及修正診斷三、確立及修正診斷 根據(jù)初步診斷安排必要的治療，客根據(jù)初步診斷安排必要的治療，客觀細(xì)致的觀察病情，選擇必要的檢查項(xiàng)觀細(xì)致的觀察病情，選擇必要的檢查項(xiàng)目，以確定、補(bǔ)充、修正或排除診斷。目，以確定、補(bǔ)充、修正或排除診斷。 進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 診斷性治療診斷性治療 最后確診最后確診（注意檢查的針對(duì)性）（注意檢查的針對(duì)性）臨臨 床床 思思 維維 方方 法法一、一、概述概述 概念：概念：指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜指對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由合、判斷推理等過(guò)程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，

8、做出決策的一種邏輯方法。方法。 兩大要素：兩大要素：臨床實(shí)踐和科學(xué)思維臨床實(shí)踐和科學(xué)思維。二、臨床診斷的幾種思維二、臨床診斷的幾種思維 1、推理、推理 1）演繹推理）演繹推理 2）歸納推理）歸納推理 3）類比推理）類比推理 2、根據(jù)發(fā)現(xiàn)的線索和信息尋找更多的診斷依據(jù)。、根據(jù)發(fā)現(xiàn)的線索和信息尋找更多的診斷依據(jù)。 3、根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件。、根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件。 4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)。、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)。 三、臨床思維程序三、臨床思維程序從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和

9、發(fā)病機(jī)制從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性。的可能性?？紤]幾個(gè)可能的診斷?？紤]幾個(gè)可能的診斷?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況?？紤]病情的輕重，勿放過(guò)嚴(yán)重情況。提出提出12個(gè)特殊的假說(shuō)。個(gè)特殊的假說(shuō)。檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀檢驗(yàn)該假說(shuō)的真?zhèn)危瑱?quán)衡支持與不支持的癥狀體征。體征。尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷。尋找特殊的癥狀體征組合，進(jìn)行鑒別診斷?？s小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。提出進(jìn)一步檢查及處理措施。四、臨床思維的誤區(qū)四、臨床思維的誤區(qū) 即常見誤診、漏診的原因即常見誤診、漏診的原因 病史資料不完

10、整，不確切，未能反映疾病進(jìn)病史資料不完整，不確切，未能反映疾病進(jìn)程和動(dòng)態(tài)，及個(gè)體特征。程和動(dòng)態(tài)，及個(gè)體特征。觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差。觀察不細(xì)致或檢驗(yàn)結(jié)果誤差。先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集和分析搜集和分析 資料。資料。1.醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)知識(shí)不足，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)漏診原因分析應(yīng)以醫(yī)生自身因素為著眼點(diǎn)對(duì)漏診原因分析應(yīng)以醫(yī)生自身因素為著眼點(diǎn)“沒(méi)有百診百中的神醫(yī)沒(méi)有百診百中的神醫(yī)” 醫(yī)生職業(yè)才富有挑戰(zhàn)性的探索醫(yī)生職業(yè)才富有挑戰(zhàn)性的探索 醫(yī)生職責(zé)才崇高而神圣醫(yī)生職責(zé)才崇高而神圣 誤診的出現(xiàn)是醫(yī)生病態(tài)心理作祟誤診的出現(xiàn)是醫(yī)生病態(tài)心理作祟

11、 （醫(yī)療條件提高，誤診率不降）（醫(yī)療條件提高，誤診率不降） 干擾型心理障礙干擾型心理障礙 草率型心理障礙草率型心理障礙 印象型（偏執(zhí)型）心理障礙印象型（偏執(zhí)型）心理障礙 人際關(guān)系心理障礙人際關(guān)系心理障礙臨床判斷的三維性 臨床判斷主要包括臨床診斷、治療、愈后臨床判斷主要包括臨床診斷、治療、愈后 三個(gè)內(nèi)容。三個(gè)內(nèi)容。 “生物（軀體）生物（軀體）心理（神經(jīng)質(zhì)）心理（神經(jīng)質(zhì)）社會(huì)（環(huán)社會(huì)（環(huán)境）境）”醫(yī)學(xué)模式，即臨床判斷的三維性。醫(yī)學(xué)模式，即臨床判斷的三維性。 搜集臨床資料、綜合病因、診斷治療過(guò)程均搜集臨床資料、綜合病因、診斷治療過(guò)程均應(yīng)符合三維性原則。應(yīng)符合三維性原則。 要求：優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)工作者的知

12、識(shí)結(jié)構(gòu)（目要求：優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)工作者的知識(shí)結(jié)構(gòu)（目前存在前存在“人文社會(huì)科學(xué)缺乏癥人文社會(huì)科學(xué)缺乏癥”，心理學(xué)知，心理學(xué)知識(shí)貧乏）；加強(qiáng)三維臨床判斷的理論實(shí)踐研識(shí)貧乏）；加強(qiáng)三維臨床判斷的理論實(shí)踐研究。究。 對(duì)于疾病的診治過(guò)程三個(gè)基本定律：對(duì)于疾病的診治過(guò)程三個(gè)基本定律： 1.診斷：診斷： 先考慮常見病后考慮少見病先考慮常見病后考慮少見病 2.鑒別診斷鑒別診斷: 用考慮的診斷來(lái)演繹臨床所見到的癥狀的全過(guò)程，用考慮的診斷來(lái)演繹臨床所見到的癥狀的全過(guò)程， 如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其如果出現(xiàn)不能解釋的現(xiàn)象，就應(yīng)該考慮是否為其 他診斷他診斷 3.修正診斷：修正診斷： 在治療過(guò)程中疾病未見

13、好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)考慮原先的診斷是在治療過(guò)程中疾病未見好轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)考慮原先的診斷是 否準(zhǔn)確，應(yīng)隨時(shí)對(duì)原來(lái)的診斷及時(shí)修正。否準(zhǔn)確，應(yīng)隨時(shí)對(duì)原來(lái)的診斷及時(shí)修正。臨床診斷的種類、臨床診斷的種類、 內(nèi)容和格式內(nèi)容和格式一、根據(jù)疾病的難易程度和直觀與否有：一、根據(jù)疾病的難易程度和直觀與否有： 1直接診斷直接診斷 如急性胃腸炎如急性胃腸炎 2排除診斷排除診斷 3鑒別診斷鑒別診斷 二、綜合的臨床診斷有：二、綜合的臨床診斷有：病因診斷：根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出病因診斷：根據(jù)臨床的典型表現(xiàn)，明確提出致病原因和本質(zhì)。致病原因和本質(zhì)。 內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等內(nèi)因：免疫，遺傳，代謝等 外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等

14、外因：外傷，感染，中毒，理化，環(huán)境因素等如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種如：風(fēng)濕性心臟病，結(jié)核性腦膜炎，先天性丙種球蛋白缺乏癥，血友病等。球蛋白缺乏癥，血友病等。 病因診斷說(shuō)明疾病的本質(zhì)，對(duì)疾病的發(fā)展，病因診斷說(shuō)明疾病的本質(zhì)，對(duì)疾病的發(fā)展，轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重轉(zhuǎn)歸，預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，因而是最重要的臨床診斷。要的臨床診斷。2. 病理解剖診斷：對(duì)病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)病理解剖診斷：對(duì)病變部位、性質(zhì)、細(xì)微結(jié)構(gòu)變化的判斷。如肝硬化。構(gòu)變化的判斷。如肝硬化。病理生理診斷：是疾病引起的機(jī)體功能變化。病理生理診斷：是疾病引起的機(jī)體功能變化。如心功能不全。如心功能不全。3.疾病

15、的分型與分期：不少疾病有不同的型別疾病的分型與分期：不少疾病有不同的型別與程期，其治療及預(yù)后不同，診斷中應(yīng)明確。與程期，其治療及預(yù)后不同，診斷中應(yīng)明確。并發(fā)癥的診斷：指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)并發(fā)癥的診斷：指原發(fā)疾病的發(fā)展，導(dǎo)致機(jī)體、臟器的進(jìn)一步損害與主要疾病性質(zhì)不同，體、臟器的進(jìn)一步損害與主要疾病性質(zhì)不同，但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。如慢性肺疾病但在發(fā)病機(jī)制上有密切關(guān)系。如慢性肺疾病并發(fā)肺性腦病。并發(fā)肺性腦病。伴發(fā)疾病的診斷：指同時(shí)存在的、與主要診伴發(fā)疾病的診斷：指同時(shí)存在的、與主要診斷鐵疾病為相關(guān)的疾病其對(duì)機(jī)體和主要疾病斷鐵疾病為相關(guān)的疾病其對(duì)機(jī)體和主要疾病可能發(fā)生影響。可能發(fā)生影響。三、臨床

16、診斷的內(nèi)容與格式三、臨床診斷的內(nèi)容與格式 病因診斷病因診斷 ： 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病（分型與分期）（分型與分期） 病理形態(tài)診斷：病理形態(tài)診斷： 二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 （病理解剖）（病理解剖） 心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 病理生理診斷：病理生理診斷： 心功能心功能級(jí)級(jí) （功能診斷）（功能診斷） （心衰（心衰級(jí)）級(jí)） 并發(fā)癥：并發(fā)癥： 房顫房顫 伴發(fā)癥：伴發(fā)癥： 腸蛔蟲腸蛔蟲 合并癥合并癥 四、待診：四、待診：有些疾病一時(shí)難以確診，臨床上有些疾病一時(shí)難以確診，臨床上常以其突出癥狀或體征為主題來(lái)待診處理。并常以其突出癥狀或體征為主題來(lái)待診處理。并盡可能根據(jù)收集資料的分析綜合，提出一些可盡可能根據(jù)收集資料的分析綜合，提出一些可能的診斷。能的診斷。如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查如：發(fā)熱待查（診）腹瀉待查（診），黃疸待查（診），血尿待診等，盡量根據(jù)收集的資料分析綜（診），血