縮窄性心包炎的臨床診斷

1、縮窄性心包炎的臨床診斷2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：縮窄性心包炎的診斷問(wèn)題：男，46歲，經(jīng)?？人?、氣急、腹脹、乏力，有結(jié)核病史。體檢，頸靜脈怒張，少量腹水，肝腫大。胸片，心影不規(guī)則，正常強(qiáng)度消失，最可能診斷為：A.縮窄性心包炎B.肝硬化腹水C.結(jié)核性腹膜炎D.消化道腫瘤E.右心衰竭試題答案：A解析：縮窄性心炎體征頸靜脈怒張是縮窄性心包炎最重要的體征之一。Kussmaul征即吸氣時(shí)頸靜脈更加充盈，擴(kuò)張的頸靜脈在心臟舒張時(shí)突然塌陷。肝臟腫大、腹水及下肢水腫是常見(jiàn)的體征。心排量減少使動(dòng)脈收縮壓降低，反射性引起周?chē)?dòng)脈痙攣使舒張壓升高使脈壓變小

2、，脈搏細(xì)弱無(wú)力。因僵硬的心包不受胸內(nèi)壓力影響，大約35合并有心包積液患者可發(fā)現(xiàn)奇脈。心濁音界正?；蛏栽龃?，多數(shù)患者有收縮期心尖負(fù)性搏動(dòng)，在胸骨左緣34肋間可聞及舒張?jiān)缙陬~外音，即心包叩擊音，通常發(fā)生在第二心音后0.090.12s，呈拍擊樣。心率較快，有時(shí)可出現(xiàn)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等異常節(jié)律，與心包鈣化和心房擴(kuò)大有關(guān)，提示預(yù)后較差。急性滲出性心包炎的診斷2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：心包炎的診斷問(wèn)題：男，60歲，發(fā)熱1周，胸悶痛、氣急入院。體檢發(fā)現(xiàn)：頸靜脈怒張，明顯奇脈，收縮壓下降，心音低沉，下列哪種疾病可能性最大？A.風(fēng)心病二尖瓣關(guān)閉不全B

3、.病毒性心肌炎C.擴(kuò)張型心肌病D.冠心病E.急性滲出性心包炎試題答案：解析：滲出性心包炎：體征取決于心包積液量，正常人心包腔內(nèi)有2530ml液體，當(dāng)心包腔內(nèi)液體達(dá)50ml以上則為心包積液。當(dāng)心包積液量150ml時(shí)，可無(wú)任何體征；心包積液量較多時(shí)，可有以下體征：心向兩側(cè)擴(kuò)大，改變體位時(shí)濁音界隨之改變，心尖搏動(dòng)減弱或消失，如心尖搏動(dòng)可見(jiàn)，則在心濁音界左緣的內(nèi)側(cè)；心音遙遠(yuǎn)；在左肩胛下出現(xiàn)叩診呈濁音，可聞支氣管呼吸音（Ewart征）。大量積液可出現(xiàn)心臟壓塞征象，表現(xiàn)為頸靜脈怒張、心動(dòng)過(guò)速、收縮壓下降、奇脈、肝腫大、腹水、下肢水腫等。腎病綜合征治療解析2009-2-4 15:24 【大 中 小】【我要糾

4、錯(cuò)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：腎病綜合征治療解析問(wèn)題：關(guān)于腎病綜合征的治療下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.只要血肌酐不升高，應(yīng)給予正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食B.限制食鹽和水的攝人C.免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素可以合用D.可應(yīng)用抑制血小板凝集藥物E.因血漿膠體滲透壓低，尿量雖少也不能用利尿劑本題答案：（）解析：腎病綜合征的一般治療原則：1.一般治療腎病綜合征病人應(yīng)適當(dāng)注意休息，避免到公共場(chǎng)所和預(yù)防感染。病情穩(wěn)定者適當(dāng)活動(dòng)是必需的，以防止靜脈血栓形成。水腫明顯者應(yīng)適當(dāng)限制水鈉的攝人。腎功能良好者不必限制蛋白的攝人，但腎病綜合征病人攝入高蛋白飲食會(huì)導(dǎo)致蛋白尿的加重，促進(jìn)腎臟病變的進(jìn)展。因此，多數(shù)學(xué)者不主張腎病綜合征患者

5、進(jìn)過(guò)高蛋白飲食。2.利尿消腫一般病人在使用激素后，經(jīng)過(guò)限制水、鹽的攝入可達(dá)到利尿消腫目的。對(duì)于水腫明顯，限鈉、限水后仍不能消腫者可適當(dāng)選用利尿劑。3.免疫抑制治療糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物仍然是治療腎病綜合征的主要藥物，原則上應(yīng)根據(jù)腎活檢病理結(jié)果選擇治療藥物及療程。4.調(diào)脂藥物高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管疾病的發(fā)生率，因此，腎病綜合征患者合并高脂血癥應(yīng)使用調(diào)脂藥治療，尤其是有高血壓及冠心病家族史、高LDL及低HDL血癥的病人更需積極治療。5.抗凝治療 腎病綜合征病人由于凝血因子的改變及激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，有較高的血栓并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是在血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，更易

6、有靜脈血栓的形成。心功能衰竭的分級(jí)、治療及產(chǎn)生原因2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：心功能衰竭的分級(jí)、治療及產(chǎn)生原因問(wèn)題：女性，28歲，患風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄6年，日常活動(dòng)即出現(xiàn)胸悶、氣短，做心臟彩超示重度二尖瓣狹窄（1）根據(jù)其臨床表現(xiàn)，心功能為：A.心功能I級(jí)B.心功能級(jí)C.心功能級(jí)D.心功能級(jí)E.以上都不是正確答案：B解析：美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)一般將心功能分為四級(jí)，心衰分為三度（按NYHA分級(jí)略加增補(bǔ)）。級(jí)：體力活動(dòng)不受限，日?；顒?dòng)不引起過(guò)度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；?/p>

7、動(dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱(chēng)度或輕度心衰。級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無(wú)癥狀，輕于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。亦稱(chēng)度或中度心衰。級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)后加重。亦稱(chēng)度或重度心衰。（2）關(guān)于洋地黃類(lèi)制劑，下列哪項(xiàng)是正確的：A.靜脈注射西地蘭0.2mg/D.B.可口服地高辛0.25mgD.C.可大劑量口服地高辛D.禁止服洋地黃類(lèi)制劑E.先給大劑量地高辛，達(dá)有效濃度后改為維持量正確答案：D解析：題中患者重度二尖瓣狹窄，不宜用洋地黃。洋地黃慎用或不用的情況包括：肥厚型心肌病無(wú)心衰首選阻滯劑，合并心房顫動(dòng)伴心衰，適量小心應(yīng)用；竇性心率的單純

8、二尖瓣狹窄不用，伴心房顫動(dòng)可適用；心包縮窄所致的心衰無(wú)效；肺心病伴快速心房顫動(dòng)或感染已控制而心衰未糾正可慎用；高度房室傳導(dǎo)阻滯禁用，或在人工心臟起搏器下應(yīng)用；一般多主張?jiān)诩毙孕募」Ｋ腊l(fā)生后24h內(nèi)不用洋地黃，必要時(shí)慎用。（3）該患者勞累后氣促主要是由于：A.肺淤血、肺水腫所致B.左心室擴(kuò)大所致C.體循環(huán)靜脈壓增高所致D.肺動(dòng)脈壓增高所致E.心室重構(gòu)所致正確答案：A解析：二尖瓣狹窄時(shí)，舒張期血流流入左心室受阻。左房壓力的增高，使肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力相繼增高，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，臨床上出現(xiàn)勞力性呼吸困難，稱(chēng)左房失代償期。當(dāng)肺毛細(xì)血管楔嵌壓緩慢上升達(dá)3035mmHg時(shí)，血漿可滲出到毛細(xì)血管外，且可通

9、過(guò)淋巴系統(tǒng)運(yùn)出，臨床上不產(chǎn)生急性肺水腫。若壓力上升過(guò)快過(guò)高，則血漿及血細(xì)胞進(jìn)入肺泡，臨床上將發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左房衰竭征象。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，使右室肥厚擴(kuò)張，終致右室衰竭，稱(chēng)為右心受累期。腎病綜合征患者常見(jiàn)并發(fā)癥2009-2-4 15:24 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：腎病綜合征患者常見(jiàn)并發(fā)癥問(wèn)題：男,歲。一個(gè)月前曾感冒,3天后面部開(kāi)始浮腫,并逐漸波及全身,伴尿少。近3天發(fā)熱39,腹痛,吐1次。查體:BP16/9kPa(120/90mmHg),面部明顯浮腫，兩肺有干鳴，心音有力,律齊,腹部膨滿,移動(dòng)濁音陽(yáng)性,全腹有壓痛,左下腹輕度反跳痛?；?yàn):尿蛋白(+),R

10、BC2-3/Hp,血WBC19.6109/L，N 0.87, L 0.13。下列診斷哪項(xiàng)可能性最大:A急性腎小球腎炎,合并腹膜炎 B腎病綜合征合并支氣管炎C腎病綜合征合并原發(fā)性腹膜炎D腎病綜合征合并闌尾炎穿孔E腎病綜合征合并結(jié)核性腹膜炎試題答案：C解析：感染是腎病綜合征患者常見(jiàn)并發(fā)癥，與尿中免疫球蛋白的大量丟失、免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、激素和細(xì)胞毒藥物的使用有關(guān)。也是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。感染發(fā)生的常見(jiàn)部位有呼吸道、泌尿道、皮膚和自發(fā)性腹膜炎等。根據(jù)題干內(nèi)容腎病綜合征合并原發(fā)性腹膜炎的可能性較大。一般不主張常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，但一旦發(fā)生感染應(yīng)選擇無(wú)腎毒性的有效抗生素進(jìn)行治療。腎病綜

11、合征時(shí)產(chǎn)生水腫的因素2009-2-4 15:24 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：腎病綜合征時(shí)產(chǎn)生水腫的因素問(wèn)題：腎病綜合征時(shí)，產(chǎn)生水腫的主要始動(dòng)因素是A.毛細(xì)血管濾過(guò)壓增高B.毛細(xì)血管通透性增高C.鈉與水的潴留D.血漿膠體滲透壓降低E.淋巴液回流受阻答案：D解析：低蛋白血癥引起血漿膠體滲透壓下降，水分從血管腔進(jìn)入組織間隙，是腎病綜合征水腫的重要原因。低蛋白血癥病人如果盡高鹽飲食或輸入大量生理鹽水，會(huì)導(dǎo)致水腫的發(fā)生；血漿膠體滲透壓恢復(fù)正常時(shí)，水腫消退，進(jìn)一步支持低蛋白血癥是產(chǎn)生水腫的重要原因腎病綜合征病理變化2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】醫(yī)學(xué)教

12、育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：腎病綜合征病理變化問(wèn)題：男性，25歲，腎病綜合征，血壓130/70mmHg，尿蛋白（+），尿紅細(xì)胞24個(gè)/HP。應(yīng)用激素治療2周突然出現(xiàn)發(fā)燒及右下肢劇烈疼痛這時(shí)要考慮 A全身感染 B下肢靜脈血栓形成 C淋巴管炎 D股骨頭壞死 E下肢靜脈栓塞 答案：（B）解析：腎病綜合征病人發(fā)生腎靜脈血栓形成及系統(tǒng)性血管血栓及栓塞合并癥并非少見(jiàn)。運(yùn)用激素治療，大量利尿和血漿膠體滲透壓降低可致血容量不足，有關(guān)凝血及溶纖因子的丟失及高脂血癥等均為不利因素，當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時(shí)提示有高凝狀態(tài)，應(yīng)給予抗凝治療。大葉性肺炎的病例分析2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】醫(yī)

13、學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：大葉性肺炎的病例分析問(wèn)題：男性，28歲，打籃球后淋雨，晚上突然寒戰(zhàn)，高熱，自覺(jué)全身肌肉酸痛，右胸疼痛，深呼吸時(shí)加重，吐少量鐵銹色痰，患者呈急性病容，口角有疤疹，查體有139，脈搏88次分，右肺觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC25x109/L，中性粒細(xì)胞0.90，有核左移。（1）該患者最可能的診斷是A.大葉性肺炎B.肺膿腫C.肺結(jié)核D.克雷白桿菌肺炎E.支原體腫炎答案：A 解析：符合大葉性肺炎臨床表現(xiàn)： 1.起病急驟，病前多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史。2.高熱、寒戰(zhàn)，患側(cè)胸痛，痰量較少，可呈鐵銹色。3.肺部早期可無(wú)異常體征，實(shí)變期可

14、有典型體征（觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音、叩診呈濁音），消散期可聞及濕啰音。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞增加，以中性粒細(xì)胞為主，可有核左移。（2）如上述診斷成立，宜首選A.紅霉素B.青霉素GC.氨基甙類(lèi)抗生素如慶大霉素D.利福平E.萬(wàn)古霉素答案：B解析：大葉性肺炎治療首選青霉素G.青霉素過(guò)敏者，可選用紅霉素、林可霉素、I代頭孢菌素或左氧氟沙星等。療程57天，或退熱改為口服給藥。若體溫3天后不降或降而復(fù)升者應(yīng)考慮肺外感染、混合細(xì)菌感染或合并其他疾病。近年來(lái)肺炎球菌對(duì)青霉素、紅霉素的耐藥趨勢(shì)增加。其中對(duì)青霉素高度耐藥者，其機(jī)制為PBP（青霉素結(jié)合蛋白）結(jié)構(gòu)改變，可選用頭孢三嗪、頭孢噻肟或氟喹諾酮類(lèi)（如左氧氟沙

15、星）等治療。糖皮質(zhì)激素治療作用機(jī)制2009-2-4 15:14 【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)-內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：糖皮質(zhì)激素治療作用機(jī)制問(wèn)題：某腎病綜合征病人應(yīng)用強(qiáng)地松1mg/（kg.d）治療一周，臨床醫(yī)生判斷此病人對(duì)激素治療有效，主要根據(jù)是什么A病人尿量明顯增多，水腫消退B病人食欲增加C病人尿中紅細(xì)胞減少D血常規(guī)紅細(xì)胞增加E血鉀降低答案：（A）解析：糖皮質(zhì)激素治療作用機(jī)制：通過(guò)抑制免疫反應(yīng)及免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減少滲出、細(xì)胞增生和浸潤(rùn)，改善腎小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌達(dá)到利尿消腫，減少、消除尿蛋白的目的。所以該腎病綜合征病人運(yùn)用糖皮質(zhì)激素治療有效的依據(jù)是病人尿量明顯增多，水腫消失。腎病綜合征的診斷依據(jù)200