全髖置換術(shù)后早期并發(fā)深靜脈血栓形成的多因素分析

1、全髖置換術(shù)后早期并發(fā)深靜脈血栓形成的多因素分析         07-12-17 11:00:00     編輯：studa20作者：馮永洪，臧學(xué)慧，張利，黃中強(qiáng)，莫景生，吳旭輝【摘要】  目的：探討多個(gè)因素對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)早期并發(fā)深靜脈血栓形成(DVT)的影響及相應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策。方法：分析1 208例首次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病例，分析年齡、性別、體重、病種、合并癥、假體固定方式、手術(shù)時(shí)間、輸血、麻醉方式、患肢被動(dòng)訓(xùn)練、術(shù)后防血栓藥物等多因素對(duì)DVT的影響進(jìn)行統(tǒng)計(jì)

2、學(xué)分析。結(jié)果：1 208例中發(fā)生早期并發(fā)DVT共93例，其中男39例，女54例，發(fā)生率為7.69%；性別、體重、病種、手術(shù)時(shí)間對(duì)DVT的發(fā)生無(wú)明顯影響（P>0.05）；年齡、合并癥、假體固定方式、輸血、麻醉方式、患肢被動(dòng)訓(xùn)練、術(shù)后防血栓藥物對(duì)DVT的發(fā)生有明顯影響（P<0.05）。結(jié)論：年齡、合并癥、假體固定方式、輸血、麻醉方式、患肢被動(dòng)訓(xùn)練、術(shù)后防血栓藥物對(duì)DVT的發(fā)生有明顯影響，我們應(yīng)該認(rèn)真對(duì)待積極預(yù)防。 【關(guān)鍵詞】  全髖關(guān)節(jié)置換；早期；深靜脈血栓形成；多因素分析Multifactors Analysis for Early Deep Venous Thrombos

3、is After Total Hip ReplacementAbstract：Objective To explore the effects of multifactors for the early deep venous thrombosis (DVT) of total hip replacement and summarise some measures to prevent and treat the early DVT.Methods 1 208 cases of primary total hip replacement operation were analyzed.The

4、statistical indexes included age,sex,body weight,disease category,other system diseases,prosthetic fixation,operative time,blood transfusion,anesthesia,postoperative paasive functional exercise,antithrombotics.Multifactors Analysis was made for those factors and summarization were made for the effec

5、ts of   each factor for the early DVT.Results 93 cases had DVT of hip joint included 39 male cases and 54 female cases.The occurrat of DVT was 7.69%.There had no statistical signification of the analysis for factors of sex,body weight,disease category,operative time（P>0.05）.There had st

6、atistical signification of the analysis for factors of age,other system diseases,prosthetic fixation,blood transfusion,anesthesia,postoperative paasive functional exercise,antithrombotics（P<0.05）.Conclusion The factors of age,other system diseases,prosthetic fixation,blood transfusion,anesthesia,

7、postoperative paasive functional exercise and antithrombotics are the effective factors for the early deep venous thrombosis (DVT) of total hip replacement.We must do something to prevent and treat the early DVT seriously.Key words：Total hip replacement;Early;Deep venous thrombosis;Multifactors anal

8、ysis    全髖關(guān)節(jié)置換（Total hip replacement，THR）已經(jīng)成為常用的治療方式，它不僅能消除關(guān)節(jié)疼痛,而且能有效地重建髖關(guān)節(jié)功能，但隨著該項(xiàng)技術(shù)的日益擴(kuò)大和普及,發(fā)生并發(fā)癥的患者也逐漸增多。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis DVT）是THR早期常見(jiàn)的并發(fā)癥，一旦發(fā)生DVT不僅影響手術(shù)療效，而且也給患者帶來(lái)身心痛苦，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成致命的肺栓塞（pulmonary embolism PE）。因此，如何防治THR術(shù)后DVT已倍受關(guān)注。筆者對(duì)可能會(huì)引起術(shù)后的相關(guān)因素如年齡、合并癥、假體固定方式、輸血、麻醉方式、患肢術(shù)后被

9、動(dòng)訓(xùn)練、術(shù)后防血栓藥物等多因素進(jìn)行分析，以尋求各因素與DVT的關(guān)系供臨床借鑒。1  材料與方法1.1  一般資料  自2001年1月至2006年7月東莞市中醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院及廣東南方醫(yī)科大附屬南海醫(yī)院，共行首次單側(cè)THR 1 208例，均隨訪(fǎng)3月以上，男性620例，女性588例，年齡28歲87歲，平均66.3歲。包括股骨頸骨折（335例，27.7%）、股骨頭壞死(366例，30.3%)、髖骨關(guān)節(jié)炎(446例，36.9%)、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(23例,1.9%)、骨腫瘤(16例,1.3%)及其他(22例,1.8%)。術(shù)后發(fā)生人工關(guān)節(jié)早期并發(fā)DVT共有93例，其

10、中男性39例，女性54例，發(fā)生率為7.69%。而1 208例患者中，體重正常961例（79.6%），超重191例（15.8%），肥胖56例（4.6%）。1 208例患者中，僅合并高血壓124例(10.3%)、糖尿病130例(10.8%)；同時(shí)合并高血壓及糖尿病30例（2.5%）,無(wú)合并癥924例(76.5%)。1.2  有關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)方法  體重指數(shù)(Body mass index,BMI)應(yīng)用近年來(lái)國(guó)際流行的標(biāo)準(zhǔn)體重測(cè)量方法,即WHO推薦的國(guó)際統(tǒng)一使用的肥胖分型標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)1。體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m),BMI 18.522.9為體重正常,<18.5為體重過(guò)輕,

11、23為超重,25為肥胖。本次將體重分為三個(gè)級(jí)別：正常（正常中包括體重過(guò)輕）、超重、肥胖；麻醉方法：分硬外麻、腰麻及全麻；手術(shù)時(shí)間：從開(kāi)始切皮膚算起，分1.5 h內(nèi)、1.5 h2 h、超過(guò)2 h；假體固定方法：分骨水泥固定及非骨水泥固定兩種；術(shù)后抗血栓藥物應(yīng)用：THR患者術(shù)后有無(wú)應(yīng)用抗血栓藥物，如小分子量肝素、華法令、阿司匹林、低分子右旋糖酐等預(yù)防性治療；術(shù)后患肢被動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后囑患者主動(dòng)肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)等功能鍛煉的同時(shí)進(jìn)行1次/2 h從患肢足部到大腿按摩，以及術(shù)后應(yīng)用CPM機(jī)輔助訓(xùn)練。1.3  相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)分析方法  在SPSS 11.5軟件包中對(duì)年齡因素進(jìn)行t檢驗(yàn),對(duì)其

12、他因素采用2檢驗(yàn)。2  結(jié)果2.1  年齡因素與DVT關(guān)系的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，見(jiàn)表1。表1  年齡與DVT的關(guān)系（略）2.2  其他因素與DVT關(guān)系的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，見(jiàn)表2。表2  相關(guān)因素與DVT的關(guān)系（略）3  討論3.1  DVT發(fā)生率的相關(guān)分析  DVT是THR術(shù)后早期常見(jiàn)的并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)療效，嚴(yán)重時(shí)甚至致死。國(guó)內(nèi)外2，3報(bào)道THR術(shù)后并發(fā)DVT發(fā)生深靜脈栓塞的危險(xiǎn)性39%74%，發(fā)生致命PE的概率是0.19%3.4%，而90%的致命PE發(fā)生在術(shù)后四周內(nèi)。國(guó)內(nèi)外報(bào)道顯示46年齡、肥胖、合并癥、假體固定方式、

13、輸血、麻醉方式、患肢被動(dòng)訓(xùn)練、術(shù)后防血栓藥物等因素與DVT形成有關(guān)。本次1 208例THR中早期發(fā)生DVT 93例，發(fā)生率為7.69%；其中2例發(fā)生PE。過(guò)去一直認(rèn)為亞洲患者此類(lèi)并發(fā)癥較少，但最近研究表明亞洲患者術(shù)后發(fā)生DVT者并不少見(jiàn)，并且發(fā)現(xiàn)DVT的發(fā)生率有增高的趨勢(shì)。此次1 208例THR中DVT發(fā)生率偏低，其原因可能是與診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，臨床上未能做到所有患者均進(jìn)行B超或血管造影檢查，以及術(shù)前術(shù)后積極預(yù)防有關(guān)。DVT形成與PE共屬于靜脈血栓栓塞癥(venous thrombosis embolism,VTE),DVT可因并發(fā)PE,尤其近端血栓發(fā)展成為PE的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于遠(yuǎn)端血栓，即使無(wú)癥狀

14、、非閉塞性的近端血栓也可能造成致命的PE；亦可因并發(fā)深靜脈血栓形成綜合征(postthromboemblic syndrome,PTS)，而導(dǎo)致病殘甚至死亡。因此，我們?cè)谔岣呤中g(shù)技能的同時(shí)，也必須預(yù)防DVT的發(fā)生。3.2  DVT的發(fā)生機(jī)制  在THR術(shù)中,形成DVT的三大要素：血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢(或淤滯)、血管內(nèi)皮損傷均存在7。從血液的凝固機(jī)制來(lái)看，DVT通常發(fā)生在血流較慢或血流紊亂的部位，經(jīng)由內(nèi)源性、外源性和共同途徑等三個(gè)途徑，由凝血酶將可溶性的纖維蛋白原變成纖維蛋白，形成血凝塊。正常情況下，當(dāng)凝血機(jī)制啟動(dòng)，抗凝機(jī)制也同時(shí)啟動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)凝血過(guò)程的自然調(diào)節(jié)。組織損傷

15、時(shí)釋放的細(xì)胞因子也損傷內(nèi)皮細(xì)胞，某些細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素1（IL1）和腫瘤壞死因子(TNF)，還可刺激內(nèi)皮細(xì)胞合成組織因子（TF）和纖溶酶原激活物抑制劑1(PAI1)，降低血栓調(diào)節(jié)蛋白含量，激活凝血途徑，誘發(fā)靜脈血栓8。加之患者血液高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢(或淤滯)，則更易形成靜脈血栓。因此，從本質(zhì)上預(yù)防DVT的發(fā)生，就得從降低血液高凝狀態(tài)，避免靜脈血流緩慢(或淤滯)，減少血管損傷入手。3.3  DVT發(fā)生的相關(guān)因素分析3.3.1  年齡、性別、體重和病種  年齡、體重是不肯定危險(xiǎn)因素，各家報(bào)道不一9，10，本次結(jié)果提示，年齡與DVT的發(fā)生有影響，發(fā)生DVT組平均年齡70.49歲，未發(fā)生組平均65.66歲。年齡的致栓機(jī)制尚不明確，可能與老年人血管隨年齡增長(zhǎng)而逐漸退變、內(nèi)膜粗糙、內(nèi)膜受損增多、產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加、常合并心腦血管病或腫瘤有關(guān)11。本次資料顯示性別、體重和病種不是發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素，究其原因有待進(jìn)一步研究。國(guó)外Haake12亦認(rèn)為肥胖并不構(gòu)成獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。3.3.2  高血壓及糖尿病  THR的患者年齡較大，合并慢性病較多，本次結(jié)果顯示高血壓和糖尿病均是發(fā)生DVT的相關(guān)因素。具體機(jī)制可能是患者由于高血糖、高血脂、血小板功能