建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表

1、建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表企業(yè)名稱：江西*有限公司填報日期：2018年*月*日首次申請延期申請江西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請或者申請延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫，企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。六、本表所需附件材料請按第七項所列目錄順序用A4型紙單獨裝訂成冊；企業(yè)在申請時，需要交驗附件材

2、料中涉及的所有證件、憑證原件。七、下載后用A4型紙打印。八、每個具有獨立法人資格的建筑施工企業(yè)只能取得一套安全生產(chǎn)許可證，包括一個正本，兩個副本。企業(yè)需要增加副本的，另附申請報告并說明理由。企業(yè)法定代表人聲明本人*（法定代表人）360122*（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請表及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：（簽名）（企業(yè)公章）年月日企業(yè)基本情況企業(yè)名稱江西*有限公司注冊

3、地址（郵編）南昌市*營業(yè)執(zhí)照注冊號360*經(jīng)濟類型*設(shè)立時間20*.*.*聯(lián)系電話*傳真電話*電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級（已辦理資質(zhì)的填寫）主項資質(zhì)*承包三級增項資質(zhì)資質(zhì)證書編號D3*、企業(yè)主要負責(zé)人簡況法代表人姓名XXX性別XXX最高學(xué)歷XXX職務(wù)XXX職稱XXX專業(yè)XXX固定電話XXX移動電話XXX女全生j支核合格發(fā)證單位XXXX發(fā)證時間XXXX證書編號XXX證書后效期XXXX經(jīng)理姓名XXXX性別XXX最高學(xué)歷XXX職務(wù)XXX職稱XXX專業(yè)XXX固定電話XXXX移動電話XXXX女全生j支核合格發(fā)證單位XXXX發(fā)證時間XXX證書編號XXXX證書后效期XXXX分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名X

4、X性別XX最高學(xué)歷XX職務(wù)XXX職稱XXX專業(yè)XX固定電話XXX移動電話xxxxx女全生1支核合格發(fā)證單位XXXX發(fā)證時間xxxxx證書編號xxx證書后效期xxxx技術(shù)負責(zé)人姓名xxx性別xx最高學(xué)歷xxxx職務(wù)xx職稱xxx專業(yè)xxxx固定電話xxxx移動電話xxxx女全生j支核合格發(fā)證單位xxxxx發(fā)證時間xxxx證收編號xxxx證書后效期xxxxx、項目負責(zé)人簡況在舁廳P姓名級別專業(yè)女全生J支核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書后效期1xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx2xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx3xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx4xxxxxxx

5、xxxxxxxxxxxxxxx5xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx678910四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機構(gòu)負責(zé)人姓名xxx性別xxx最高學(xué)歷xxx職務(wù)xxx職稱xxx專業(yè)xxx固定電話xxx移動電話xxx女全生J支核合格發(fā)證單位xxx發(fā)證時間xxx證書編號xxx證書后效期xxx專職安全生產(chǎn)管理人員在舁廳P姓名專業(yè)女全生J支核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書后效期1xxxxxxxxxxxxxxxxxx2xxxxxxxxxxxxxxxxxx3xxxxxxxxxxxxxxxxxx4xxxxxxxxxxxxxxxxxx56789101112特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)

6、操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書后效期1xxxxxxxxxxxxxxxxxx2xxxxxxxxxxxxxxxxxx3xxxxxxxxxxxxxxxxxx4xxxxxxxxxxxxxxxxxx567891011121314151617181920六、安全生產(chǎn)許可證審批情況縣（市）相關(guān)專業(yè)行政主管部門意見負責(zé)人簽字：（公章年月日縣（市）建設(shè)行政主管部門意見負責(zé)人簽字：（公章年月日設(shè)區(qū)巾相關(guān)專業(yè)行政主管部門意見負責(zé)人簽字：（公章年月日設(shè)區(qū)市建設(shè)行政主管部門意見負責(zé)人簽字：（公章年月日省相關(guān)專業(yè)行政主管部門意見負責(zé)人簽字：（公章年月日省建設(shè)廳審批意見負責(zé)人簽字：（公章年月日安全生產(chǎn)許可證正本、副本載明的內(nèi)容單位名稱xxxx單位地址xxxxx經(jīng)濟類型xxxx主要負責(zé)人xxxxx發(fā)證日期xxxx證書編號xxxx證書有效期年月日至年月日許可范圍七、附件材料目錄（一）各級安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄及文件；（二）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（三）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件；（四）主要負責(zé)人、項目負責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格名單及證書（復(fù)印件）；（五）本企業(yè)特種作業(yè)人員名單及操作資格證書（復(fù)印件）；（六）本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育材料；（七）從業(yè)人員參加工傷保險以及施工現(xiàn)場從事危險