澤州縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法(修訂)

1、澤州縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施辦法(修訂)第一章 總 則 第一條 為了使全縣農(nóng)民群眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，根據(jù)中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定（中發(fā)200213號）及國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知精神，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的互助共濟制度。 第三條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅持自愿參加、多方籌資、以收定支、保障適度、科學(xué)管理、民主監(jiān)督的原則。 第四條 凡戶籍在本縣的農(nóng)業(yè)人口，以戶為單位，均可自愿

2、參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。第五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民享有以下權(quán)利：享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康檢查、健康教育等服務(wù)；按規(guī)定補償一定比例的醫(yī)藥費；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理和服務(wù)提出批評與建議；監(jiān)督、了解資金的使用和管理情況。第六條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民應(yīng)履行以下義務(wù)：遵守和維護新型農(nóng)村合作醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定；按時足額繳納新型農(nóng)村合作基金；積極配合醫(yī)療衛(wèi)生單位做好各項預(yù)防保健工作；對違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的行為進行舉報或投訴。第二章 機構(gòu)及職責(zé) 第七條 縣人民政府成立“澤州縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會”，負(fù)責(zé)有關(guān)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府成立鄉(xiāng)鎮(zhèn)新

3、型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。各行政村成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組，負(fù)責(zé)本村新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織和管理工作?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的職責(zé)是：制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和計劃；制定新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法、年度實施方案和各項管理規(guī)章制度，確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)，支付范圍，支付標(biāo)準(zhǔn)和補償比例；指定國有商業(yè)銀行設(shè)立專用賬戶，保證合作醫(yī)療基金專戶儲存、專賬管理、?？顚Ｓ茫粚彾ㄐ滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療資金預(yù)算、決算；建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)和統(tǒng)計報告制度，及時收集、匯總、整理、分析、傳遞、貯存、反饋、上報新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息；定期檢查

4、、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集、管理和使用情況；監(jiān)督患者獲得等量的醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)要求；及時研究協(xié)調(diào)解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中的問題，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金發(fā)揮最大效益；進行年度工作考核、總結(jié)、獎懲；定期向同級黨委、人大、政府和監(jiān)督委員會匯報工作，并主動接受監(jiān)督。鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會的職責(zé)是：制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃和計劃；制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療年度實施方案；負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型合作醫(yī)療基金收繳、籌集和管理；及時收集、匯總、整理、分析、傳遞、貯存、反饋、上報新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息；定期向同級黨委、人大、政府和監(jiān)督委員會匯報工作，并主動接受監(jiān)督。 村級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組主要職責(zé)是

5、：負(fù)責(zé)村民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的登記、報表、分發(fā)醫(yī)療證；籌集村民繳納的合作醫(yī)療基金；收集并公示有關(guān)信息和村民住院有關(guān)情況；監(jiān)督村衛(wèi)生所的衛(wèi)生服務(wù)；監(jiān)督參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療村民的就醫(yī)行為。第八條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會下設(shè)“澤州縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心”。設(shè)在縣衛(wèi)生局?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心的職責(zé)是：執(zhí)行新型合作醫(yī)療管理委員會的決議、決定，具體負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施過程中的具體業(yè)務(wù)管理工作；建立和完善各項管理規(guī)章制度；按照規(guī)定要求管理和使用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金；及時向社會公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支和使用情況；審定新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；監(jiān)督檢查醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行

6、為和執(zhí)行規(guī)章制度的情況；監(jiān)督檢查鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站的門診醫(yī)藥費補償情況和執(zhí)行規(guī)章制度的情況；審核補償農(nóng)民住院醫(yī)藥費用；對新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員進行培訓(xùn)和考核；建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)；定期向同級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會報告工作；處理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常事務(wù)。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站。鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站的職責(zé)是：負(fù)責(zé)對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民登記注冊；審核農(nóng)民門診醫(yī)藥費用；收集、初審農(nóng)民住院醫(yī)藥費用；監(jiān)督鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量；定期向同級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會報告工作；完成縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心交辦的其他工作，執(zhí)行同級新型農(nóng)村合作醫(yī)

7、療管理委員會交辦的其他工作等。第三章 資金的籌集與管理第九條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行農(nóng)民自愿繳費、集體扶持、政府資助的籌資機制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村在財力許可的情況下，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持。鼓勵社會團體和個人資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。第十條 籌資標(biāo)準(zhǔn)（一）對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，中央財政按每人每年20元補助，省財政按每人每年10元補助，市財政按每人每年5元補助，縣財政按每人每年5元補助。（二）農(nóng)民個人每人每年繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不少于10元。第十一條 籌資方式新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中農(nóng)民個人繳納基金部分，由村民按年度以戶為單位向所在村新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組繳納次年的基金，然后統(tǒng)

8、一上繳到所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站專用賬戶，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站于8月底上繳縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心專用賬戶，繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的農(nóng)民次年享受補償。第十二條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行專戶儲存，專款專用，不得擠占挪用?？h新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會認(rèn)定的國有商業(yè)銀行設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，并建立健全基金預(yù)算制度、內(nèi)部財務(wù)會計制度和審計制度，按照規(guī)定合理籌集、及時審核支付新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。第十三條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心按照“以收定支，收支平衡”的原則，編寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金年度預(yù)算、決算，報縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會審核批準(zhǔn)，并接

9、受有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。第十四條 農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，應(yīng)到本行政村新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理小組進行注冊登記，以戶為單位辦理澤州縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證，持證到新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)就診。第十五條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民就診，應(yīng)堅持就近就醫(yī)原則。門診可以在居住鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)自由就診，住院可以在全縣定點醫(yī)療機構(gòu)自由就診。到縣域外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院就診，須到縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心辦理轉(zhuǎn)（急）診登記。凡因事外出在異地患危、急、重病時，可在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)療機構(gòu)住院治療，在病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)回定點醫(yī)療機構(gòu)治療。第十六條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的一切住院費用由接診醫(yī)療機構(gòu)填寫逐日住院清單，并由患者本人或

10、其家屬簽字；用藥應(yīng)按照山西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄執(zhí)行，超出藥品目錄范圍的藥品費用有本人自理；對于臨床醫(yī)療用血，按獻血法規(guī)定執(zhí)行；對接診醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為確需進行特種檢查（如MRI、CT、ECT等高級儀器）的，其檢查費用在200元以上的以及在治療中確需使用治療性輔助材料和植入永久性材料的，按國產(chǎn)最低價格，均由個人負(fù)擔(dān)50%后，再按規(guī)定進行住院醫(yī)療基金補償。第四章 基金的分配和使用第十七條 基金的分配新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金由門診醫(yī)療基金、大病統(tǒng)籌基金、健康服務(wù)基金和風(fēng)險儲備基金四部分組成。（一）門診醫(yī)療基金：用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民因病就醫(yī)的門診醫(yī)藥費的補償。（二）大病統(tǒng)籌基金：用于參加新型農(nóng)

11、村合作醫(yī)療農(nóng)民因病就醫(yī)的住院及慢性病的醫(yī)藥費用補償。（三）健康服務(wù)基金：用于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的60歲以上農(nóng)民，上年沒有動用住院醫(yī)療基金，而由定點醫(yī)療機構(gòu)為其進行免費健康體檢的費用。健康服務(wù)基金按籌集資金總額的5%提取。（四）風(fēng)險儲備基金：用于彌補新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的非正常超支的合作醫(yī)療基金臨時周轉(zhuǎn)困難等。非正常超支是指因當(dāng)年大病人數(shù)異常增多等因數(shù)導(dǎo)致按規(guī)定應(yīng)由合作醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用大幅度增加，致使合作醫(yī)療基金入不敷出。新型合作醫(yī)療基金正常超支主要通過適時調(diào)整補償方案、加強醫(yī)療費支出控制管理等措施解決，一般不得動用風(fēng)險儲備基金。風(fēng)險儲備基金按籌集資金總額的3%提取，達到年籌資總額的10

12、%后不再提取。第十八條 基金的補償標(biāo)準(zhǔn)總的原則是：以收定支、保障適度、收支平衡。住院實行分段按比例補償。（一）門診。門診費用補償按每人每年8元記入家庭賬戶。家庭賬戶實行超支不補，滾存節(jié)余。（二）住院。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，每人每年最高累計補償限額醫(yī)藥費為30000元。1、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用補償標(biāo)準(zhǔn)。補償不設(shè)起付點。1元1000元補償55%，1001以上補償60%。2、在縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用補償標(biāo)準(zhǔn)。補償起付點為每次住院費用在300元（不含）以上。301元10000元補償55%，1000120000元補償65%，20001元以上補償70%。3、在縣外定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用補償標(biāo)準(zhǔn)

13、。補償起付點為每次住院費用在500元（不含）以上。501元10000元補償40%，1000120000元補償50%，20001元以上補償60%。4、在縣外其它公立醫(yī)療機構(gòu)住院費用補償標(biāo)準(zhǔn)。補償起付點每次年住院費用在1000元（不含）以上。1001元10000元補償35%，1000120000元補償45%，20001元以上補償55%。5、住院分娩實行定額補償。凡在我縣定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的產(chǎn)婦，每人補償200元，符合計劃生育政策的增加100元。在其他公立醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的產(chǎn)婦，每人補償50元。6、對于民政部門資助參加的低保、貧困、三等傷殘等人員，因病情需要，在各級醫(yī)療機構(gòu)住院的，不設(shè)起付點，補償

14、比例按照各級補償標(biāo)準(zhǔn)核算。（三）門診慢性疾病。門診慢性病的農(nóng)民經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療鑒定小組鑒定后，由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療鑒定小組管理中心批準(zhǔn)，方可享受門診慢性疾病補償，不按規(guī)定辦理審批手續(xù)的，不予補償。門診慢性疾病補償標(biāo)準(zhǔn)：補償比例為20%，封頂線為1000元。年醫(yī)藥費用超出10000元的，封頂線為2000元。第十九條 基金的補償程序和方法（一）門診費用補償。由定點接診醫(yī)療機構(gòu)直接核減登記，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站記入其家庭賬戶。（二）住院費用補償。農(nóng)民在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，憑定點醫(yī)療機構(gòu)的出院證明、費用清單、專用處方、發(fā)票和醫(yī)療證、身份證明，由接診醫(yī)療機構(gòu)直接予以審核補償。在縣域外醫(yī)療

15、機構(gòu)住院的，由本人先墊付，后補償，住院費用補償由住院者本人或家屬在出院10日內(nèi)，將出院證明、電腦軟件管理的費用清單、衛(wèi)生部門監(jiān)制的專用處方、電腦打印的住院發(fā)票、村新型農(nóng)村合作醫(yī)療小組公示證明及個人申請、身份證明等交到鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理站在收到住院者的手續(xù)后，經(jīng)過初審，對于符合條件的開具回執(zhí)，并在5日內(nèi)報送縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心審核。第二十條 有下列情況之一者，不予補償：（一）因酗酒、打架斗毆、自我傷害、交通事故、醫(yī)療事故、違章作業(yè)、犯罪行為、工傷以及因第三者責(zé)任造成參合人的傷害所支付發(fā)生的醫(yī)藥費用；（二）掛號費、出診費、伙食費、陪侍費、取暖費、救護車費、特

16、護費、空調(diào)費、煎藥費、超標(biāo)床位費、計生手術(shù)費、其它費等；（三）器官移植、義眼、假肢、鑲牙、輸血、近視眼矯正術(shù)、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療、療養(yǎng)、康復(fù)費用；（四）各種美容及因生理缺陷而進行整容、矯治手術(shù)等費用以及眼鏡、助聽器等康復(fù)性器具費用；（五）各種減肥、增胖、增高等項目的一切費用，各種自用的保健、按摩、檢查、治療器械和殘疾輔助器具的費用；（六）涂改的票據(jù)、病歷、處方、檢查報告及虛假票據(jù)、掛床住院、掛號手術(shù)、家庭病房的票據(jù)；（七）用于教學(xué)、科研、臨床驗證的各種檢查、治療及藥品的費用；（八）治療期間與病情無關(guān)的醫(yī)療費、處方與診斷不符的藥品費、非診斷所必需的不合理檢查費、住院發(fā)票與

17、費用清單不符的等；（九）在盈利性醫(yī)療機構(gòu)就診的費用。第五章 醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)和管理第二十一條 新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，并實行年檢制度。凡取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，經(jīng)審核驗收符合條件的，并與縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心簽訂服務(wù)合同，方可確定為定點醫(yī)療機構(gòu)。第二十二條 各定點醫(yī)療機構(gòu)要加強人員、房屋、設(shè)備、技術(shù)、管理的建設(shè)，增強服務(wù)功能，提高服務(wù)質(zhì)量，滿足農(nóng)民群眾防病治病的需要；要完善并落實各種診療規(guī)范和管理制度。對用藥目錄、價格和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價格要進行公示，并嚴(yán)格執(zhí)行物價政策。第二十三條 醫(yī)務(wù)人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療的原則，為參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的

18、農(nóng)民提供良好的醫(yī)療服務(wù)。嚴(yán)格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范診治，不得濫開藥、濫用大型物理檢查、開大處方，不得隨意放寬入院指征和標(biāo)準(zhǔn)。第六章 監(jiān)督機制第二十四條 縣成立“澤州縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會”，成員由相關(guān)部門和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成，負(fù)責(zé)定期檢查、監(jiān)督新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、使用和管理情況。第二十五條 實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金定期審計制度。審計部門要每年對全縣新型農(nóng)村醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。第二十六條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心每半年向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報基金的籌集、使用和管理情況；采取張榜公布等措施，定期向社會公布新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支、使

19、用情況，保證參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的參與權(quán)、知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。第七章 考核與獎懲第二十七條 縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會對新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作進行考核。對作出突出貢獻的個人和集體，由縣人民政府予以表彰。第二十八條 參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民有下列行為之一者，立即追回已補償?shù)尼t(yī)療費用；構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)處理。（一）將本家庭醫(yī)療證轉(zhuǎn)借給他人就診的；（二）提供虛假醫(yī)藥費收據(jù)、處方，冒領(lǐng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償基金的；（三）因本人原因，不遵守新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能補償而無理取鬧的；（四）自行開方取藥、違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員作假的；（五）利用新型農(nóng)村合作醫(yī)療在定點醫(yī)療機構(gòu)開出藥品進行非法倒賣的；（六）其他違反新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理規(guī)定的行為。第二十九條 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視