脾胃論方劑配伍規(guī)律

1、脾胃論方劑配伍規(guī)律本文就脾胃論探究李杲的制方配伍規(guī)律與指導思想，芻議如下。1、師經旨君臣佐使之大法李杲對內經、難經等古典醫(yī)籍的研討極為深刻，其方劑配伍總原則稟承內經之意，于脾胃論卷上特立“君臣佐使法”專篇詳述此總原則。李杲強調君臣佐使之法在方劑配伍中的重要作用，認為“君臣有序，相與宣攝，則可以御邪除病矣”。對于君藥之意，李杲明言：“主病者為君”，“力大者為君”，且“君藥分量最多”。這種明確的解釋較之內經更為清楚、明了?！白艟邽槌?，應臣者為使?！逼湟馀c內經相同。在藥量比重上，“君藥分兩最多，臣藥次之，使藥又次之”，“不可令臣過于君”。素問·至真要大論云：“有毒無毒，所治為主?！奔锤鶕?/p>

2、治病的需要而定處方中的君藥。李杲在脾胃論中列舉了一些為君之藥。如治表實之麻黃、葛根，治表虛之桂枝、黃芪，治里實之枳實、大黃，治里虛之人參、芍藥，治熱之黃芩、黃連，治寒之干姜、附子之類。這些藥物在所主病證的很多處方中占有重要的君藥位置。李杲在脾胃論中還舉例以說明諸處方之君臣佐使，以幫助理解其制方之意，這種做法在其他方劑論著中較為少見。如在論述“至而不至，所生受病，所勝妄行，所不勝乘之”四個方面的關于五臟功能活動合于四時傳變規(guī)律的用藥法則時，明言每一處方的君臣佐使，如“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是為不及也”。處方為：白術(君)，人參、黃芪(臣)，芍藥、甘草、桑白皮(佐)，黃連(

3、使)，這種標注對于加深理解制方思想大有裨益。2藥之所用。以氣味為主李杲認為方劑之中，每一藥物的氣味屬性對于其在處方中所起的作用至關重要，提出“補瀉在味，隨時換氣”之論。如補劑多用甘味藥，瀉劑多用苦味藥，還應隨時依據藥物的氣厚與氣薄而更換配伍。藥物氣味的不同陰陽屬性與天地造化之陰陽屬性相應，與疾病的陰陽屬性相對抗而起到治療的作用。李杲認為藥物“氣薄者為陽中之陰，氣厚者為陽中之陽；味薄者為陰中之陽，味厚者為陰中之陰。辛、甘、淡中熱者，為陽中之陽；辛、甘、淡中寒者，為陽中之陰。酸、苦、成之寒者，為陰中之陰；酸、苦、成之熱者，為陰中之陽”。辛、甘、淡、酸、苦、成為味之陰陽，為地之陰陽；溫、涼、寒、熱為

4、氣之陰陽，為天之陰陽?！耙晃镏畠?，氣味兼有，一藥之中，理性具焉”。例如，冬寒氣候當至而不至，腎水不及，心與小腸之火妄行，不但反侮所勝之腎水，而且侵害所生之脾胃而致病，臨床表現為“或煩躁悶亂，或四肢發(fā)熱，或口苦、舌干、咽干”等。根據內經“虛則補其母”的治療原則，當于心與小腸中以補脾胃之根蒂，處方以甘溫之藥如人參、黃芪、炙甘草等為之君，以苦寒之藥如黃連、知母、黃柏等為之使，以酸味藥如芍藥、五味子等為之臣佐，以達“心苦緩，急食酸以收之”之效。3培土以育萬物。常從事乎升陽清·張璐在診宗三味中總結說：“東垣志培土以發(fā)育萬物，故常從事乎升陽?！崩铌街摫环Q為脾胃學說，即是因為李杲十分重視和強調脾

5、胃在人體生命活動和疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的突出作用。李杲認為，脾胃是元氣之本，元氣是健康之本，“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。因此，培補脾胃是治病療疾之大法，亦是養(yǎng)生全形、孕育萬物之妙法。張介賓有云：“人以水谷為本，故脾胃為養(yǎng)生之本，惟東垣獨知其義?！?景岳全書·論東垣脾胃論)。在具體制方治療方面，李杲擅于在補益脾胃的同時，少佐升陽之風藥，或補脾胃藥與風藥相須為用?！案饰度肫ⅰ保腋蕼刂纺苌栆孕写荷?，正合脾喜甘、喜溫、喜補、喜、喜升、喜燥之特性，故補脾胃多用甘味之品，如人參、黃芪、甘草、白術等。而治內傷病當“從陰引陽”，“非風藥行經不可”，故必配伍升陽之風藥

6、。在李杲看來，升陽之劑因其助陽而補氣之功更勝單純補氣之品。在小建中湯的諸多加減法中，即有“如氣弱氣短者，加人參，只升陽之劑助陽，尤勝加人參”之語。在升陽順氣湯方后注云：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平味之薄者，陰中之陽，引脾胃中陽氣行于陽道及諸經，生發(fā)陰陽之氣，以滋春氣之和也。又引黃芪、人參、甘草甘溫之氣味上行，充實腠理，使陽氣得衛(wèi)外而為固也。凡治脾胃之藥多以升陽補氣名之者，此也”。李士材(中梓)認為：“東垣以扶脾補氣為主，氣為陽，主上升，虛者多下陷，故補氣藥中加升麻、柴胡，升而舉之，以象春夏之升?！?醫(yī)宗必讀·四大家論)其論似不如東垣自述深刻。李杲所創(chuàng)諸方中，以補中益氣湯最具代表

7、性，方中8味藥物(黃芪、炙甘草、人參、當歸身、橘皮、升麻、柴胡、白術)以益氣、升陽為法，“以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”。在脾胃論諸方中，以補益藥為主，加入風藥的方劑共12首，如補中益氣湯、調中益氣湯等；以風藥為主，配以補益藥的方劑共7首，如升陽散火湯等。其常用補益藥為人參、黃芪、甘草、白術、當歸等。常用風藥為升麻、柴胡、陳皮、羌活、獨活、防風等。有人統(tǒng)計，脾胃論63方所用藥物中，應用次數最多的為甘草33次，次之為人參、陳皮各27次，升麻24次，白術、當歸各23次，黃芪22次，柴胡19次。而消導藥神曲9次，草豆蔻5次，大黃、砂仁各3次，麥芽2次。從其用藥的側重來分析，李杲補脾胃重在升發(fā)陽氣而不

8、在消食助運。4升降浮沉補瀉常法之治李杲立“天地陰陽生殺之理在升降浮沉之間論”，其論承于內經之論。經言：“歲半以前天氣主之”，在乎升浮也；“歲半以后地氣主之”，在乎降沉也?！奥亩擞谑?，序則不，升已而降，降已而升，如環(huán)無端，運化萬物，其實一氣也”。而脾胃為五臟之中，上通心肺，下連肝腎，乃精氣升降之樞紐?！叭f物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，準繩陰陽。蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣之天者也。升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕轉味而出，乃濁陰為地者也”。脾屬太陰主升，胃屬陽明主降，李杲通過升提脾氣、和降胃氣、清升濁降，而使陰陽各歸其位，氣機運行暢達，

9、內則五臟之氣和順調達，外則順應天地四時之氣。王鳴崗贊道：“余嘗考治脾胃莫詳于東垣，求東垣治脾之法，莫精于升降。”李杲認為，張仲景根據五臟用藥法而制方，但一些“不當用五臟中用藥法治之”之病，“當從藏氣法時論中升降浮沉補瀉法用藥耳”。升降浮沉補瀉法是李杲制方的常法，李果認為“脾胃不足之源，乃陽氣不足，陰氣有余。當從元氣不足升降浮沉法，隨證用藥治之”。以李杲補脾胃瀉陰火升陽湯為例，方中既有黃芪、人參、炙甘草、蒼術、羌活、柴胡、升麻等辛甘溫藥，又有石膏、黃芩、黃連等甘苦大寒之品，即李杲所謂“今所立方中，有辛甘溫藥者，非獨用也，復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也?！币镁瞥粗S芩、黃連，既制其過于苦寒，又借酒

10、的升散之力，引藥上行至腦，下行至肝腎，“以火酒二制為之使，引苦、甘、寒藥至頂，而復入于腎肝之下，此所謂升降浮沉之道，自耦而奇、奇而至耦者也”。這種辛甘升浮與甘苦沉降的配伍用藥法則，寓瀉陰火于升發(fā)陽氣之中，可令陽氣升則九竅通利，則藥到而病除。這種看似矛盾的配伍方法，實含有深義。于此可見，李杲升降浮沉補瀉法非只脾升胃降一點，更包含有大陰陽天地之意。5本時、經、病、藥而從權李杲繼承和發(fā)揚了“古今異軌，古方新病不相能”之說，創(chuàng)制新方用藥靈活多變，不墨守成規(guī)，所制之方根據臨床實際需要更有隨證從權之變?！皺嗾?，臨床制宜之謂也”。李果有“凡治病服藥，必知時禁、經禁、病禁、藥禁”四禁之論，其實亦有因時、因經、

11、因病、因藥而從權而變之四法?！安炱鋾r，辨其經，審其病而后用藥，四者不失其宜，則善矣”。時即四時、時令之意。宜本于四時升降之理，而從權選方用藥。“夫四時陰陽者，與萬物浮沉于生長之門，逆其根，伐其本，壞其真矣”。故“用溫遠溫，用熱遠熱，用涼遠涼，用寒遠寒”。若逆其法，則“失天信，伐天和”。因此，春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬宜固密；春夏不服桂枝，秋冬不服麻黃；冬不用白虎，夏不用青龍；“假令表虛自汗，春夏加黃芪，秋冬加桂”。又如調中益氣湯“如夏月，須加白芍藥三分”，以平肝瀉火，“如冬月腹痛，不可用芍藥”，“只加干姜二分，或加半夏五七分(以生姜少許制)”。李杲四時之論源于內經之五運六氣之說，其用藥從權之法

12、亦根據主氣、客氣之變而定。如長夏之時，“正當主氣衰而客氣旺之時也”，處方從法而加時令之藥，方如補脾胃胃瀉陰火升陽湯，在扶益脾土之中加入瀉火之時令藥而成。 經為經脈及經脈所絡屬之臟腑，即病位之不同。李杲為不固執(zhí)古方，墨守陳規(guī)，特設“分經隨病制方”之論，根據疾病所犯臟腑、經絡之不同而分別論治。如風熱郁于手太陰肺經，癥見肩背痛、小便頻數而短欠，則制通氣防風湯以瀉肺經風熱；肺經風熱下郁于手太陽小腸經而致肩背痛不可回顧，則取通氣防風湯中羌活、防風、甘草、藁本以通行經血。風濕郁于足太陽膀胱經，癥見脊背項強、上沖頭痛、腰痛似折，制羌活勝濕湯以勝濕；若邪從太陽入犯少陽，而見臥而多驚、小便淋溲，則以羌活勝濕湯加柴胡轉樞升陽。每一經絡、臟腑各有其自身特點，如“足太陽膀胱經為諸陽之首，行于背、表之表，風寒所傷則宜汗，傳于本，則宜利小便”?！白闵訇柲懡浶猩碇畟龋谔?、陽明之間，病則往來寒熱、口苦、胸脅痛，只宜和解”。此即李杲分經用藥法度。雖有分經見證之區(qū)別，但總以脾胃不足為根本。病即具體病證。以小建中湯證為例，李杲按“有緩、急、收、散、升、降、浮、沉、澀、滑之類，非一，從權立法于后”。根據病情變化而靈活運用本方，所論具體加減法有20余種之多，大致包括五個方面：其一，消渴病為主之加減法；其二，喘證為主之加減法；其三，胸痞