耐多藥廣泛耐藥肺結核患者管理

1、四、耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者管理耐多藥肺結核的治療療程長、易出現(xiàn)不良反應，參與管理的機構多，導致其治療管理難度較大。全程規(guī)范的治療管理是保證耐多藥肺結核患者治療成功的關鍵環(huán)節(jié)。（一）原則1. 確診并納入治療的耐多藥肺結核患者均為治療管理對象。2. 對耐多藥肺結核患者采取住院與門診治療相結合的管理方式。3. 實施在醫(yī)務人員或經培訓的督導員直接面視下服藥的全程督導化療（DOT）。4. 保證高質量二線抗結核藥物的不間斷供應。5. 加強健康促進和與患者溝通，保障患者治療依從性。6.在患者的治療管理過程中，需要所有參與治療管理的機構密切配合，各負其責。（二）工作流程1.住院治療管理 耐多藥肺結核患者病

2、情復雜，治療方案制定難度較大，治療所需藥品種類多且多為二線抗結核藥品，不良反應發(fā)生率較高，為便于了解患者治療初期病情變化、確定合理有效的治療方案、早期發(fā)現(xiàn)并及時處理不良反應，建議耐多藥肺結核患者治療初期住院治療2個月左右。 （1）入院確診的耐多藥肺結核患者由市級下發(fā)區(qū)縣級耐多藥敏檢查報告、診斷推薦方案及耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者治療管理通知單，區(qū)縣結防機構立即追蹤患者并開具“患者住院通知單”一式三份（附件10）：一份由區(qū)縣級結防機構保存，一份郵寄（同時電子郵寄或傳真）給定點醫(yī)院，另一份交給患者，憑“住院通知單”到定點醫(yī)院進行入院治療。耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者住院治療通知單樣式：耐多藥/廣泛耐

3、藥肺結核患者住院治療通知單 ，您好！經檢查您已確診為患有耐多藥肺結核、廣泛耐藥肺結核，耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者登記號： 。 為加強治療，請您于 年 月 日到 辦理住院手續(xù)。 （門診醫(yī)生） 20 年 月 日醫(yī)院地址： （2）住院期間管理住院時間一般為2個月，可根據(jù)病情進行適當調整，但不少于2周；住院期間如需更改治療方案需要市級專家小組集體討論決定；患者住院期的治療和管理：由定點醫(yī)院負責，每月由主管醫(yī)生向市專家小組匯報患者治療管理情況；并根據(jù)患者病情，必要時，隨時向市級專家小組匯報； 住院期間主管醫(yī)生或護士負責患者直接面試下督導服藥，并填寫患者的“耐多藥肺結核患者服藥卡”（附件13）。按治療監(jiān)測

4、要求對患者進行痰涂片、痰培養(yǎng)、肝功能及腎功能等檢查； 監(jiān)測不良反應的發(fā)生情況，早期發(fā)現(xiàn)、及時診治； 密切關注患者心理健康狀態(tài)，對患者進行關于耐多藥肺結核治療、注事項、不良反應早期發(fā)現(xiàn)等知識的健康教育。（3）出院患者出院需要經過市專家小組和主管醫(yī)生討論確定。定點醫(yī)院提前3天通知定點醫(yī)院所在地的結防機構患者出院日期(周二、五)，定點醫(yī)院所在地的結防機構告知縣區(qū)結防機構，縣區(qū)結防機構提前安排好鄉(xiāng)、村醫(yī)生與患者見面的相關事宜；在患者出院前一天，定點醫(yī)院根據(jù)“患者出院準備資料清單”（見下表）提前做好病人出院準備；患者出院時，定點醫(yī)院主管醫(yī)生填寫“出院證明”、“耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者管理卡”（附件14

5、），“耐多藥肺結核患者出院治療管理通知單”一式三份，一份醫(yī)院保存；一份轉交定點醫(yī)院所在地的結防機構，并傳真通知縣（區(qū)）結防機構；一份與“出院證明”、患者的藥品和“耐多藥肺結核患者服藥卡”、 “患者出院準備資料清單“交給患者。 表 患者出院準備資料清單出院準備資料有/無病人出院治療管理通知單出院帶藥一月量（患者提前一天領好）患者注射單患者痰盒耐多藥肺結核患者服藥卡門診治療一個月費用支出記錄表醫(yī)生聯(lián)系卡患者出院當天的早晨和中午的藥品（晚上去督導點服藥）2.患者出院后：縣級結防機構追蹤患者并落實患者的督導管理，填寫耐多藥患者落實治療管理反饋單（附件16）通過傳真通知定點醫(yī)院所在地的結防機構和市結防所

6、。根據(jù)就近原則安排患者的服藥地點，督導服藥點可以在區(qū)縣結防機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務站/村衛(wèi)生室。耐多藥患者管理費為2200元 /例。（1） 提前預約縣區(qū)結防機構醫(yī)生提前約好病人在村醫(yī)處進行“四見面”，并填寫縣、鄉(xiāng)、村、患四見面交接單（附件17）。 “四見面”“四見面”包括縣區(qū)結防機構醫(yī)生、鄉(xiāng)、村醫(yī)生和患者見面?？h結防機構醫(yī)生根據(jù)出院通知單介紹病情、隨訪時間（隨訪時的注意事項）及其它注意事項?？h區(qū)結防機構落實鄉(xiāng)醫(yī)、村醫(yī)患者出院后治管工作。 督導醫(yī)生注意事項A.縣區(qū)結防機構醫(yī)生檢查患者出院帶藥情況（藥品名、數(shù)量、藥品使用時間），患者出院通知單、患者痰盒、耐多藥肺結核患者服藥

7、卡、門診治療一個月費用支出記錄表、患者所用藥品常見副反應清單、醫(yī)生聯(lián)系卡；以上資料如有遺漏，應及時補上。向鄉(xiāng)、村督導醫(yī)生發(fā)放N95口罩，向患者發(fā)放外科口罩。向鄉(xiāng)、村督導醫(yī)生發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生手冊，同時進行現(xiàn)場培訓，鄉(xiāng)、村督導醫(yī)生要掌握藥品不良反應及其處理的知識。向鄉(xiāng)、村督導醫(yī)生介紹患者的病情、治療方案、可能發(fā)生的副反應、隨訪取藥時間以及發(fā)生突發(fā)情況的聯(lián)系人等。區(qū)縣結防機構相關人員和督導人員定期督促患者到定點醫(yī)院門診治療，督導人員需填寫患者隨訪期間的耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者服藥卡”（注意：MDR-TB患者的督導，在注射期必須由醫(yī)護人員進行；在繼續(xù)治療期，原則上應由醫(yī)護人員擔任督導員）。B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生鄉(xiāng)

8、醫(yī)每月督導村醫(yī)，并訪視每例患者，掌握每例患者的服藥情況。C. 督導服藥點醫(yī)生（鄉(xiāng)村醫(yī)生）負責患者每天直接面視下督導服藥和注射，接診時醫(yī)生帶上N95口罩；服藥和注射地點要保持良好的通風條件，應盡量避免與其他（她）患者接觸。每次督導服藥前，應詢問患者病情變化及有無不良反應癥狀，如出現(xiàn)輕微癥狀應及時處理，并在藥品常見副反應清單上做相應記錄；如果出現(xiàn)中度及以上癥狀，應告知縣區(qū)結防機構，并及時轉診至定點醫(yī)院，定點醫(yī)院會同市結防所專家小組協(xié)商采取相應處理措施。每次督導用藥后應填寫“耐多藥肺結核患者服藥卡”(見附件14)，該服藥卡于下月5號前轉交給定點醫(yī)院，作為病案記錄的重要依據(jù)。督導醫(yī)生應提前提醒患者按時

9、（注射期1次/月，非注射期1次/2月）到定點醫(yī)院隨訪復查，并指導患者留痰，復查時帶上留取痰標本的痰盒。D. 患者注意事項患者就診時帶上外科口罩；并詳細說明病情變化及服藥后有無不良反應；按照醫(yī)生的指導按時到定點醫(yī)院復查。 3.隨訪檢查定點醫(yī)院每月5、20日向結防機構反饋耐藥患者隨訪信息，清理本月未隨訪名單和下月應隨訪患者名單，并將名單傳至QQ群共享，以供市級及各項目區(qū)縣查閱并追蹤，做好追蹤記錄，如患者退組或有退組的可能，請及時通知市級、區(qū)縣級進行追訪并了解原因，以防患者中斷治療。4.全程督導管理 納入治療的耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者均應采取全程督導化療，即在治療全過程中，患者每次用藥均在醫(yī)務人員

10、/接受過專門培訓的督導員直接面視下進行。督導管理場所（即DOT點）由縣（區(qū)）級結防機構負責安排，包括縣（區(qū)）級結防機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生（健康）服務中心、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務站。DOT點的督導醫(yī)生必須經過縣（區(qū)）級結防機構的培訓。不推薦耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者采用家庭督導服藥方式。1健康教育 治療前由經過專門培訓的門診醫(yī)生或督導人員向患者及家庭成員介紹肺結核特別是耐多藥/廣泛耐藥肺結核的知識，詳細說明治療期間的各項要求，使患者及其家屬能夠主動配合治療。健康教育要貫穿治療的整個過程。（1）健康教育內容1）肺結核是呼吸道傳染病，在痰菌結果陰轉之前一定要注意與家人及周圍人群的適當隔離。2）堅

11、持按醫(yī)生制定的化療方案治療，服從醫(yī)務人員的管理，完成規(guī)定的療程是治好肺結核的關鍵；要樹立可以治愈的信心，充分與醫(yī)生配合。3）耐多藥不同于一般的肺結核，療程長達24個月甚至更長；廣泛耐藥肺結核需要連續(xù)治療30個月以上，每天要在醫(yī)務人員的直接面視下用藥。4）用藥期間如出現(xiàn)不良反應，患者應及時向督導醫(yī)生報告，并接受醫(yī)生的治療處理。5）治療開始后應按照要求定期到所屬的地市級結防機構進行復查。6）您在治療期間盡量不要出遠門或出差，在痰菌未陰轉的情況下，除必須到定點醫(yī)院復查以外，盡量不乘坐公共汽車、飛機等交通工具。（2）健康教育方式及要求1）首先以口頭方式將以上內容向患者進行講解，語言應簡明扼要，通俗易懂

12、，便于患者能夠理解記憶；2）口頭健康教育后請患者重述一遍，確認患者是否理解和記?。?）給患者發(fā)放健康教育材料，健康教育材料要通俗易懂，適合大眾水平。2直接面視下服藥（1）耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者按照專家小組制定的方案進行治療，治療過程中的每一次服藥均要在醫(yī)務人員/接受過專門培訓的督導員直接面視下進行，直至療程結束。（2） 督導用藥地點和時間：一般采取患者到指定機構接受治療，如患者行動不便，可由督導人員送藥至患者家里，服藥時間由督導人員與患者商定；1）每次服藥后按要求填寫 “耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者服藥卡”。2）每次督導服藥前，督導醫(yī)生應詢問患者有無不良反應癥狀，如出現(xiàn)輕微不良反應可疑癥狀應

13、及時處理并做相應記錄；對于出現(xiàn)嚴重的不良反應需及時逐級上報定點醫(yī)療機構。3）耐多藥/廣泛耐藥肺結核接受治療時應盡量與其他患者隔開，菌陽期耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者離開后應及時采取通風和消毒措施。4）當患者沒能按預約接受督導服藥時，應由督導醫(yī)生在24小時內對患者進行訪視，了解患者漏服的原因，幫助解決其漏服原因，并及時采取補救措施，患者如當天未按時服藥，當天應及時補服，如漏服一天以上，剩余藥品則需順延治療時間服完，確?；颊咭?guī)范治療。5.藥物不良反應的早期發(fā)現(xiàn)與處理 盡管二線抗結核病藥物的不良反應很少會威脅患者的生命，但是不良反應會影響患者對這些藥物的持續(xù)使用，產生患者對治療不依從的問題。因此，督導

14、員應在治療過程中密切觀察不良反應的發(fā)生，督促患者及時接受治療監(jiān)測。一旦發(fā)生不良反應，應及時處理。大多數(shù)情況下，藥物不良反應的處理可以采用相對簡單、低廉的措施得到解決，而不會影響耐多藥/廣泛耐藥肺結核治療方案的完成。6.心理支持 患耐多藥/廣泛耐藥肺結核后，無論對于患者還是他們的家庭都是巨大的打擊。疾病將帶來周圍人群的歧視，而歧視會影響治療依從性。另外，治療耐多藥/廣泛耐藥肺結核的較長療程以及藥物帶來的不良反應都會增加患者的憂郁、焦慮，堅持治療更加困難。對患者提供情感上的支持可以增加患者治療依從性，該項活動可由民間組織完成，本項目為心理支持活動提供經費支持，同時本項目也為民間組織提供活動經費。7

15、.激勵機制1對患者的激勵： 患者到定點醫(yī)療機構復查時，每月將得到10美元交通補助。補助以現(xiàn)金形式支付；補助發(fā)放時需填寫以下表格。耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者補助領取單樣式：耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者補助領取單患者姓名：_ 性別：_ 年齡：_ 身份證號_耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者登記號：_ _患者住址：_省_市_縣_鄉(xiāng)（街道）_村（居委會）郵編：_聯(lián)系電話：_補助形式：現(xiàn)金_（人民幣） 患者簽字：_ 工作人員簽字：_ 時間：20_年_月_日2對執(zhí)行DOT人員的激勵： 每完成一例耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者全療程督導治療，為提供DOT的人員提供350美元的補助。 補助可結合當?shù)厍闆r每季度發(fā)放一次，發(fā)放

16、時需填寫以下表格。耐多藥/廣泛耐藥肺結核DOT人員補助領取登記表樣式：耐多藥/廣泛耐藥肺結核DOT人員補助領取登記表DOT人員姓名耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者金額（元）領取時間領取人簽字發(fā)放人簽字姓名耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者登記號8.耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者跨區(qū)域管理程序1跨區(qū)域耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者的界定跨區(qū)域耐多藥肺結核患者是指在治療過程中，由某一個地（市）轉到另一個地（市），不能在原登記地（市）繼續(xù)接受治療管理的耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者。2耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出時的要求1）耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者有意向轉出原診斷治療單位時，應當勸說該患者在原診斷治療單位完成療程。2）當

17、耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者堅持轉出原診斷治療單位時，應當勸說該患者完成注射期治療后再轉出。3未開始治療耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者的轉出1）轉出地結防機構職責耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出留有確切信息時，轉出地結防機構應根據(jù)患者所留信息，開具“耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出單”，3個工作日內發(fā)送給轉入地（市）級結防機構。耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出未留有確切信息時，轉出地結防機構盡可能與患者取得聯(lián)系，開具“耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出單”，3個工作日內發(fā)送給轉入地（市）級結防機構；轉出地結防機構如果不能與患者取得聯(lián)系，開具“耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出單”，3個工作日內發(fā)送給患者戶籍所在地

18、（市）級結防機構。2）轉入地結防機構職責耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉入已經開展耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者免費診斷、治療和管理工作的地區(qū)時，轉入地結防機構負責該患者的追蹤、納入、登記、治療和管理工作。耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉入未開展耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者免費診斷、治療和管理工作的地區(qū)時，由轉入省負責追蹤并督促該患者返回轉出地結防機構進行治療和管理。4已開始治療的耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者的轉出（1）轉出患者的管理1）轉出患者已知要轉出的患者a.向患者了解將要前往的地區(qū)，務必留取患者及家屬的聯(lián)系方式，并囑患者要到轉入地結防機構接受后續(xù)的治療管理，且與原治療管理醫(yī)生保持聯(lián)系。b.轉出地結防機

19、構開具“耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出單”（表4-4-2），一式三聯(lián)。第一聯(lián)交患者攜帶至轉入地（市）級結防機構就診，第二聯(lián)通過郵寄、傳真或電子郵件等任何一種方式，3個工作日內發(fā)送給轉入地（市）級結防機構，第三聯(lián)留存?zhèn)洳?。c.根據(jù)患者既往的取藥情況，給患者攜帶從轉出至轉入地結防機構期間所需1個月的抗結核藥品，避免患者在此期間中斷治療。已離開但不知去向的患者a.應盡快與患者或其家屬聯(lián)系，了解患者在轉入地的詳細地址和聯(lián)系方式，并將轉入地結防機構的地址和聯(lián)系方式提供給患者或其家屬，通知患者到轉入地結防機構接受后續(xù)的治療管理。轉出地開具“耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出單”，3個工作日內發(fā)送給轉入地（市）

20、級結防機構。b.如無法與患者或其家屬取得聯(lián)系，開具“耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出單”，3個工作日內發(fā)送給患者戶籍所在地（市）級結防機構。2）請求轉入地省級結防機構的協(xié)調轉出地在3周內未收到轉入地結防機構有關患者到位情況的反饋信息，應向患者轉入地所在的省級結防機構發(fā)送一份“耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出單”復印件請求協(xié)助。3）轉出后信息的記錄患者轉出的時間、到位情況和轉入地后續(xù)的治療管理等信息，要記錄在“耐多藥結核病患者登記本”的“備注”欄?；颊叩碾S訪檢查結果和治療轉歸信息要記錄在“耐多藥/廣泛耐藥肺結核病患者登記本”上，分以下二種情況：轉出后未中斷治療或中斷治療2個月的患者：根據(jù)轉入地（市）

21、結防機構反饋的隨訪檢查結果記錄其治療轉歸信息。轉出后在2個月內未追訪到或轉出后中斷治療2個月并已在其他地區(qū)重新登記的患者，轉出地將其治療轉歸結果記錄為“丟失”。4）完成轉出患者的隊列分析根據(jù)轉入地的患者到位信息及后續(xù)治療管理信息的反饋結果，轉出地結防機構要完成包括轉出患者在內的“登記肺結核患者治療隊列分析表”的報告。（2）轉入患者的管理1）轉入患者的追訪收到患者轉出單，轉入地結防機構要在2周內對患者進行追訪。2）轉入患者到位信息反饋轉入患者的追訪情況要在追訪結束后的1周內向轉出地（市）結防機構發(fā)送“耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者到位反饋單”（表4-4-3）。3）轉入患者的治療管理轉入地（市）結防機

22、構要負責所有到位患者的后續(xù)治療管理，并為其建立病案?；颊叩闹委煼桨负碗S訪檢查結果等信息要記錄在“耐多藥結核病患者登記本”上，在備注欄中注明。 治療方案對于未中斷治療或中斷治療2個月的轉入患者，原則上應當延續(xù)原治療方案進行治療管理。對于中斷治療2個月的患者，重新登記到轉入地“耐多藥結核病患者登記本”上，并對患者進行二線藥敏試驗。結果未明時，給予原方案治療；結果得到后，由專家組確定是否調整治療方案。4）轉入患者治療管理信息反饋轉入地結防機構將轉入患者后續(xù)的治療管理信息、隨訪檢查結果及相關信息寫在“轉入耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者治療管理信息反饋單”，向轉出地結防機構反饋。將4月末、6月末痰培養(yǎng)結果向

23、轉出地（市）結防機構反饋；療程結束時，將最后5次痰培養(yǎng)結果向轉出地（市）結防機構反饋。5）省際間的協(xié)調如果轉入省是開展耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者免費診斷、治療和管理的省，但轉入地市是未開展耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者免費診斷、治療和管理的地市，由省級結防機構協(xié)調該患者到就近已經開展耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者免費診斷、治療和管理的地市進行治療和管理；如果轉入省是未開展耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者免費診斷、治療和管理的省，由轉入省追蹤并督促該患者返回轉出地結防機構進行治療和管理。5治療管理經費的支付患者的治療管理費由負責最初登記的地市級結防機構支付，即患者轉出前由轉出地結防機構支付，患者轉入到位后由轉出地結防機構郵寄給轉入地結防機構。表耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出單耐多藥/廣泛耐藥肺結核患者轉出單 疾病預防控制中心結防科（結核病防治所）：我單位治療管理的一名耐多藥肺結核患者在治療過程中離開（1、轉往貴地 2、自行離開可能回到貴地）。請協(xié)助對該患者進行追訪并落實后續(xù)治療管理，并將相關信息及時反饋給我單位。謝謝！患者信息如下：1. 患者基本情況姓名： 性別： 年齡： （