例高血壓的病例討論 (2)

1、編輯課件抗高血壓藥物的分類、作用機(jī)制抗高血壓藥物的分類、作用機(jī)制1 1例高血壓的病例討論例高血壓的病例討論編輯課件 高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死高血壓是導(dǎo)致心臟病、腦血管病、腎臟病發(fā)生和死亡的最主要的危險因素亡的最主要的危險因素, 是全球人類最常見的慢性病。是全球人類最常見的慢性病。 我國居民高血壓患病率持續(xù)增長我國居民高血壓患病率持續(xù)增長, 估計(jì)現(xiàn)患高血壓估計(jì)現(xiàn)患高血壓2 億人。每億人。每10 個成人中就有個成人中就有2 人是高血壓。心腦血管病死人是高血壓。心腦血管病死亡居我國居民死亡原因首位亡居我國居民死亡原因首位, 已成為威脅我國居民健康的已成為威脅我國居民健康的重大疾病

2、。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓重大疾病。心腦血管病的發(fā)生和死亡一半以上與高血壓有關(guān)有關(guān), 控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。高血壓是可控制高血壓是防治心腦血管病的關(guān)鍵。高血壓是可以控制的以控制的, 大多數(shù)患者需要長期治療，終生服藥。大多數(shù)患者需要長期治療，終生服藥。 降壓治療的好處已得到公眾的認(rèn)可降壓治療的好處已得到公眾的認(rèn)可, 降低高血壓患者降低高血壓患者的血壓水平的血壓水平, 可明顯減少腦卒中及心臟病等各種高血壓并可明顯減少腦卒中及心臟病等各種高血壓并發(fā)癥的風(fēng)險。發(fā)癥的風(fēng)險。編輯課件 降壓藥物種類繁多不同類別的降壓藥除降低血壓外，還降壓藥物種類繁多不同類別的降壓藥除降低血壓外，還

3、有不同的其他作用。根據(jù)作用部位和作用原理當(dāng)前主要有不同的其他作用。根據(jù)作用部位和作用原理當(dāng)前主要的降壓藥物可以分為以下的降壓藥物可以分為以下5 類：類： 3.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 4.血管緊張素血管緊張素II 受體阻滯劑（受體阻滯劑（ARB）抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制編輯課件利尿藥利尿藥 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 所有利尿藥的降血壓效果均始于排鈉利尿的增所有利尿藥的降血壓效果均始于排鈉利尿的增加從而使血漿容量、細(xì)胞間液容量下降，靜脈回心血量加從而使血漿容量、細(xì)胞間液容量下降，靜脈回心血量和心排出量降低。長期給藥后心輸出量逐

4、漸恢復(fù)至給藥和心排出量降低。長期給藥后心輸出量逐漸恢復(fù)至給藥前水平而降壓作用仍能維持，此時細(xì)胞外液容量仍有一前水平而降壓作用仍能維持，此時細(xì)胞外液容量仍有一定程度的減少。定程度的減少。 利尿藥長期使用可降低血管阻力，但該作用并利尿藥長期使用可降低血管阻力，但該作用并非直接作用，其最可能的機(jī)制是持續(xù)地降低體內(nèi)非直接作用，其最可能的機(jī)制是持續(xù)地降低體內(nèi)Na+濃度濃度及降低細(xì)胞外液容量。平滑肌細(xì)胞內(nèi)及降低細(xì)胞外液容量。平滑肌細(xì)胞內(nèi)Na+濃度降低可能導(dǎo)濃度降低可能導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)致細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，從而使血管平滑肌對縮血管物濃度降低，從而使血管平滑肌對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性減弱。質(zhì)的反應(yīng)性減弱?？垢哐獕翰?/p>

5、的藥物分類及其作用機(jī)制抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制編輯課件受體阻滯劑受體阻滯劑 作用機(jī)制：作用機(jī)制： 受體阻滯藥是廣泛用于治療高血壓的一線藥受體阻滯藥是廣泛用于治療高血壓的一線藥物物, 主要通過阻滯心肌內(nèi)的主要通過阻滯心肌內(nèi)的1 受體，降低心肌收縮功能受體，降低心肌收縮功能，減緩心率，使得心輸出量明顯減少。脂溶性，減緩心率，使得心輸出量明顯減少。脂溶性受體阻滯受體阻滯藥藥(普萘洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等普萘洛爾、美托洛爾、拉貝洛爾等)在肝臟中代謝、降在肝臟中代謝、降解解, 并能穿透血并能穿透血-腦脊液屏障腦脊液屏障, 此類藥物被認(rèn)為可有效降低此類藥物被認(rèn)為可有效降低猝死發(fā)生率。水溶性猝死發(fā)

6、生率。水溶性受體阻滯藥以原形藥在腎臟中消除受體阻滯藥以原形藥在腎臟中消除, 血漿濃度更穩(wěn)定。臨床治療高血壓常用血漿濃度更穩(wěn)定。臨床治療高血壓常用1受體阻滯藥受體阻滯藥, 如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾或兼有如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾或兼有受體阻滯作用受體阻滯作用的的受體阻滯藥卡維地洛。受體阻滯藥卡維地洛?？垢哐獕翰〉乃幬锓诸惣捌渥饔脵C(jī)制抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制編輯課件血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）作用機(jī)制：作用機(jī)制： 該藥能抑制該藥能抑制ACE活性，使血管緊張素活性，使血管緊張素（Ang）的生成減少以及緩激肽的降解減少，）的生成減少以及緩激肽的降解減少，

7、擴(kuò)張血管，降低血壓。除此之外，該藥對高血壓擴(kuò)張血管，降低血壓。除此之外，該藥對高血壓患者的并發(fā)癥亦具有良好的效果，還可作為伴有患者的并發(fā)癥亦具有良好的效果，還可作為伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙及急性心肌糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死的高血壓患者的首選藥物。因阻斷醛固酮，梗死的高血壓患者的首選藥物。因阻斷醛固酮，可以增強(qiáng)利尿藥的作用?？梢栽鰪?qiáng)利尿藥的作用?？垢哐獕翰〉乃幬锓诸惣捌渥饔脵C(jī)制抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制編輯課件血管緊張素血管緊張素II 受體阻滯劑（受體阻滯劑（ARB）作用機(jī)制：作用機(jī)制： AT1 受體阻斷劑是在受體水平阻斷所有受體阻斷劑是在受體水平阻斷所有

8、Ang的的作用，所以能夠比作用，所以能夠比ACE 抑制劑更為完全地抑制抑制劑更為完全地抑制Ang的的不利效應(yīng)不利效應(yīng)(如血管收縮、醛固酮釋放增加、血管增生等如血管收縮、醛固酮釋放增加、血管增生等)。在用在用AT1 受體阻斷劑治療高血壓時可導(dǎo)致血漿受體阻斷劑治療高血壓時可導(dǎo)致血漿Ang水水平升高，后者可激動平升高，后者可激動AT2 受體，從而可能產(chǎn)生一些有利受體，從而可能產(chǎn)生一些有利的效應(yīng)。例如，激動的效應(yīng)。例如，激動AT2 受體能拮抗血管增生，同時還受體能拮抗血管增生，同時還可通過釋放一氧化氮可通過釋放一氧化氮(NO)引起血管擴(kuò)張。最近的大規(guī)模引起血管擴(kuò)張。最近的大規(guī)模臨床研究證明，臨床研究證

9、明，AT1 受體阻斷劑對高血壓患者的心臟、受體阻斷劑對高血壓患者的心臟、血管和腎臟有直接的保護(hù)作用，而且這種保護(hù)作用不依血管和腎臟有直接的保護(hù)作用，而且這種保護(hù)作用不依賴于藥物的降壓效應(yīng)。賴于藥物的降壓效應(yīng)?？垢哐獕翰〉乃幬锓诸惣捌渥饔脵C(jī)制抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制編輯課件鈣拮抗劑鈣拮抗劑作用機(jī)制：作用機(jī)制： 血管平滑肌細(xì)胞的收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)游血管平滑肌細(xì)胞的收縮有賴于細(xì)胞內(nèi)游離鈣，若抑制了鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，則可使細(xì)胞離鈣，若抑制了鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，則可使細(xì)胞內(nèi)游離鈣濃度下降。鈣拮抗藥通過減少細(xì)胞內(nèi)鈣內(nèi)游離鈣濃度下降。鈣拮抗藥通過減少細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量而松弛血管平滑肌，進(jìn)而降低血壓。鈣離子

10、含量而松弛血管平滑肌，進(jìn)而降低血壓。鈣拮抗藥品種類繁雜、結(jié)構(gòu)各異。從化學(xué)結(jié)構(gòu)上可拮抗藥品種類繁雜、結(jié)構(gòu)各異。從化學(xué)結(jié)構(gòu)上可將其分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。前者對血將其分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。前者對血管平滑肌具有選擇性，較少影響心臟，后者對心管平滑肌具有選擇性，較少影響心臟，后者對心臟和血管均有作用，故在選擇時應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況臟和血管均有作用，故在選擇時應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況而定。而定。抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制抗高血壓病的藥物分類及其作用機(jī)制編輯課件抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥抗高血壓藥物的聯(lián)合用藥推薦以下前推薦以下前4 種組合方案種組合方案,必要時或慎用后必要時或慎用后2 種組合種組合方案方案

11、:（1） 鈣拮抗劑和鈣拮抗劑和ACEI或或ARB; （2）ACEI或或ARB 和小劑和小劑量利尿劑量利尿劑（3）鈣拮抗劑）鈣拮抗劑( 二氫吡啶二氫吡啶類類) 和小劑量和小劑量BB（4）鈣拮抗劑和小劑量）鈣拮抗劑和小劑量 利尿劑利尿劑（5）小劑量利尿劑和小）小劑量利尿劑和小劑量劑量BB（6）受體阻滯受體阻滯 劑和劑和BB( 心功能不全者慎心功能不全者慎用用受體阻滯劑受體阻滯劑) ARB: 血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑; BB: B 受體阻滯劑受體阻滯劑; ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。圖中實(shí)線示有臨床試驗(yàn)證據(jù)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。圖中實(shí)線示有臨床試驗(yàn)證據(jù), 推推薦使用薦使用;

12、 虛線示臨床試驗(yàn)證據(jù)不足或必要時應(yīng)慎用的組合。虛線示臨床試驗(yàn)證據(jù)不足或必要時應(yīng)慎用的組合。編輯課件 高血壓是一種終身疾病，需要堅(jiān)持藥物治療，高血壓是一種終身疾病，需要堅(jiān)持藥物治療，將血壓控制在正常范圍內(nèi)。在該病的治療中，選擇將血壓控制在正常范圍內(nèi)。在該病的治療中，選擇適合的藥物是有效控制患者血壓、降低并發(fā)癥出現(xiàn)適合的藥物是有效控制患者血壓、降低并發(fā)癥出現(xiàn)概率的首選方式。抗高血壓各類相關(guān)藥物的不良反概率的首選方式。抗高血壓各類相關(guān)藥物的不良反應(yīng)如下：應(yīng)如下： (1) 利尿劑、利尿劑、- 受體阻滯劑：易引起糖、脂類代謝疾受體阻滯劑：易引起糖、脂類代謝疾病病 (2) - 受體阻滯劑：易導(dǎo)致體位性高血

13、壓受體阻滯劑：易導(dǎo)致體位性高血壓 (3) ACEI：干咳、皮疹和神經(jīng)性血管水腫：干咳、皮疹和神經(jīng)性血管水腫 (4) 利尿劑：引發(fā)體內(nèi)利尿劑：引發(fā)體內(nèi)K+ 流失，增加痛風(fēng)危險流失，增加痛風(fēng)危險 (5) ARB ：味覺缺失、腎衰等。：味覺缺失、腎衰等?？垢哐獕核幬锏牟涣挤磻?yīng)抗高血壓藥物的不良反應(yīng)編輯課件病例介紹 患者：洪患者：洪XX 性別：女性別：女 年齡：年齡：78歲歲 住院號：住院號：396190 住院時間：住院時間：2013.07.12 出院時間出院時間 入院主訴：反復(fù)頭暈入院主訴：反復(fù)頭暈7年余，再發(fā)伴左上肢無力年余，再發(fā)伴左上肢無力4 天。天。編輯課件病例介紹 患者入院前患者入院前7年余

14、無明顯誘因出現(xiàn)頭暈不適，就診當(dāng)年余無明顯誘因出現(xiàn)頭暈不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為地醫(yī)院，診斷為“高血壓病高血壓病”，此后患者長期予藥物治療，此后患者長期予藥物治療，但未規(guī)則隨訪及監(jiān)測血壓，時有頭暈不適，程度輕重不一但未規(guī)則隨訪及監(jiān)測血壓，時有頭暈不適，程度輕重不一。入院前。入院前4天無明顯誘因再感頭暈不適，并伴有左上肢無天無明顯誘因再感頭暈不適，并伴有左上肢無力。入院前力。入院前3年診斷年診斷“冠心病冠心病”，平時不規(guī)律服藥，運(yùn)動，平時不規(guī)律服藥，運(yùn)動后感胸悶、氣促。后感胸悶、氣促。編輯課件病例介紹 既往史、個人史、家族史無特殊既往史、個人史、家族史無特殊 無煙、酒嗜好，未發(fā)現(xiàn)食物、藥物過敏史無

15、煙、酒嗜好，未發(fā)現(xiàn)食物、藥物過敏史編輯課件病例介紹 BP140/86mmHg，神清，神清，肺（），心界不大，心律肺（），心界不大，心律齊，齊，HR：88/分。腹（）。分。腹（）。雙下肢無水腫。四肢肌力、雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力肌張力（）（）。編輯課件病例介紹 1、3級高血壓（極高危）級高血壓（極高危） 2、腔隙性腦梗死？、腔隙性腦梗死？ 3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能心功能級級 編輯課件病例介紹 患者入院后予長春西汀改善循環(huán)，腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細(xì)胞，磷酸肌酸營患者入院后予長春西汀改善循環(huán)，腦蛋白水解物營養(yǎng)腦細(xì)胞，磷酸肌酸營養(yǎng)心肌，曲美他嗪改善心肌細(xì)胞代謝，

16、阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐養(yǎng)心肌，曲美他嗪改善心肌細(xì)胞代謝，阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，氨氯地平、美托洛爾降壓、控制心室率，甲鈷胺營養(yǎng)神他汀穩(wěn)定斑塊，氨氯地平、美托洛爾降壓、控制心室率，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，脈血康活血通絡(luò)等治療。經(jīng)，脈血康活血通絡(luò)等治療?；颊哐獕夯颊哐獕?67/104mm/Hg，據(jù)心臟彩超結(jié)果診斷：高血壓心臟病、左心室，據(jù)心臟彩超結(jié)果診斷：高血壓心臟病、左心室肥厚、左房擴(kuò)大，予加用貝那普利加強(qiáng)降壓治療。肥厚、左房擴(kuò)大，予加用貝那普利加強(qiáng)降壓治療?；颊咝碾妶D示心室率偏慢、心率失常，予減量美托洛爾緩釋片治療?；颊咝碾妶D示心室率偏慢、心率失常，予減量美托洛爾緩釋片治療。患

17、者血壓患者血壓170/98mm/Hg，予加量氨氯地平控制血壓。，予加量氨氯地平控制血壓?；颊哐獕夯颊哐獕?63/87mm/Hg，改氨氯地平為硝苯地平控釋片治療，改氨氯地平為硝苯地平控釋片治療。編輯課件病例介紹 7.12 血生化：膽固醇，低密度脂蛋白，肌酸激酶血生化：膽固醇，低密度脂蛋白，肌酸激酶223。心臟彩超：主動脈硬化，主動脈升部增寬，主動脈瓣退變，心臟彩超：主動脈硬化，主動脈升部增寬，主動脈瓣退變，主動脈瓣反流主動脈瓣反流+，左房增大，室間隔及左室后壁增厚，二，左房增大，室間隔及左室后壁增厚，二尖瓣后瓣瓣環(huán)鈣化，左室舒張功能減退。尖瓣后瓣瓣環(huán)鈣化，左室舒張功能減退。彩超雙側(cè)頸動脈彩超雙側(cè)

18、頸動脈+雙側(cè)椎動脈雙側(cè)椎動脈+雙鎖骨下動脈：雙側(cè)頸動脈內(nèi)雙鎖骨下動脈：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚伴斑塊（多發(fā)），右側(cè)頸總動脈狹窄（中段：小于膜增厚伴斑塊（多發(fā)），右側(cè)頸總動脈狹窄（中段：小于50%），右側(cè)頸動脈球部狹窄（小于），右側(cè)頸動脈球部狹窄（小于50%）。）。編輯課件病例介紹 7.18 頭顱頭顱MRI：右側(cè)額頂葉多發(fā)急性腔隙性腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)：右側(cè)額頂葉多發(fā)急性腔隙性腦梗塞，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞，雙側(cè)額葉軟化灶，輕度腦白質(zhì)變性，老年性腦改變。腔隙性腦梗塞，雙側(cè)額葉軟化灶，輕度腦白質(zhì)變性，老年性腦改變。 7.18 動態(tài)血壓：動態(tài)血壓：24小時血壓平均值小時血壓平均值149/80mm

19、Hg，白晝血壓平均值，白晝血壓平均值149/80mmHg，夜間血壓平均值，夜間血壓平均值151/80mmHg，血壓晝夜節(jié)律減，血壓晝夜節(jié)律減7.18 動態(tài)心電圖：竇性心動過緩，平均心率動態(tài)心電圖：竇性心動過緩，平均心率50bpm，最慢心率是，最慢心率是39bpm，最快心率是，最快心率是70bpm，房性早搏有，房性早搏有398個，室上性早搏有個，室上性早搏有208個，個，ST段總計(jì)段總計(jì)47分鐘，最大的絕對分鐘，最大的絕對ST變化是，伴變化是，伴T：II、III、avF、V4-6低平或倒置。低平或倒置。 編輯課件病例介紹 長春西汀長春西汀 腦蛋白水解物腦蛋白水解物 磷酸肌酸鈉磷酸肌酸鈉 阿司匹林

20、腸溶片阿司匹林腸溶片 阿托伐他汀鈣阿托伐他汀鈣 甲鈷胺片甲鈷胺片 曲美他嗪片曲美他嗪片 脈血康膠囊脈血康膠囊 編輯課件病例介紹 氨氯地平片氨氯地平片 美托洛爾緩釋片美托洛爾緩釋片 23.75mg qd 貝那普利片貝那普利片 吲達(dá)帕胺緩釋片吲達(dá)帕胺緩釋片 硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片 編輯課件病例介紹1、3級高血壓（極高危）高血壓性心臟病級高血壓（極高危）高血壓性心臟病 左心室肥厚左心室肥厚 左左 房擴(kuò)大房擴(kuò)大2、腦梗塞、腦梗塞3、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心率失常：偶發(fā)房性期前收縮伴短陣房、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心率失常：偶發(fā)房性期前收縮伴短陣房性心動過速性心動過速 偶發(fā)室性期前收縮心功能偶發(fā)

21、室性期前收縮心功能級級 老年性瓣膜退變：二尖老年性瓣膜退變：二尖瓣后瓣瓣環(huán)鈣化瓣后瓣瓣環(huán)鈣化4、脂肪肝、脂肪肝5、頸動脈粥樣硬化伴管腔狹窄、頸動脈粥樣硬化伴管腔狹窄編輯課件病例介紹編輯課件討論 對原發(fā)性高血壓患者，除給予降壓治療外，對原發(fā)性高血壓患者，除給予降壓治療外，還應(yīng)注意那些？還應(yīng)注意那些？編輯課件討論 高血壓患者如何進(jìn)行個體化用藥的選擇？高血壓患者如何進(jìn)行個體化用藥的選擇？編輯課件討論 對該患者的降壓治療方案有何更好的建議？對該患者的降壓治療方案有何更好的建議？編輯課件討論 如何判斷原發(fā)性高血壓是否嚴(yán)重？如何判斷原發(fā)性高血壓是否嚴(yán)重？編輯課件1、對原發(fā)性高血壓患者，除給予降壓治療外，還

22、應(yīng)、對原發(fā)性高血壓患者，除給予降壓治療外，還應(yīng)注意那些？注意那些？（1）學(xué)會自己監(jiān)測血壓）學(xué)會自己監(jiān)測血壓（2）堅(jiān)持良好的生活方式：合理膳食、戒煙限酒、）堅(jiān)持良好的生活方式：合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動、心理平衡適量運(yùn)動、心理平衡編輯課件 高血壓患者如何進(jìn)行個體化用藥的選擇？高血壓患者如何進(jìn)行個體化用藥的選擇？ 心力衰竭心力衰竭- ACEI、利尿劑、利尿劑、-阻滯劑阻滯劑 、CCB ? 老年收縮期高血壓老年收縮期高血壓 - 利尿劑，利尿劑，CCB (長效雙氫吡啶類）長效雙氫吡啶類） 糖尿病，蛋白尿糖尿病，蛋白尿 - ACEI、CCB、阻滯劑阻滯劑 輕中度腎功能不全輕中度腎功能不全 - ACEI (非腎血管性）非腎血管性） 心肌梗死心肌梗死- -阻滯劑阻滯劑 （無（無ISA），），ACEI 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 - -阻滯劑，阻滯劑，CCB 脂質(zhì)代謝紊亂脂質(zhì)代謝紊亂 -阻滯劑、阻滯劑、ACEI、CCB 妊娠妊娠-甲基多巴，甲基多巴， 阻滯劑阻滯劑 前列腺肥大前列腺肥大 -阻滯劑阻滯劑編輯課件 常用降壓藥的適應(yīng)癥常用降壓藥的適應(yīng)癥適