慶陽民營醫(yī)療機構監(jiān)督管理考核評價標準試行

1、慶陽市民營醫(yī)療機構監(jiān)督管理考核評價標準（試行）（總分100分）考核項目考核內容考核標準分值得分扣分原因一、機構資質1、現場檢查醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證并與機構掛牌情況核對2、現場檢查實際開展診療科目及掛牌情況機構掛牌與核準名稱不一致扣2分擅自增掛未經行政部門批準的匾牌扣2分機構科目掛牌與核準名稱不一致扣2分超出核準科目范圍掛牌開展診療活動全扣8二、人員資質醫(yī)護人員、超聲、檢驗診療人員、藥劑人員及專項技術許可人員女口：母嬰保健、毒麻藥品處方人員資質進行全面檢查任用一名非衛(wèi)生技術人員扣2分任用兩名（含兩名）以上非衛(wèi)生技術人員Zx全扣8三、醫(yī)療質量管理現場查閱實施的醫(yī)療質量保證方案及相關醫(yī)療工作文書記錄無

2、醫(yī)療質量保證方條扣3分醫(yī)療質量保證方案不全扣1分無相關醫(yī)療工作記錄資料扣3分相關醫(yī)療工作記錄資料不全扣1分8四、規(guī)章制度及崗位責任制現場查閱各頊規(guī)章制度及崗位責任制制定、落實情況未制IE規(guī)早制度及岡位責任制扣2分規(guī)章制度及崗位責任制不全扣1分尢洛實情況、定期檢查、考核記錄扣2分落實情況、定期檢查、考核記錄不全扣1分6五、二基二嚴”的培訓與考核現場查閱“三基三嚴培訓考核資料未進行三基三嚴培訓、考核及相關記錄全扣2三基三嚴"培訓、考核記錄不全扣1分考核項目考核內容考核標準分值得分扣分原因六、醫(yī)德規(guī)范學習現場查閱學習培訓及教材未組織學習培訓全扣無相關教材及記錄扣1分2七、藥品使用是否使用假

3、劣、過期、失效藥品及違規(guī)藥品違反一項Zx全扣2八、知情同意在實施手術、特殊檢查、特殊治療時是否執(zhí)行知情同意制度（查閱相關醫(yī)療文書）未執(zhí)行知情同意制度Zx全扣發(fā)現一例知情同意制度執(zhí)行不全扣1分2九、疫情報告隨機檢查生化室傳染病化驗結果、放射科結核病病歷登記并與門診傳染病報告登記核對;檢查疫情報告部門傳染病例的報卡情況誤報一例扣3分漏報一例扣3分6十、消毒管理是否制定并落實消毒管理制度（現場查看相關文件、記錄，現場檢查供應室）；隨機抽查業(yè)務科室2種消毒產品；檢查建立并執(zhí)仃消毒產品進貨檢查驗收制度的情況（生產廠家的衛(wèi)生許可證、消毒產品的衛(wèi)生許可批件或未建立消毒管理制度扣2分發(fā)現一種消毒產品標識不全扣

4、1分未建立消毒產品進貨檢查驗收制度扣1分供應至JL作人貝未標識上岡發(fā)現一人扣1分無衛(wèi)生機械檢查記錄扣1分衛(wèi)生機械檢杳記錄不全扣05分6衛(wèi)生安全評價表等證件的索證情況）；檢查醫(yī)院供應室的工作人員持證上岡情況和衛(wèi)生器械的檢查記錄情況考核項目考核內容考核標準分值得分扣分原因H一、醫(yī)療廢物管理是否建立、健全并洛實醫(yī)療廢物管理制度（現場查閱相關文件及記錄，檢查現場情況）；醫(yī)療棄物暫存間的設置及醫(yī)療廢棄物的收集、儲存、處置未建立醫(yī)療廢物管理制度扣2分醫(yī)療廢物管理制度不全扣1分未開展醫(yī)療廢物管理檢查培訓工作扣1分檢查、培訓工作記錄不全扣05分醫(yī)療廢物暫存間未遠離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動區(qū)以及生活垃圾存放

5、場所扣1分醫(yī)療廢棄物暫存間未設明顯的警小標小扣05分醫(yī)療棄物暫存間未設防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防蜂螂、防盜等安全措施扣05分科室醫(yī)療棄物未按分類置于防滲漏、防銳器穿透的專業(yè)包裝物或者密閉的容器中扣05分未執(zhí)行危險棄物轉移聯單制定及醫(yī)院8十二、污水處理污水處理設備情況設備運轉情況：查工作記錄排放水源的監(jiān)測報告無污水處理設備全扣未按要求運轉或無相關工作記錄扣2分未定期開展監(jiān)測扣2分4十二、麻醉約品、精神藥品管理資質：查印簽卡出入庫登記情況庫房管理情況處方及保存情況無印簽卡使用麻、精藥品公出入庫登記不符4全扣庫房設置、管理不符合要求全扣扣1分扣1分處方及保存不符合要求2考核項目考核內容考核標準分值得分

6、扣分原因十四、醫(yī)療廣告管理查廣告審查證明辦理情況醫(yī)療廣告中內容的真實性醫(yī)療廣告內容規(guī)范情況性違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣若被相關部門處罰情況全扣未取得證明發(fā)布廣告Zx八田全扣發(fā)布虛假內容廣告/違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告一次扣2刀違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告被相關管理部門給予兩次（含）以上的行政處罰Zx全扣6隹、臨床輸血安全管理現場查閱臨床輸血管理委員會成立義件及相關工作資料現場查閱輸血科（血庫）對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況檢查相關工作資料現場查閱輸血科（血庫）血液收領、發(fā)放登記本，核查登記項目是否齊全現場檢查專用冷藏設備及24溫度檢測i己錄現場抽查輸血患者病歷12份，核對輸血適應癥（白紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%及

7、用血申報審未成立輸血管理委員會委員會工作資料不扣1刀全扣05分輸血科無臨床用血制度執(zhí)行情況檢查資料扣1分檢查資料不全扣05分無收領、發(fā)放登記本八登記項目不全扣1分無專用冷臧設備扣分溫度檢測記錄不全扣1分不付合軸血適應癥要求軸血扣0.5分用血申報審批手續(xù)不全扣2分發(fā)現擅自采血現象8批手續(xù)是否齊全現場檢查除自身儲血、自體輸血外有無擅自米集血液情況考核項目考核內容考核標準分值得分扣分原因十六、放射診療工作放射診療相關證件醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證放射診療許可證缺少1項扣1分；每缺少1名放射工作人員證扣1分，扣完為止3機構和管理具有經核準登記的醫(yī)學影像科診療科目具有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員和管理制

8、度具有放射事件應急處理預條每缺1項扣1分，扣完為止3設備安全防護有尢相應的放射診療設備設備及環(huán)境檢測報告工作人員及受檢者防護用品無專用X線設備扣2分無定期（本年度或上年度）檢測報告扣1分無工作人員及受檢者防護用品扣1分防護用品不全扣05分2放射工作場所是否設置電離輻射警不標識機房面積無電離輻射警示標識扣2分電離輻射警示標識不齊全，每缺少一項扣05分，士n月*il-2單管頭200mA及以上X線機房使用面積應不小于24nf否則扣1分單管頭200mA以下X射線機房使用面積應不小于16m否則扣1分雙管頭X射線機房使用面積應不小于36m否則扣1分乳腺機和牙科X射線機機房使用面枳應不小于6m否則扣1分其它X射線診斷機房比照執(zhí)行不達標扣1分2考核項目考核內容考核標準分值得分扣分原因十六、放射診療工作從業(yè)資格是否臺專業(yè)放射影像醫(yī)師查醫(yī)師執(zhí)業(yè)（含助理）證書，無放射影像醫(yī)師則扣2分2個人劑量計是否辦理了個人劑量檢測及佩戴個人劑量計1人未辦理或未佩戴個人劑量計扣1分，扣兀為止2培