我院在中心靜脈置管技術(shù)準(zhǔn)入和質(zhì)量監(jiān)控中實(shí)行分層級管理的實(shí)踐

1、我院在中心靜脈置管技術(shù)準(zhǔn)入和質(zhì)量監(jiān)控中實(shí)行分層級管理的實(shí)踐日期: 2010-7-6 19:09:58瀏覽: 20來源: 學(xué)海網(wǎng)收集整理作者: 佚名【摘要】 通過中心靜脈置管技術(shù)準(zhǔn)入和質(zhì)量監(jiān)控中的分層級管理,包括成立中心靜脈置管技術(shù)準(zhǔn)入審核管理組織,優(yōu)化中心靜脈置管的操作流程,修訂和完善導(dǎo)管的日常維護(hù)標(biāo)準(zhǔn),健全質(zhì)量管理體系。開展中心靜脈置管知識的培訓(xùn)考核,培養(yǎng)中心靜脈置管專業(yè)護(hù)士,提高了患者對中心靜脈置管技術(shù)的滿意度,降低了并發(fā)癥,保障患者的安全,提升了靜脈輸液的護(hù)理質(zhì)量,同時(shí)合理利用護(hù)士人力資源,調(diào)動(dòng)了護(hù)士的積極性,促進(jìn)靜脈輸液的專業(yè)化發(fā)展。 【關(guān)鍵詞】導(dǎo)管插入術(shù);中小心靜脈;護(hù)理質(zhì)量審核;護(hù)

2、理管理研究 中心靜脈置管(CVC)和外周中心靜脈置管(PICC)的發(fā)展和應(yīng)用是靜脈給藥技術(shù)發(fā)展的里程碑。由于應(yīng)用的不斷普及,并發(fā)癥也隨之增多。置管操作和導(dǎo)管維護(hù)是否得當(dāng)直接關(guān)系到導(dǎo)管放置時(shí)間長短和感染發(fā)生率的高低。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)對從事專業(yè)輸液治療護(hù)理的工作人員有嚴(yán)格的資格認(rèn)證制度,對認(rèn)證條件、臨床技能、工作職責(zé)有明確的界定。目前國內(nèi)尚未有專業(yè)的行業(yè)機(jī)構(gòu)對操作者進(jìn)行資格認(rèn)定,醫(yī)院內(nèi)制定嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度來界定CVC、PICC的操作者是必要的。我院借鑒國外的安全輸液管理經(jīng)驗(yàn),將分層管理模式引入到CVC、PICC置管技術(shù)準(zhǔn)入和質(zhì)量監(jiān)控中,自2005年9月開始制定實(shí)施分層級的CVC、PIC

3、C的置管技術(shù)準(zhǔn)入,對其質(zhì)量監(jiān)控實(shí)行分級管理,有效規(guī)避了置管風(fēng)險(xiǎn),現(xiàn)報(bào)告如下。 1 中心靜脈置管技術(shù)準(zhǔn)入和質(zhì)量監(jiān)控的分層級管理 1.1 成立置管技術(shù)準(zhǔn)入審核管理組織 成立準(zhǔn)入審核評估組織是新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理實(shí)施的基礎(chǔ)。2005年9月,醫(yī)院成立了CVC、PICC技術(shù)準(zhǔn)入審核管理組織,管理小組由護(hù)理部主任及外科、內(nèi)科、護(hù)士長5名護(hù)士長組成。5名護(hù)士長經(jīng)層層考核選拔,有精湛的置管技術(shù)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理部正、副主任分別為正副組長。管理組織的職責(zé)是負(fù)責(zé)全院置管技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)制度制定、操作培訓(xùn)指導(dǎo)、技術(shù)審核計(jì)估、資質(zhì)認(rèn)證、質(zhì)量監(jiān)控等。 1.2 建立置管技術(shù)準(zhǔn)入管理流程 我院CVC、PICC技術(shù)準(zhǔn)入審核管

4、理組織以循證護(hù)理的方法優(yōu)化置管操作流程和導(dǎo)管日常維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。通過查閱文獻(xiàn),借鑒國內(nèi)外醫(yī)院的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究成果,同時(shí)結(jié)合我院以往置管技術(shù)中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn),引入全程準(zhǔn)入制度,重新制訂置管操作準(zhǔn)入的審批程序和充分告知制度,修訂和完善置管技術(shù)系列護(hù)理常規(guī)和流程,包括各種類型CVC、PICC的目的、原則、適應(yīng)證,具體步驟及要點(diǎn),導(dǎo)管沖洗、敷料更換,導(dǎo)管阻塞的處理流程及肝素液或尿激酶濃度等。細(xì)化全程管理標(biāo)準(zhǔn),注重環(huán)節(jié),嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。 1.3 制訂置管技術(shù)準(zhǔn)入的分級執(zhí)行程序 1.3.1 置管操作人員的資格確認(rèn) 入選條件:CVC、PICC置管操作是高風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理項(xiàng)目,必須是臨床一線的主管護(hù)師才可成為置管的申請者,科室

5、在申請者中推薦臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、動(dòng)手操作能力強(qiáng),專業(yè)奉獻(xiàn)精神好,并具有一定CVC/PICC知識和技能的護(hù)理人員成為置 管操作的培養(yǎng)對象。培訓(xùn):參照美國靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn),實(shí)施先培養(yǎng)后使用的管理原則。置管技術(shù)準(zhǔn)入審核組的5名護(hù)士長 作為全院置管操作的指導(dǎo)老師,負(fù)責(zé)對置管操作培養(yǎng)對象進(jìn)行系統(tǒng)的理論培訓(xùn)和操作指導(dǎo)。每2個(gè)月1次的理論和技能培訓(xùn)內(nèi)容包括:中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用現(xiàn)狀和展望、穿刺部位和輸液工具的合理選擇、置管技術(shù)、操作程序、并發(fā)癥防治、感染控制、職業(yè)安全防護(hù)、質(zhì)量保證與質(zhì)效提高等。醫(yī)院專門配置可以模擬操作的模型,先指導(dǎo)培養(yǎng)對象在模型上操作,待熟練掌握操作技巧,并征得患者的知情同意后,再讓其在穿

6、刺條件較好的患者中進(jìn)行實(shí)際操作,但指導(dǎo)老師必須在現(xiàn)場指導(dǎo)。若一次穿刺不成功,則必須有指導(dǎo)老師親自操作,以免因多次穿刺造成患者不必要的損傷和將來血管選擇的有限性。資格認(rèn)定:經(jīng)系統(tǒng)理論技能培訓(xùn)和考核下實(shí)際操作50例以上的培養(yǎng)對象,可以以書面形式申請置管資質(zhì)。審核管理組織對申請者進(jìn)行每季度1次的考評,先書面測試相關(guān)理論知識,成績優(yōu)秀者可進(jìn)行實(shí)際操作的評估考核。由置管技術(shù)準(zhǔn)入審核組的5名護(hù)士長進(jìn)行現(xiàn)場考核。對操作流程規(guī)范、技術(shù)準(zhǔn)確熟練、一次穿刺成功者,結(jié)合其在操作訓(xùn)練中的技巧和熟練程度,集體討論審定其置管資格?？己撕细裾哂舍t(yī)院認(rèn)定其置管資格,并以醫(yī)院文件形式公布擁有相應(yīng)操作資格的人員名單。不具備操作資

7、格的護(hù)理人員不得施行CVC、PICC。 1.3.2 置管后日常維護(hù)的技術(shù)準(zhǔn)入 置管后的日常維護(hù)對控制相關(guān)并發(fā)癥、延長導(dǎo)管維持時(shí)間至關(guān)重要。由于對置管維護(hù)技術(shù)要求高,必須先進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn),包括導(dǎo)管沖洗、敷料更換、感染控制、并發(fā)癥預(yù)防等導(dǎo)管日常維護(hù)知識和技能。我院通過定期的全院性輸液理論 的授課,科室內(nèi)每月1次的實(shí)體導(dǎo)管維護(hù)技能的操作訓(xùn)練,以規(guī)范和提高護(hù)士的導(dǎo)管日常維護(hù)技能。培訓(xùn)后由科室輸液質(zhì)控小組對科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行考核評估,考核合格的注冊護(hù)士才能進(jìn)行日常維護(hù)的獨(dú)立操作。 1.4 完善置管技術(shù)會診制度 由護(hù)理部牽頭重組CVC、PICC技術(shù)會診小組的成員,成員由5名增加到10名,審核組的5名護(hù)士長負(fù)責(zé)全院

8、會診,ICU、麻醉科、急診科主任擔(dān)任顧問。會診小組安排每日值班人員,若科室人員均不具備操作資格或估計(jì)操作難度較大,可填寫會診單,邀請技術(shù)會診小組成員會診、施行操作,以確保置管操作的安全性。自實(shí)施準(zhǔn)入制以來,會診小組共會診穿刺了1050例患者。遇有疑難病例,會診小組成員集體討論,共同參與,共組織了4次集體大會診,解決了臨床的一大難題。 1.5 健全落實(shí)置管質(zhì)量監(jiān)控 建立護(hù)理部和科室的靜脈輸液質(zhì)量二級監(jiān)控組織。護(hù)理部專門設(shè)立輸液質(zhì)量控制項(xiàng)目小組,在醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入審核管理組織中挑選質(zhì)量監(jiān)控能力強(qiáng)的4名護(hù)士長作為項(xiàng)目組成員,負(fù)責(zé)全院靜脈輸液質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)制定、質(zhì)量監(jiān)控和提高,每月不定期對全院靜脈輸液質(zhì)量情況

9、進(jìn)行督查,發(fā)現(xiàn)問題,提出整改意見,以持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量。各科室設(shè)立相對應(yīng)的質(zhì)控小組負(fù)責(zé)對科內(nèi)靜脈輸液質(zhì)量進(jìn)行連續(xù)監(jiān)控,以控制環(huán)節(jié)質(zhì)量,進(jìn)行層層質(zhì)檢。通過醫(yī)院輸液質(zhì)控小組每月1次的全院性靜脈輸液質(zhì)量檢查和半年1次的輸液理論和操作考試,以評價(jià)院、科二級的培訓(xùn)效果和制度落實(shí)情況。 2 效果 2.1 患者滿意度明顯提高 在住院患者的滿意度調(diào)查中,對護(hù)士技術(shù)操作滿意度從實(shí)施技術(shù)準(zhǔn)入制前的93.25%提高到實(shí)施后的98.10%。 2.2 導(dǎo)管一次穿刺成功率提高 準(zhǔn)入制實(shí)施后近30個(gè)月共置管7819例,穿刺一次成功7675例,成功率98.15%;實(shí)施前的30個(gè)月共置管6310例,穿刺一次成功5673例,成功率89

10、.9%。 2.3 常見并發(fā)癥發(fā)生數(shù)下降 收集匯總準(zhǔn)入制實(shí)施近30個(gè)月各科規(guī)范登記的并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),共置管7819例,發(fā)生穿刺局部血腫16例、靜脈炎31例、導(dǎo)管相關(guān)性血液感染41例、導(dǎo)管堵塞65例、血栓形成和血栓栓塞8例,無一例發(fā)生血?dú)庑?并發(fā)癥總計(jì)161例,總發(fā)生率為2.0%;實(shí)施前30個(gè)月共置管6310例,發(fā)生穿刺局部血腫35例、靜脈炎53例、導(dǎo)管相關(guān)性血液感染73例、導(dǎo)管堵塞95例、血栓形成和血栓栓塞15例,發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥血?dú)庑?例,并發(fā)癥總計(jì)274例,總發(fā)生率為4.3%。 2.4 護(hù)士中心靜脈置管技術(shù)的知識和技能得到了提高 通過開展CVC、PICC輸液新理論及新技術(shù)的教育和臨床實(shí)踐,使護(hù)

11、士的輸液知識、技能得以提高,專業(yè)理論考核成績優(yōu)良率從78%上升到93.3%,超過95%的注冊護(hù)士能較規(guī)范地進(jìn)行導(dǎo)管的日常維護(hù)。已有39位主管護(hù)師具備置管操作資質(zhì),成為我院的臨床靜脈輸液專家。 3 討論 3.1 實(shí)施置管準(zhǔn)入制促進(jìn)靜脈輸液專業(yè)隊(duì)伍發(fā)展 在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中CVC、PICC的應(yīng)用越來越廣泛,輸液患者中CVC、PICC的比例在提高,我院的使用比例約為10%。置管技術(shù)準(zhǔn)入的分層級管理,促進(jìn)了置管專業(yè)隊(duì)伍的發(fā)展。優(yōu)化置管操作流程、界定置管技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),置管操作和導(dǎo)管日常維護(hù)的技術(shù)準(zhǔn)入分別在院科二級層面執(zhí)行,根據(jù)護(hù)士的職稱、學(xué)歷、業(yè)務(wù)能力和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分為不同的層次,建立護(hù)理技術(shù)的階梯結(jié)構(gòu),選擇不同的培養(yǎng)

12、目標(biāo)。主管護(hù)師的培養(yǎng)目標(biāo)是臨床靜脈輸液護(hù)理專家置管操作者;護(hù)師、護(hù)士的培養(yǎng)目標(biāo)是能進(jìn)行導(dǎo)管的日常維護(hù)。合理利用護(hù)士的人力資源,量才施用,各盡所能,以充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性,有利于提升護(hù)士的勞動(dòng)價(jià)值,激發(fā)護(hù)士的勞動(dòng)熱情,有利于提高護(hù)理人員自身素質(zhì),培養(yǎng)出更多的護(hù)理人才,使之向高水平的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)挑戰(zhàn),最終推進(jìn)護(hù)理學(xué)科的專業(yè)化發(fā)展。我院通過系統(tǒng)理論培訓(xùn)、技能指導(dǎo),培養(yǎng)了一大批具有扎實(shí)的理論知識、技術(shù)熟練的置管操作和導(dǎo)管維護(hù)專業(yè)隊(duì)伍,滿足了臨床工作的需要。 3.2 置管技術(shù)質(zhì)量監(jiān)控的分層級管理提高了輸液護(hù)理的安全性 置管技術(shù)質(zhì)量監(jiān)控中實(shí)行分級管理,是提高CVC、PICC輸液質(zhì)量的有效途徑

13、。穿刺局部血、氣胸是CVC、PICC穿刺置管中機(jī)械性損傷的并發(fā)癥,發(fā)生率5%19%。置管經(jīng)驗(yàn)水平直接影響損傷發(fā)生率,有50例以上置管經(jīng)驗(yàn)者,置管損傷發(fā)生率僅為50例以下者的1/2;1次穿刺成功的損傷發(fā)生率是反復(fù)3次以上連續(xù)操作才成功者的1/6。我院要求必須有50例以上置管經(jīng)歷者才能申請置管資質(zhì),確保了操作者的臨床技能和經(jīng)驗(yàn),提高了導(dǎo)管一次穿刺成功率,從而減少機(jī)械損傷并發(fā)癥的發(fā)生,減少了置管過程中的風(fēng)險(xiǎn),從制度上保證安全護(hù)理工作的落實(shí)。完善的會診制度,降低了反復(fù)穿刺所造成的損傷的發(fā)生率。導(dǎo)管相關(guān)性血液感染、靜脈炎、血栓形成、血栓栓塞、導(dǎo)管堵塞等是CVC、PICC導(dǎo)管留置期間的并發(fā)癥,其發(fā)生與穿刺

14、置管操作有一定的聯(lián)系,但更為重要的是導(dǎo)管留置期間的日常護(hù)理。我院通過制定導(dǎo)管日常維護(hù)的技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),修訂和完善了導(dǎo)管日常維護(hù)的護(hù)理常規(guī),健全質(zhì)量監(jiān)管體系,使護(hù)士對導(dǎo)管日常維護(hù)的技能有了提高,減少了與CVC、PICC輸液相關(guān)的并發(fā)癥的出現(xiàn),提高了輸液護(hù)理的安全性,也減少了患者不必要的支出,提高了患者對CVC、PICC輸液的滿意度。 3.3 技術(shù)準(zhǔn)入和質(zhì)量監(jiān)控的層級管理充分體現(xiàn)了以“患者為中心”的服務(wù)理念 結(jié)合國家的醫(yī)療法律法規(guī),從目的、效果、適用范圍、項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)評估、操作者資質(zhì)、相應(yīng)的制度及操作流程,各級審核評估組織討論審批意見、患者知情同意等幾個(gè)方面嚴(yán)格審核,規(guī)范了護(hù)士的CVC、PICC操作,減少了患者的相關(guān)并發(fā)癥,從而保證了患者的安全,體現(xiàn)了“以患者