2013年廈門市中醫(yī)院質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、2013年廈門市中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作計(jì)劃及措施按照2013年國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)提高中醫(yī) 臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)方案實(shí)施細(xì)則的要求，及對(duì)照我院三甲評(píng)審中提出的醫(yī) 療質(zhì)量、病歷書(shū)寫、輸血管理及醫(yī)療技術(shù)等反饋問(wèn)題，制定 2013年我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 工作計(jì)劃及措施，請(qǐng)各科按照要求及科室實(shí)際，認(rèn)真執(zhí)行。一、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改計(jì)劃（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立患者門診醫(yī)療和病房醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì) 量控制流程和全程質(zhì)量管理體系，將全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作納入醫(yī)院質(zhì)量管理的日常 工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證質(zhì)量管理的落實(shí)。（二）嚴(yán)格按醫(yī)院診療操作

2、常規(guī)和醫(yī)療規(guī)章制度執(zhí)行。（三）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，各科室認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：首診 負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級(jí)管 理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、交接班制度、技術(shù) 準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為必須符合醫(yī)療核心制度。（四）醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦等職能部門要加強(qiáng)有針對(duì)性地對(duì)診療活動(dòng)的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門 調(diào)研，加強(qiáng)監(jiān)管。（五）加強(qiáng)院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控1 、每月監(jiān)控：每月一次，由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、感染管理科、輸血科等科室進(jìn)行監(jiān)控， 監(jiān)控目標(biāo)主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、醫(yī)院感染、傳染病報(bào)告等；

3、對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行 匯總、評(píng)價(jià)；同時(shí)對(duì)住院病歷進(jìn)行抽查；對(duì)單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進(jìn)行監(jiān)控；不定期對(duì)重點(diǎn) 問(wèn)題進(jìn)行督查。2 、每季監(jiān)控：每季度進(jìn)行一次，由院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng) 價(jià)，提出處理意見(jiàn)；并對(duì)科級(jí)監(jiān)控情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；同時(shí)由院病案質(zhì)量管理委員會(huì)成員對(duì)已出 院的病案進(jìn)行檢查評(píng)級(jí)。3 、環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)中的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。4 、終末監(jiān)控：每個(gè)病人診療活動(dòng)完畢的醫(yī)療質(zhì)量總評(píng)監(jiān)控。（六）科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控：定點(diǎn)監(jiān)控，由各科室自我進(jìn)行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)。（七）、加強(qiáng)輸血管理整改，輸血科按照規(guī)定要求，加強(qiáng)對(duì)全院輸血工作的管理。（八）、加強(qiáng)病歷書(shū)寫規(guī)范管理，質(zhì)控科及病

4、案科加強(qiáng)對(duì)全院病歷書(shū)寫整改監(jiān)管。（九）做好醫(yī)療技術(shù)管理。認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、廈門市中手術(shù) 分級(jí)準(zhǔn)入管理制度，資格許可授權(quán)制度，對(duì)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入及資格分級(jí)許可授權(quán)進(jìn)行院科 兩級(jí)管理。二、明確醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)各級(jí)人員工作職責(zé)（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能科室及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé) 人組成，其職責(zé)為：1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。2、委員會(huì)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)， 并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。3、檢查和指導(dǎo)各科醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)

5、量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)懲措施。4、開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，對(duì)新職工和進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，進(jìn)行 質(zhì)量管理教育。5、定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析研討，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高 醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見(jiàn)。6、委員會(huì)全體會(huì)議，每季度召開(kāi)一次，遇有特殊殊情況隨時(shí)召開(kāi)，研究問(wèn)題，總 結(jié)工作。7、委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工 作。（二）科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及高職稱醫(yī)師、護(hù)師組成， 其職責(zé)為：1、在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。2、檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安

6、全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī) 章制度、各級(jí)各類人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。3、依據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，與目標(biāo)管理考評(píng)持鉤。4、定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況以及對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療 質(zhì)量管理控制工作的意見(jiàn)和建議。5、每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題 以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。（三）明確各級(jí)醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理工作職責(zé)1 、門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、查體認(rèn)真，要有初步診斷（3）門診病歷書(shū)寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處

7、方書(shū)寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a.建議專科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； c.收住院。（9） 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行 簽字手續(xù)。（10）按專科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。2 、病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理，同時(shí)要有初步診斷。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3） 按規(guī)定時(shí)間完成病例書(shū)寫包括紙質(zhì)打?。ㄆ胀ú∪?4小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完 成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿

8、、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電介解質(zhì)、 胸片和其它所需的專科檢查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī) 院感染病例，按規(guī)定時(shí)限及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院包括自動(dòng)出院需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)及患者或其家屬簽字，應(yīng)注明出院醫(yī)囑 并交代注意事項(xiàng)。3 、病房主治醫(yī)師（

9、1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房 內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）病人在入院3天內(nèi)仍診斷不明病情未能緩解或加劇時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院 內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前

10、準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4 、病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3） 對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1次； 病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 12次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒 別診

11、斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷 思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題 的方法。（5）疑難病例及入院3天未確診病例，組織科內(nèi)討論，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診 并登記。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大 手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施（一）針對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量管理的科級(jí)監(jiān)控及院級(jí)監(jiān)控，持續(xù)落實(shí)、檢

12、查、考核、評(píng)價(jià)、反饋、監(jiān)督、改進(jìn)。1、落實(shí)和檢查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、病歷討論制度、會(huì)診制 度、危重病人搶救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制 度、臨床用血制度等。2、對(duì)病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實(shí)和檢查有關(guān)病案各項(xiàng)制度，如病歷書(shū) 寫基本規(guī)范、住院出院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、病歷管理規(guī)定等。3、合理用藥情況：抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物的分級(jí)使用制度及有 關(guān)抗菌藥物臨術(shù)應(yīng)用整治的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)的落實(shí)情況等。4、落實(shí)和檢查單病種質(zhì)量控制方案與考核制度。5、落實(shí)和檢查醫(yī)患溝通制度和病情告知制度的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)醫(yī)療糾紛

13、處 理程序和醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案等。7、加強(qiáng)院感指標(biāo)的達(dá)標(biāo)，落實(shí)和檢查突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案 、醫(yī)院感染 監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院感染報(bào)告制度等。&加強(qiáng)傳染病的及時(shí)報(bào)告，落實(shí)和檢查傳染病疫情報(bào)告制度。（二）抓好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理1、自覺(jué)履行崗位職責(zé)。全院各級(jí)人員必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好本崗位職責(zé)，自覺(jué)接受院、 科兩級(jí)檢查，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室 質(zhì)量管理第一責(zé)任人，要狠抓落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好行政業(yè)務(wù)查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收

14、治等制度的 貫徹落實(shí)。（2）抓好查對(duì)工作。（3）做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫，經(jīng)常隨機(jī) 抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（7）做好病歷書(shū)寫和管理，及時(shí)客觀準(zhǔn)確書(shū)寫，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔， 妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回，原則上不借閱。（8）做好溝通工作，一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執(zhí)行，工作上應(yīng)互

15、相協(xié)作, 確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥 錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后及時(shí)糾正，嚴(yán)禁讓病人自行解決。（13）病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，保證患者 辦理手續(xù)順暢，杜絕病人來(lái)回跑路。（14）做好告知義務(wù)，各科醫(yī)護(hù)人員必須按照法律法規(guī)的要求保障患者的知情權(quán)、選 擇權(quán)及同意權(quán)，認(rèn)真履行法定的告知義務(wù)，要充分尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)及同意權(quán)，要 求醫(yī)護(hù)人員在為患者診療過(guò)

16、程中實(shí)行全面履行告知義務(wù)，做好醫(yī)患溝通。（15）在臨床診療過(guò)程中，凡涉及到下列環(huán)節(jié)：診療措施可能對(duì)患者造成創(chuàng)傷、引起并發(fā)癥或后遺癥、切除患者的任何器官和組織、單項(xiàng)檢查或治療（藥物、手術(shù)等）費(fèi)用過(guò)于 昂貴以及帶有實(shí)驗(yàn)性質(zhì)的檢查或治療等情況時(shí)，都必須事先向患者或患者的授權(quán)委托人明確 告知，征得其理解并簽字同意后方可實(shí)施。若患者提出一些不符合臨床診療規(guī)范的要求，如拒絕住院、檢查、輸血、手術(shù)以及要求提前出院、改變治療方案等，亦必須明確告知其可能 帶來(lái)的不良后果。（16）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合 下發(fā)的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，做到抗菌藥物分級(jí)使用，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)

17、院抗菌藥物管 理責(zé)任制；嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，實(shí)行按藥品通用名處方。（17）嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，首診醫(yī)師必須詳細(xì)檢查并書(shū)寫病歷，要有時(shí)間記錄，做 好登記。門、急診一線醫(yī)師無(wú)權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，由于我院不具備相關(guān)技術(shù)力量或相關(guān)檢查設(shè)備， 患者病情確需轉(zhuǎn)本市其它醫(yī)院治療，必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師診查患者，并報(bào)科室主任批準(zhǔn)，并報(bào)醫(yī) 務(wù)科備案，同意后方可轉(zhuǎn)院，其余病人須經(jīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院，危重病例可電話報(bào) 告醫(yī)務(wù)科，轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時(shí)間通過(guò)醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，節(jié)假日、 夜間通過(guò)行政總值班聯(lián)系?；颊呱w征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得 轉(zhuǎn)院。危重病人轉(zhuǎn)院時(shí)由首診科室派醫(yī)務(wù)人員

18、護(hù)送。（18）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度，下級(jí)醫(yī)師要服從上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)，并對(duì)上級(jí)醫(yī)師 負(fù)責(zé)；上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行必要的檢查和指導(dǎo)。住院醫(yī)師要隨時(shí)巡視病房，觀察病人 并及時(shí)處理；主治醫(yī)師每日查房一次，并對(duì)所管病人做出指導(dǎo)性處理意見(jiàn)；主任或副主任醫(yī)師每周查房不得少于一次，主要解決疑難病人及新入院病人的診斷和治療原則。（20）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師手術(shù)制度，明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，各級(jí)醫(yī)師不得越級(jí)手術(shù)。對(duì)于新開(kāi)展的手 術(shù)和難度較大的手術(shù)必須由科主任組織全科的病例討論，進(jìn)一步明確手術(shù)方案，并逐級(jí)上報(bào)，得到醫(yī)務(wù)科及分管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行手術(shù)。所有手術(shù)病人手術(shù)的前一天必須有病程記錄。（19） 嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)會(huì)診和

19、交接班工作制度，病人急會(huì)診必須在 10分鐘內(nèi)到達(dá)；普通 會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成；不論科內(nèi)、科際間或院外會(huì)診，均需在門診或住院病歷中詳細(xì)記錄會(huì)診意見(jiàn)。值班醫(yī)師需提前15分鐘到崗，認(rèn)真聽(tīng)取醫(yī)師交班，并有書(shū)面交班記錄；接班醫(yī) 師未到，值班醫(yī)師不得擅離崗位；備班醫(yī)師保持通訊通暢，隨叫隨到。（20）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度，對(duì)危重病人的搶救，應(yīng)做到急救工作快捷、暢通、 準(zhǔn)確、有效。病人對(duì)醫(yī)院搶救工作的要求越來(lái)越高，各科要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基本功的訓(xùn)練，熟練掌握操作程序及搶救設(shè)備。平時(shí)工作中隨時(shí)對(duì)搶救藥品及器材進(jìn)行檢查，保證搶救物品完好。急診病人來(lái)院要及時(shí)接診，搶救時(shí)各科要積極配合搶救，齊心協(xié)力，確保搶救成功。對(duì)

20、 病區(qū)的危重病人要及時(shí)上報(bào)，醫(yī)務(wù)科要現(xiàn)場(chǎng)解決、協(xié)調(diào)工作中出現(xiàn)的問(wèn)題。（21）手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)由麻醉師認(rèn)真檢查病人，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，術(shù)后麻醉師應(yīng) 護(hù)送病人到病房并觀察病人至生命體征平穩(wěn)后向主管醫(yī)師和護(hù)士交待病情后方能離開(kāi)。（22）嚴(yán)格報(bào)告制度，及時(shí)化解矛盾，各科室發(fā)生的不良醫(yī)療事件及重大醫(yī)療事故必須及時(shí)報(bào)告，不得掩蓋事實(shí)真相，確保醫(yī)院能及時(shí)全面了解各科室的醫(yī)療安全狀況。醫(yī)務(wù)人 員在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生醫(yī)療不良事件或發(fā)現(xiàn)可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即向科主管報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人在接到報(bào)告后，立即進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)、及時(shí)化解矛盾，將有關(guān)情況如實(shí)向醫(yī)務(wù)科及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。發(fā)生糾紛的當(dāng)事科室應(yīng)于事發(fā)后 6小

21、時(shí)內(nèi)將事情經(jīng)過(guò)及對(duì)問(wèn)題 的認(rèn)識(shí)如實(shí)寫出書(shū)面材料交到醫(yī)務(wù)科。發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件，科室應(yīng)當(dāng)自事件發(fā)現(xiàn)之 時(shí)起半小時(shí)內(nèi)向醫(yī)務(wù)科報(bào)告有關(guān)信息。 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照上述要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向醫(yī) 務(wù)科報(bào)告，不得隱瞞、漏報(bào)、謊報(bào)，緩報(bào)等，違反者逐級(jí)追究責(zé)任并給予處罰。（23）各科室必須按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的要求制定切實(shí)可行且能涵蓋診療各環(huán)節(jié)的醫(yī)療安全糾紛（事故）防范措施和處理預(yù)案，措施和預(yù)案要包括相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)、人員配 置、法律法規(guī)和技術(shù)培訓(xùn)、針對(duì)不同?？埔蟮姆婪都?xì)則、獎(jiǎng)懲辦法、事件發(fā)生后的應(yīng)急處 理機(jī)制、平時(shí)演習(xí)等，發(fā)給全科醫(yī)護(hù)人員并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，將防范措施的落實(shí)情況作為各科 室醫(yī)護(hù)質(zhì)量控制的重要內(nèi)

22、容之一進(jìn)行定期檢查，充分做到防患于未然。（三）輸血質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)整改措施：1、落實(shí)獻(xiàn)血法和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院 嚴(yán)禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供2 4小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。3、 嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)培訓(xùn)。提 高成份輸血使用率。4、加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。5、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗(yàn)和核對(duì)制 度。7、 指導(dǎo)臨床嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、 報(bào)告和調(diào)查處理制度。8定期檢查

23、血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要求。10、 嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度（一次用血、備血 2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診）及輸血前 告知制度。11、根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)工作。保證最 佳庫(kù)存量，積極開(kāi)展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注 冊(cè)證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門服務(wù)滿意度。（四）病歷書(shū)寫持續(xù)改進(jìn)整改措施1、強(qiáng)化證據(jù)意識(shí)，做好病歷書(shū)寫，質(zhì)控科及病案科要加強(qiáng)對(duì)全院病歷的監(jiān)管。2、 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)

24、構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書(shū)寫規(guī)范（最新版）的要求 執(zhí)行；病歷要及時(shí)完成，病情敘述應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、真實(shí)，不能憑經(jīng)驗(yàn)和印象虛擬病史；特殊 情況必須及時(shí)記錄，病重及病危病人的病程記錄要隨時(shí)記錄，每日不能少于兩次；上級(jí)醫(yī)師 對(duì)病歷應(yīng)及時(shí)檢查和修改、簽名；不準(zhǔn)代簽名；各種檢查要及時(shí)完成，急診檢查要及時(shí)發(fā)出 并落實(shí)到人。所有病程記錄均需當(dāng)日當(dāng)班完成，尤其要強(qiáng)調(diào)的是術(shù)后手術(shù)記錄要及時(shí)完成，堅(jiān)決杜絕飯后再書(shū)寫手術(shù)記錄的陋習(xí)。要求各科室消滅丙級(jí)病歷，甲級(jí)病歷達(dá)到95沖上。3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的檢查管理（1）、死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成，死亡患者病歷必須有病情惡 化的時(shí)間、原因、所采取的治療、搶救措施，

25、上級(jí)醫(yī)生的意見(jiàn)，患者臨終前在場(chǎng)的醫(yī)生姓名， 各級(jí)醫(yī)生的職稱；如果是夜間猝死還需有參加搶救護(hù)士的姓名，死亡診斷必須是主治醫(yī)師簽 字；死亡記錄由主治醫(yī)師、住院醫(yī)師雙簽字；死亡討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱人員主持分析、討論，由主持人或經(jīng)管醫(yī)生書(shū)寫，記錄人、主持 人雙簽字。（2）做好危重患者搶救記錄，對(duì)搶救過(guò)程中的時(shí)間、用藥、生命體征要認(rèn)真記錄，搶 救未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，一定要在搶救結(jié)束 2小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（3）告知形式一律為書(shū)面告知，告知內(nèi)容必須科學(xué)、嚴(yán)密，既不能故意夸大后果，造 成患者恐懼，亦不應(yīng)輕描淡寫，使患者產(chǎn)生過(guò)高的期望值。書(shū)面告知內(nèi)容在患者或其授權(quán)委托人充分知曉理解后，均必須由患者或其授權(quán)委托人簽字， 只有內(nèi)容完整且有患者或其授權(quán) 委托人簽字的書(shū)面告知書(shū)方具有法