慢性鼻及鼻竇炎的病理本質(zhì)及對(duì)策

1、慢性鼻及鼻竇炎的病理本質(zhì)及對(duì)策董 震關(guān)鍵詞 鼻竇炎（Sinusitis）；病理學(xué)（Pathology）；治療（Therapy）最近歐洲變態(tài)反應(yīng)和臨床免疫學(xué)會(huì)在Allergy雜志發(fā)布了歐洲對(duì)鼻及鼻竇炎和鼻息肉的意見(jiàn)書(shū)（European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps）1， 談到鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性鼻及鼻竇炎的有效率為91，其中完全治愈者63%，遠(yuǎn)高于我國(guó)學(xué)者的報(bào)告。通過(guò)分析其資料不難看出，如此好的治療效果不在于手術(shù)技巧高超，而主要源于他們對(duì)慢性鼻及鼻竇炎病理過(guò)程的深入了解和在此基礎(chǔ)上制定了完善合理的綜合治療原則。雖然我國(guó)慢性鼻竇炎

2、患者群體有一定特殊性，例如病程長(zhǎng)、病情重，但存在于相當(dāng)數(shù)量臨床醫(yī)師中的草率的術(shù)前評(píng)估和不規(guī)范的術(shù)前、術(shù)后綜合治療仍是影響良好療效的重要原因。目前的治療傾向仍然過(guò)分注重和強(qiáng)調(diào)手術(shù)，忽視了對(duì)鼻竇黏膜慢性炎癥的綜合治療，例如濫用抗生素、長(zhǎng)期使用減充血?jiǎng)⒁约懊糠倍嗟膭?chuàng)傷性外科干預(yù)等等。這種局面應(yīng)該引起我們對(duì)慢性鼻及鼻竇炎發(fā)病機(jī)制相關(guān)基礎(chǔ)研究的關(guān)注2。正確認(rèn)識(shí)慢性鼻及鼻竇炎的病理本質(zhì)，必須首先澄清兩個(gè)基本概念：感染和炎癥。感染是病原微生物侵入人體并在局部繁衍復(fù)制，以其釋放的毒素造成組織損傷。炎癥則是機(jī)體組織對(duì)損傷因子產(chǎn)生的以血管反應(yīng)為中心的應(yīng)答，其中包括血漿滲出、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、組織水腫和組織修復(fù)。免疫

3、活性細(xì)胞的激活及其釋放的多種細(xì)胞因子不僅使炎癥反應(yīng)“擴(kuò)增”，而且構(gòu)成了炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)，使炎癥慢性化。健康的鼻竇主要取決于通暢的鼻竇引流、健全的纖毛功能和合理的黏液組分，凡是影響這三方面的因素皆可引起鼻竇炎癥。慢性鼻及鼻竇炎（chronic rhinosinusitis,CRS）發(fā)病因素主要可以歸納為三大類：宿主的系統(tǒng)性因素、局部性因素和環(huán)境性因素。1 宿主的系統(tǒng)性因素1.1 變態(tài)反應(yīng)。在系統(tǒng)性因素中，以變態(tài)反應(yīng)較為常見(jiàn)。變態(tài)反應(yīng)使鼻腔黏膜或可能使鼻竇腔內(nèi)黏膜產(chǎn)生水腫，引起竇口阻塞，繼之出現(xiàn)鼻竇腔內(nèi)的黏膜水腫、竇腔內(nèi)負(fù)壓、缺氧、分泌物聚積、繼發(fā)細(xì)菌侵襲感染。反復(fù)暴露于變應(yīng)原也使黏膜對(duì)其他變應(yīng)

4、原、污染物和刺激物的反應(yīng)閾值下降，繼而更增加黏膜的水腫。但變態(tài)反應(yīng)在CRS中的作用也存在爭(zhēng)議，研究表明僅有不足一半的CRS/ NPs（慢性鼻竇炎并有鼻息肉）患者與變態(tài)反應(yīng)相關(guān)，而且季節(jié)性變應(yīng)原并不能使NPs和具有豚草敏感性的患者癥狀加劇或鼻分泌物中的介質(zhì)增加。最近的研究發(fā)現(xiàn)，皮刺試驗(yàn)結(jié)果與鼻息肉組織勻漿中的局部IgE水平并不一致。作為系統(tǒng)變應(yīng)性指征的皮刺試驗(yàn)陽(yáng)性與NPs中變應(yīng)性炎癥的局部特征不相關(guān)。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，54% CRS患者變應(yīng)原皮試陽(yáng)性3。在CRS手術(shù)患者中，皮試陽(yáng)性者為50%84%，其中60%對(duì)多種過(guò)敏原呈陽(yáng)性反應(yīng) 4，5。但另有報(bào)告發(fā)現(xiàn)，在花粉播散季節(jié)，CRS的發(fā)病率未見(jiàn)升高。

5、1.2 免疫缺陷。有不超過(guò)10%的CRS患者，鼻竇炎反復(fù)發(fā)作，常規(guī)藥物和手術(shù)治療效果均不滿意，應(yīng)高度考慮其中的免疫缺陷者。免疫缺陷性鼻竇炎患者常有持續(xù)性感染，對(duì)足量的抗生素治療反應(yīng)不佳，伴有其他部位的感染，鼻竇內(nèi)可查出不常見(jiàn)的病原微生物，可有家族史。感染類型對(duì)判定免疫缺陷有幫助。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性細(xì)菌感染往往是抗體缺陷，真菌、病毒以及原蟲(chóng)感染往往是T細(xì)胞缺陷，革蘭陰性菌感染與補(bǔ)體缺陷有關(guān)。慢性復(fù)發(fā)性鼻竇炎最常見(jiàn)的免疫缺陷是IgG亞類缺陷。細(xì)菌蛋白抗原引起IgG1反應(yīng)，細(xì)菌多糖引起IgG2反應(yīng)，病毒、莫拉卡他菌和化膿性鏈球菌的M成分引起IgG3反應(yīng)。其中IgG3缺陷較為常見(jiàn)。因此對(duì)慢性難治性鼻竇炎應(yīng)

6、建立免疫學(xué)檢查常規(guī)。2 宿主的局部因素2.1 鼻內(nèi)解剖畸形。以往許多研究將慢性鼻竇炎的病因歸于竇道復(fù)合體解剖異常。Arslan等研究了CRS患者鼻內(nèi)解剖畸形的發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)2%有鉤突外翻、氣化，30%泡性鼻甲，3%反向中鼻甲，6%有增大的Haller氣房，而鼻中隔偏曲者占36%。有報(bào)告CRS患者泡性鼻甲為29%33%，而健康對(duì)照為11%16%；上頜竇副竇口的發(fā)生率在CRS患者為30%，而對(duì)照組則為10%20%。推測(cè)副竇口可使黏液經(jīng)主竇口和副竇口循環(huán)流動(dòng)而使感染機(jī)會(huì)增加。至今尚無(wú)一個(gè)可信研究證實(shí)，某個(gè)特殊的解剖異常能引起CRS的發(fā)生。Bolger 等 6 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)CRS與上述異常明顯相關(guān)。Min

7、 7分析了CRS流行率與鼻中隔偏曲的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)二者沒(méi)有顯著相關(guān)。多項(xiàng)研究證實(shí)8，9可能引起竇道復(fù)合體狹窄的鼻內(nèi)解剖異常CRS患者與對(duì)照組皆為40%，其發(fā)生率沒(méi)有差別。2.2 中鼻道微環(huán)境。中鼻道間隙狹窄，有裂隙、隱窩、凸凹不平，吸入氣流在此極易形成紊流，致使氣流中的微粒在此易沉降在黏膜表面，而中鼻道纖毛短疏，黏液纖毛傳輸功能低于總鼻道。此外，Ohnishi證實(shí)，與鼻腔其他部位相比，中鼻道血流最少。姜舒等推測(cè)，正常情況下，其尚不足以引起局部黏膜狀態(tài)改變，但當(dāng)慢性炎癥、下鼻甲呈持續(xù)性充血狀態(tài)時(shí)，中鼻道血流可進(jìn)一步減少，可致局部組織缺氧，近而可誘導(dǎo)局部黏膜產(chǎn)生炎性介質(zhì)，如VEGF(血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子)

8、、一氧化氮、活性氧等。中鼻道上述微環(huán)境特點(diǎn)，有助于局部炎癥的發(fā)生。但與CRS的關(guān)系仍有待于深入研究，不過(guò)鼻息肉的發(fā)生似乎與此關(guān)系密切。許多作者籍助鼻內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)鼻息肉大都發(fā)生在中鼻道內(nèi)。3 環(huán)境因素常見(jiàn)的環(huán)境因素主要為病原微生物。3.1 病毒。鼻及鼻竇炎最常見(jiàn)的原因是社區(qū)獲得性病毒感染導(dǎo)致的自限性上呼吸道疾病。含有病毒、細(xì)菌的分泌物可經(jīng)擤鼻進(jìn)入鼻竇，近而導(dǎo)致竇內(nèi)炎癥的發(fā)生。如果鼻內(nèi)引流不暢，可使炎癥持續(xù)存在而導(dǎo)致慢性炎癥。3.2 細(xì)菌。有報(bào)道證實(shí)鼻和鼻旁竇腔內(nèi)細(xì)菌的存在，但還沒(méi)有充分的證據(jù)說(shuō)明細(xì)菌在CRS發(fā)展和存在過(guò)程中起直接抑或間接的作用。大多數(shù)臨床醫(yī)師認(rèn)為，細(xì)菌在CRS病因?qū)W和發(fā)病機(jī)理中

9、起著重要的作用。細(xì)菌在CRS發(fā)病中的作用途徑：直接作用。病原菌直接作用是復(fù)發(fā)性鼻及鼻竇炎的主要原因。許多研究已經(jīng)檢測(cè)出與CRS有關(guān)的細(xì)菌病原體。CRS與急性細(xì)菌性鼻及鼻竇炎（acutebacterial rhinosinusitis，ABRS）的細(xì)菌病原體不同。在ABRS中，主要存在的是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和莫拉卡他菌，而在CRS中則主要是金黃色葡萄球菌、凝血酶陰性葡萄球菌和厭氧菌與革蘭氏陰性細(xì)菌； 細(xì)菌生物膜。細(xì)菌生物膜（bacterial biofilm）是細(xì)菌在不利于其生長(zhǎng)的環(huán)境中通過(guò)產(chǎn)生外部多糖被膜多聚物（exopolysaccharide glycocolyx polyers)，

10、使細(xì)菌相互粘連形成的膜狀物。實(shí)驗(yàn)性鼻竇炎和慢性鼻竇炎的鼻竇內(nèi)都已證實(shí)細(xì)菌生物膜的存在10。生物膜一旦形成，即對(duì)抗生素產(chǎn)生極強(qiáng)的抵抗力，并通過(guò)間斷性地釋放出浮游菌而導(dǎo)致鼻竇炎的間歇性發(fā)作。膜內(nèi)細(xì)菌代謝低，生長(zhǎng)緩慢，對(duì)體內(nèi)抗微生物因子不敏感，并可逃避宿主免疫監(jiān)視。Costerton等11指出，細(xì)菌生物膜是持續(xù)性感染的最常見(jiàn)原因；細(xì)菌超抗原。細(xì)菌超抗原(bacterial superantigen)在疾病發(fā)生過(guò)程中的作用已經(jīng)逐漸受到重視。細(xì)菌超抗原是細(xì)菌外毒素，不需要抗原提呈細(xì)胞（APC）處理，以完整的蛋白質(zhì)分子形式與APC上的MHC 類分子和T細(xì)胞上的T細(xì)胞受體（TCR）同時(shí)結(jié)合，忽略經(jīng)典的抗原特

11、異性，引起APC誘導(dǎo)的T細(xì)胞活化。其之所以稱為超抗原是因?yàn)樗芑罨腡細(xì)胞數(shù)是普通抗原的數(shù)千倍至數(shù)萬(wàn)倍。超抗原與MHC類分子結(jié)合的區(qū)域在鏈外，遠(yuǎn)離抗原特異性結(jié)合區(qū)；與TCR結(jié)合的區(qū)域通常也遠(yuǎn)離抗原特異性結(jié)合區(qū)，在TCR V區(qū)外。而且超抗原也可以作為經(jīng)典抗原繼而產(chǎn)生抗及超抗原抗體，包括IgE同型抗體。最常見(jiàn)的細(xì)菌超抗原包括金黃色葡萄球菌腸毒素（Staphylococcal enterotoxins，SEs），如SEA、SEB、毒性休克綜合征毒素1（toxic shock syndrome toxin 1，TSST1）。Schurbert12認(rèn)為細(xì)菌超抗原在慢性鼻及鼻竇炎病理過(guò)程中有重要作用。細(xì)菌

12、在體內(nèi)的定植和克隆，細(xì)菌超抗原的產(chǎn)生和宿主T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答是各種常見(jiàn)的慢性嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞性呼吸道黏膜炎癥發(fā)生所需的共有基本因素。在這些基本要素的框架內(nèi)，包含多種免疫應(yīng)答：型超敏反應(yīng)、細(xì)菌特異性免疫應(yīng)答和超抗原激活的T細(xì)胞反應(yīng)。Bachert 13已經(jīng)檢測(cè)出鼻息肉組織中針對(duì)葡萄球菌超抗原SEA、SEB特異的IgE抗體，而且下鼻甲組織中抗體水平也高于正常對(duì)照組織。Bernstein等14檢測(cè)伴有增生性鼻及鼻竇炎（hyperplastic rhinosinusitis）的鼻息肉表面分泌物的細(xì)菌，55%患者有產(chǎn)生超抗原的金黃色葡萄球菌，并分離出SEA、SEB、和TSST及1。鼻黏液中最

13、常見(jiàn)的細(xì)菌是金黃色葡萄球菌，通過(guò)產(chǎn)生的SEs導(dǎo)致鼻腔側(cè)壁黏膜的最初損傷。這種損傷是SEs上調(diào)促炎細(xì)胞產(chǎn)生TNF及，IL及1，IL及4和IL及5等促炎細(xì)胞因子的結(jié)果，構(gòu)成了鼻及鼻竇炎和鼻息肉發(fā)病的病理基礎(chǔ)。3.3 真菌。Ponikau等在2002年美國(guó)鼻科學(xué)學(xué)會(huì)網(wǎng)站上撰文稱CRS是機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)真菌的戰(zhàn)爭(zhēng)（the war of the immune system against fungi），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了真菌在CRS發(fā)病過(guò)程中的作用。真菌性鼻及鼻竇炎（fungal rhinosinusitis）分為兩大類，侵襲性和非侵襲性。侵襲性真菌性鼻及鼻竇炎分為急性和慢性，其特征是真菌絲位于黏膜內(nèi)和真菌球（足

14、分支菌）。非侵襲性分為：變應(yīng)性真菌性鼻及鼻竇炎（allergic fungal rhinosinusitis，AFRS）特征是真菌絲位于黏膜上；嗜酸粒細(xì)胞性真菌性鼻及鼻竇炎（eosinophic fungal rhinosinusitis，EFRS），傾向于表現(xiàn)為Th2細(xì)胞對(duì)真菌克隆的致敏。AFRS是非侵襲性的、由IgE介導(dǎo)，占所有CRS病例的5%10%。根據(jù)最近的研究結(jié)果，可以推測(cè)AFRS發(fā)病的6個(gè)步驟。宿主被真菌抗原致敏；真菌孢子被捕獲于鼻腔或鼻竇腔內(nèi)的黏液中然后發(fā)芽成長(zhǎng)為活菌絲；大量的真菌抗原引發(fā)局部免疫反應(yīng)，這可以解釋疾病的局限性；嗜酸性粒細(xì)胞攻擊真菌菌絲然后脫顆粒；嗜酸性粒細(xì)胞炎癥過(guò)

15、程釋放大量的細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子，可能有助于黏膜組織重塑（remodeling）和鼻息肉形成；黏膜發(fā)生損害，有助于細(xì)菌穿透黏膜而導(dǎo)致細(xì)菌感染和進(jìn)一步延長(zhǎng)炎癥過(guò)程。Ponikau等15的研究提示真菌在CRS發(fā)展過(guò)程中可通過(guò)非IgE介導(dǎo)機(jī)制對(duì)真菌克隆過(guò)敏。這種致敏作用可導(dǎo)致局部嗜酸性粒細(xì)胞趨化性、炎癥和組織損傷，即EFRS。這種EFRS占CRS患者的大多數(shù)。因?yàn)椴还苁欠裼凶儜B(tài)反應(yīng)、鼻息肉或其它AFRS的特征，93%CRS的患者中都能找到與竇腔內(nèi)黏液嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒相關(guān)的真菌菌絲。CRS患者中特征性的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥歸因于一些細(xì)胞因子的產(chǎn)生，如IL及13，可以誘導(dǎo)粘附分子表達(dá)，這對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞從血管

16、內(nèi)遷移到黏膜非常必要；IL及5，對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞的趨化、活化、存活至關(guān)重要。而且二者在CRS患者和不依賴于變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)的患者組織中均表達(dá)增高，這可能解釋為什么變應(yīng)性和非變應(yīng)性CRS患者嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)到組織和黏膜層的程度沒(méi)有區(qū)別。Shin等16研究結(jié)果支持這一觀點(diǎn)，當(dāng)CRS 患者暴露于某種真菌抗原時(shí)，外周血單核細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量的 IL及5 和IL及13，而健康對(duì)照患者則沒(méi)有。因此鼻腔和鼻竇內(nèi)的真菌在不依賴于變態(tài)反應(yīng)的情況下，可以激活致敏的CRS患者的免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子以補(bǔ)充和激活嗜酸性粒細(xì)胞。4 CRS的組織學(xué)已經(jīng)有許多的研究認(rèn)為具有雙側(cè)鼻息肉的CRS患者形成了CRS患者的一個(gè)不

17、同的分類，美國(guó)5個(gè)國(guó)家級(jí)學(xué)會(huì)一致支持將CRS劃分為有鼻息肉的CRS（CRS with nasal polyps，CRSwNP）和無(wú)鼻息肉的CRS（CRS without nasal polyps，CRSsNP）16。最近的研究通過(guò)對(duì)鼻息肉和非鼻息肉患者中鼻甲的組織學(xué)觀察也支持這一分類。組織學(xué)上CRSwNP 和CRSsNP通常表現(xiàn)為不同形式的細(xì)胞成分和組織內(nèi)改變，尤其是水腫和纖維化形成。經(jīng)歷手術(shù)的CRSwNP患者鼻竇腔分泌物中，炎癥細(xì)胞主要是中性粒細(xì)胞，與在急性鼻竇炎中觀察的一樣，但還包括低比率的嗜酸性粒細(xì)胞，也發(fā)現(xiàn)了肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞。在最近一項(xiàng)評(píng)估嗜酸性粒細(xì)胞百分比的研究中，未經(jīng)過(guò)治療的

18、CRSsNP患者嗜酸性粒細(xì)胞的比例（2%）遠(yuǎn)少于CRSwNP患者（50%）。在80%的CRSwNP患者中，EG2+嗜酸性粒細(xì)胞是炎性細(xì)胞中一個(gè)突出的、顯著的特征。嗜酸粒細(xì)胞局限于血管、腺體周圍并且正好在黏膜上皮下。CRSsNP患者黏膜層的特征是基底膜增厚、杯狀細(xì)胞增生、有限的上皮下水腫、顯著的纖維化和單核細(xì)胞增生。CRSwNP組織形態(tài)學(xué)顯現(xiàn)出時(shí)常出現(xiàn)的上皮損害、增厚的基底膜、大多數(shù)情況下的水腫，有時(shí)出現(xiàn)纖維性基質(zhì)組織，還有血管和腺體數(shù)量減少、幾乎沒(méi)有神經(jīng)結(jié)構(gòu)?？偟膩?lái)說(shuō)，非變態(tài)反應(yīng)患者顯現(xiàn)出嗜中性粒細(xì)胞性炎癥反應(yīng)的征象（感染性），而變態(tài)反應(yīng)傾向的患者則顯現(xiàn)為少量的中性粒細(xì)胞和較多的嗜酸性粒細(xì)胞。

19、對(duì)CRS組織切片檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，不管變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)如何，大多數(shù)的病例可見(jiàn)到黏膜內(nèi)混合的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。對(duì)感染性CRS的研究發(fā)現(xiàn)IL及8和干擾素及的表達(dá)增高。在CRS/鼻息肉中，通過(guò)原位雜交或免疫組織化學(xué)染色對(duì)黏膜淋巴細(xì)胞因子產(chǎn)生的研究揭示了Th2細(xì)胞因子的存在，主要是IL5和IL13。組織重塑（tissue remodeling）是指機(jī)體對(duì)慢性組織損傷而進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)的重新構(gòu)建，是組織對(duì)損傷因子產(chǎn)生的病理性反應(yīng)，與組織修復(fù)有著本質(zhì)區(qū)別,其病理學(xué)特征是上皮損傷、杯狀細(xì)胞增生、基底膜增厚、細(xì)胞外基質(zhì)沉著。感染性炎癥、變態(tài)反應(yīng)性炎癥、慢性炎癥（特發(fā)性炎癥）、機(jī)械性外傷（外科手

20、術(shù)）等是產(chǎn)生組織重塑的常見(jiàn)原因。氣道粘膜的組織重塑最早是在長(zhǎng)期哮喘患者的氣管粘膜發(fā)現(xiàn)的，基于“同一氣道、同一疾病”理念的延伸，一些鼻科學(xué)者證實(shí)CRS的鼻黏膜也存在明顯的組織重塑17，18。組織重塑的分子機(jī)制尚未完全明了，但與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的過(guò)度表達(dá)有關(guān)，可引起膠原纖維沉著。組織重塑的直接后果是分泌物增多，感染機(jī)會(huì)增加；成纖維細(xì)胞激活釋放促炎細(xì)胞因子，促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)；黏膜纖維化，產(chǎn)生不可逆性病變；上皮破壞，粘膜反應(yīng)性增高； 結(jié)果導(dǎo)致炎癥慢性化，治療難度增加。雖然前瞻性研究提示，糖皮質(zhì)激素可減輕組織重塑的程度，但嚴(yán)重的組織重塑一旦形成，應(yīng)成為外科干預(yù)的適應(yīng)證。重塑的確定往往需要組織病理的鑒定。綜上

21、所述，CRS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，其病理大致分三個(gè)階段： 致病原的攻擊； 以促炎細(xì)胞激活、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)釋放為主的應(yīng)答反應(yīng)； 終末器官的炎癥反應(yīng)（細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體分泌、血管新生、組織水腫等）。CRS病理實(shí)質(zhì)是黏膜的慢性炎癥，由鼻竇黏膜上皮細(xì)胞和T細(xì)胞介導(dǎo)，通過(guò)細(xì)胞因子、趨化因子以及炎性介質(zhì)對(duì)促炎細(xì)胞的激活，引起炎細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體增生和粘蛋白分泌的異常、組織重塑等病理改變。這些過(guò)程構(gòu)成了CRS的治療基礎(chǔ)。5 CRS治療策略應(yīng)該明確的是，慢性炎癥的消除不能單純依靠外科手術(shù)。對(duì)CRS的治療應(yīng)包括藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療是CRS的治療基礎(chǔ)，治療核心是消除黏膜炎癥，恢復(fù)纖毛功能。常用藥物主要包括抗生素、皮

22、質(zhì)類固醇、抗組胺藥和黏液稀化劑。手術(shù)治療的目的是去除不可逆病變?nèi)缃Y(jié)構(gòu)畸形、 纖維增生、 息肉和真菌，以改善中鼻道和鼻竇引流，為炎癥的消除創(chuàng)造良好條件19。5.1 減充血?jiǎng)┖宛ひ合』瘎┑膽?yīng)用。感冒期間早期應(yīng)用可減少鼻內(nèi)分泌物進(jìn)入鼻竇的機(jī)會(huì)。5.2 抗生素。雖然CRS的病因還不確切，細(xì)菌在CRS中的作用亦證據(jù)不足，但抗生素治療已成為治療的主要措施之一。在回顧性研究中，McNally等20對(duì)200名CRS患者采用口服抗生素和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4周，所有患者1個(gè)月后癥狀明顯改善。Subramanian 等21對(duì)40 CRS患者采用 46周抗生素與10天系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療，其中36例明顯改善。而且在

23、以后的研究中，40例患者中24例的改善狀態(tài)至少維持了8周，這可能預(yù)示無(wú)論是何種感染存在，在這些患者中都被清除了?？股氐膽?yīng)用以口服全身給藥為主，首選青霉素或頭孢菌素類，應(yīng)用710天。其次是大環(huán)內(nèi)脂類和喹諾酮類。Prince等22證實(shí)，將含有抗生素的軟膏涂在鼻前庭內(nèi)，在30分鐘內(nèi)有70%由鼻腔清除到鼻咽部，其中有40%經(jīng)過(guò)中鼻甲。鼻內(nèi)應(yīng)用抗菌素一般不應(yīng)選用經(jīng)常全身應(yīng)用或新開(kāi)發(fā)使用的抗生素。為減少耐藥菌株的產(chǎn)生，大部分抗生素均不宜鼻內(nèi)局部使用。莫匹羅星（mupirocin）是FDA批準(zhǔn)的唯一可用于鼻腔的抗生素。鼻內(nèi)鏡術(shù)后可用莫匹羅星氣霧劑噴入竇腔。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用莫匹羅星后，來(lái)自篩竇的培養(yǎng)物

24、已查不到金黃色葡萄球菌。5.3 糖皮質(zhì)激素。5.3.1 抗炎作用。經(jīng)典的皮質(zhì)激素抗炎作用為基因效應(yīng)，激素結(jié)合位于胞漿的糖皮質(zhì)激素受體，引起核轉(zhuǎn)錄因子向核內(nèi)移位，啟動(dòng)促炎性基因的轉(zhuǎn)錄、蛋白質(zhì)合成，生理上需要數(shù)小時(shí)顯現(xiàn)作用。主要在炎癥發(fā)生的第二個(gè)階段抑制免疫活性細(xì)胞的激活以及細(xì)胞因子、促炎介質(zhì)(proinflammatory mediators)和炎性介質(zhì)的釋放，發(fā)揮顯著的抗炎和免疫抑制作用。5.3.2 縮血管作用23 。最近發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素有血管效應(yīng)，屬急性非基因作用。通過(guò)調(diào)節(jié)呼吸道平滑肌1腎上腺素受體位點(diǎn)非腎上腺素濃度來(lái)發(fā)揮增加血管收縮的作用，逆轉(zhuǎn)炎癥相關(guān)組織的過(guò)度灌注。糖皮質(zhì)激素這種作用通過(guò)漿

25、細(xì)胞膜效應(yīng)完成，通常在數(shù)分鐘內(nèi)，且可逆的抑制非腎上腺素吸收，不涉及經(jīng)典的皮質(zhì)激素受體、轉(zhuǎn)錄，蛋白合成等基因作用模式。這進(jìn)一步證實(shí)了糖皮質(zhì)類固醇的治療價(jià)值。糖皮質(zhì)類固醇以鼻內(nèi)局部應(yīng)用為主，一般48周。對(duì)于鼻息肉和合并哮喘患者可全身應(yīng)用。5.4 抗組胺藥?？菇M胺藥物的應(yīng)用主要是發(fā)揮抗介質(zhì)作用，但要注意其心毒性、配伍禁忌及用量。鼻腔內(nèi)應(yīng)用鹽水，生理鹽水、3%高滲鹽水或3%碳酸氫鈉，目的是稀釋粘液，有利于粘液稀化和恢復(fù)纖毛活動(dòng)。對(duì)于細(xì)菌性CRS，采用抗生素與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。對(duì)于侵襲性真菌性CRS，多需要反復(fù)的外科清除手術(shù)、糾正免疫缺陷與長(zhǎng)期系統(tǒng)和局部的抗真菌治療。即使經(jīng)過(guò)周密的治療，參考文獻(xiàn)：1.

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