2020剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠ppt課件

1、 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 2019年年3月月子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠CSP概念概念異位妊娠的一種少見(jiàn)形式異位妊娠的一種少見(jiàn)形式子宮內(nèi)的異位妊娠子宮內(nèi)的異位妊娠 （子宮肌層妊娠的一種特殊形式）（子宮肌層妊娠的一種特殊形式）有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕 英文表達(dá)英文表達(dá)（ectopic） pregnancy in a Caesarean section scar（ectopic） pregnancy within a Caesarean scar（Ectopic） pregnancy implanted in previous Caesarea

2、n scar Isthmic pregnancy located in a previous Caesarean section scarintramural pregnancy in Caesarean section scarimplantation of a gestational sac in a Caesarean section scar CSP發(fā)生率發(fā)生率曾經(jīng)是極少見(jiàn)的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢(shì)，明曾經(jīng)是極少見(jiàn)的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢(shì)，明顯高于宮頸妊娠。顯高于宮頸妊娠。臺(tái)灣臺(tái)灣Seow等等2019年報(bào)告：年報(bào)告： 有剖宮產(chǎn)有剖宮產(chǎn)CS史者再次妊娠發(fā)生史者再次妊娠發(fā)生C

3、SP的機(jī)會(huì)為的機(jī)會(huì)為 0.13%（10/7980）；）； 有有CS并有異位妊娠史者則為并有異位妊娠史者則為5.05%（10/198）；）； 占早孕門(mén)診的占早孕門(mén)診的1/2656。Jurkovic等等2019年報(bào)告為年報(bào)告為1/1800妊娠。妊娠。 因發(fā)生例數(shù)少，不易做出明確統(tǒng)計(jì)因發(fā)生例數(shù)少，不易做出明確統(tǒng)計(jì)發(fā)病增加的原因發(fā)病增加的原因剖宮產(chǎn)率上升剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在剖宮產(chǎn)率上升剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在 裂隙）裂隙）宮腔操作增加宮腔操作增加 (人流、宮腔鏡手術(shù)人流、宮腔鏡手術(shù))陰道陰道B超的應(yīng)用：及早發(fā)現(xiàn)超的應(yīng)用：及早發(fā)現(xiàn)IVF-ET的廣泛開(kāi)展的廣泛開(kāi)展患者一般資料患者一般資料發(fā)病年齡：發(fā)病年齡： 經(jīng)產(chǎn)

4、婦各年齡段，最小經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段，最小23歲，歲， 最大最大46歲歲孕周：孕周： 早孕，早孕，67周為主，最早周為主，最早4周周剖宮產(chǎn)史：剖宮產(chǎn)史： 大多為大多為1次，最多次，最多4次次其他病史：其他病史： 宮頸妊娠、前置胎盤(pán)、宮外孕、宮頸妊娠、前置胎盤(pán)、宮外孕、 肌瘤挖除、人工流產(chǎn)等肌瘤挖除、人工流產(chǎn)等IVF/ET： 單純單純CSP或合并宮內(nèi)孕或合并宮內(nèi)孕與剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間：與剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間：5個(gè)月個(gè)月17年年臨床表現(xiàn)與體征臨床表現(xiàn)與體征有或無(wú)停經(jīng)史有或無(wú)停經(jīng)史有或無(wú)早孕反應(yīng)有或無(wú)早孕反應(yīng)陰道出血多為無(wú)痛性）陰道出血多為無(wú)痛性）人流術(shù)時(shí)大出血，或術(shù)后持續(xù)出血人流術(shù)時(shí)大出血，或術(shù)后持續(xù)出血藥流大出

5、血或持續(xù)出血，可突然大出血藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血藥流失敗刮宮大出血藥流失敗刮宮大出血子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無(wú)異常或堵塞血塊頸無(wú)異常或堵塞血塊血血HCG測(cè)定測(cè)定n正常升高正常升高n較正常妊娠水平低較正常妊娠水平低n接近非孕期水平接近非孕期水平 輔助檢查措施輔助檢查措施B超顯像為確定診斷的主要方法超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查腹腔鏡及宮腔鏡檢查 B超超+CDFI最好最好超聲顯像特點(diǎn)超聲顯像特點(diǎn)1）子宮增大或略增大，峽部增寬子宮增大或略增大，峽部增寬子宮腔內(nèi)未見(jiàn)孕囊，可顯示清楚的內(nèi)膜線子宮腔內(nèi)未見(jiàn)

6、孕囊，可顯示清楚的內(nèi)膜線子宮峽部前壁肌層內(nèi)見(jiàn)孕囊，無(wú)或有胎芽、胎心子宮峽部前壁肌層內(nèi)見(jiàn)孕囊，無(wú)或有胎芽、胎心胎停育較多見(jiàn)胎停育較多見(jiàn)或子宮峽部前壁肌層內(nèi)未見(jiàn)孕囊而呈不規(guī)則、不或子宮峽部前壁肌層內(nèi)未見(jiàn)孕囊而呈不規(guī)則、不均質(zhì)、低回聲團(tuán)塊均質(zhì)、低回聲團(tuán)塊嚴(yán)重時(shí)團(tuán)塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短嚴(yán)重時(shí)團(tuán)塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短超聲顯像特點(diǎn)超聲顯像特點(diǎn)2）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。宮頸管結(jié)構(gòu)清楚，但有出血時(shí)則不清楚。宮頸管結(jié)構(gòu)清楚，但有出血時(shí)則不清楚。CDFICDFI顯示孕囊

7、或不均質(zhì)團(tuán)塊周?chē)醒鳎@示孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周?chē)醒?，流速增加，阻力指?shù)流速增加，阻力指數(shù)RIRI降低降低 鑒鑒 別別 診診 斷斷可以沒(méi)有可以沒(méi)有CS史史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，早期孕囊常在宮頸孕囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤(pán)出妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤(pán)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥現(xiàn)一系列并發(fā)癥 宮頸妊娠宮頸妊娠子宮多為葫蘆狀子宮多為葫蘆狀子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無(wú)孕囊子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無(wú)孕囊孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大孕囊在頸

8、管內(nèi)，頸管膨大內(nèi)口多關(guān)閉內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)無(wú)痛性不規(guī)則出血或突然大出血無(wú)痛性不規(guī)則出血或突然大出血 滋養(yǎng)細(xì)胞疾患滋養(yǎng)細(xì)胞疾患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史血血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或水平異常升高，可持續(xù)升高或不降不降很少在很少在CS部位部位CDFI包塊血流豐富包塊血流豐富有時(shí)不易鑒別有時(shí)不易鑒別難免流產(chǎn)難免流產(chǎn)子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部剝離至宮腔下部?jī)?nèi)口開(kāi)張內(nèi)口開(kāi)張峽部肌層結(jié)構(gòu)正常峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。不全流產(chǎn)不

9、全流產(chǎn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均 質(zhì)質(zhì)峽部肌層結(jié)構(gòu)正常峽部肌層結(jié)構(gòu)正常有排出孕囊史有排出孕囊史子宮肌瘤變性子宮肌瘤變性無(wú)停經(jīng)史無(wú)停經(jīng)史無(wú)早孕反應(yīng)無(wú)早孕反應(yīng)HCG正常正常多無(wú)不規(guī)則出血多無(wú)不規(guī)則出血觀察包塊無(wú)變化觀察包塊無(wú)變化CDFI包塊周邊多無(wú)血流包塊周邊多無(wú)血流 其它病變其它病變子宮壁損傷人流或清宮術(shù)后）子宮壁損傷人流或清宮術(shù)后）闊韌帶血腫人流或清宮術(shù)后）闊韌帶血腫人流或清宮術(shù)后）功血：子宮形態(tài)正常，功血：子宮形態(tài)正常， HCG正常正常輸卵管妊娠：仔細(xì)觀察超聲顯像不難輸卵管妊娠：仔細(xì)觀察超聲顯像不難區(qū)別區(qū)別誤診的原因誤診的原因未做未做B超檢查超檢查 盲目做人流或

10、藥流盲目做人流或藥流 人流或藥流后出血，盲目刮宮人流或藥流后出血，盲目刮宮B超檢查不仔細(xì)或不認(rèn)識(shí)超檢查不仔細(xì)或不認(rèn)識(shí)臨床過(guò)分相信超聲顯像報(bào)告錯(cuò)誤的報(bào)告）臨床過(guò)分相信超聲顯像報(bào)告錯(cuò)誤的報(bào)告）對(duì)病史、對(duì)病史、HCG及超聲顯像檢查綜合分析不及超聲顯像檢查綜合分析不夠夠 CSP并發(fā)癥并發(fā)癥自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)子宮破裂子宮破裂子宮出血：子宮出血： 失血性休克失血性休克 失血性貧血失血性貧血早產(chǎn)早產(chǎn)前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入治療治療準(zhǔn)繩：去除病灶，保留子宮，保管準(zhǔn)繩：去除病灶，保留子宮，保管 生育力生育力決定治療方案的依據(jù)：決定治療方案的依據(jù)： 首先明確孕囊或包塊的大小、位置、與首先明確孕囊或包塊的大小

11、、位置、與 子宮的關(guān)系子宮的關(guān)系 明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度 十分重要，特別是準(zhǔn)備進(jìn)行刮宮手術(shù)時(shí)十分重要，特別是準(zhǔn)備進(jìn)行刮宮手術(shù)時(shí) CDFI狀況及血狀況及血HCG水平水平甲氨碟呤甲氨碟呤(MTX)適應(yīng)癥：各種類(lèi)型的適應(yīng)癥：各種類(lèi)型的CSP全身應(yīng)用全身應(yīng)用1mg/kg、im或或iv，單次或多次，單次或多次50mg/m2、im或或iv，單次或多次，單次或多次0.4mg/kg.d，im多次多次10mg，bid，數(shù)天，數(shù)天70mg、75mg、100mg、150mg，im或或iv2025mg，bid，1周周局部應(yīng)用：局部應(yīng)用：5mg、20mg 、25mg、50mg局部注

12、局部注射囊內(nèi)或射囊內(nèi)或mass）（）（1620g針），單次或多次針），單次或多次 其它藥物其它藥物KCl： 5mg或或0.10.2nmol孕囊內(nèi)注射更適孕囊內(nèi)注射更適合同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者）合同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者）高張?zhí)牵耗覂?nèi)注射，高張?zhí)牵耗覂?nèi)注射，1618g 注射針注射針天花粉：天花粉：1.2mg，皮試陰性后，皮試陰性后im或?qū)m頸注射或?qū)m頸注射 （天花粉抗早孕效果（天花粉抗早孕效果92%）其它化療藥物：其它化療藥物：5Fu，更生霉素等，更生霉素等 藥物應(yīng)用方法藥物應(yīng)用方法單獨(dú)應(yīng)用單獨(dú)應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用多途徑使用：多途徑使用： MTX，im局部注射局部注射KCl局部注局部

13、注射射 MTX，im天花粉局部注射天花粉局部注射 孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等 手手 術(shù)術(shù)局部穿刺孕囊局部穿刺孕囊負(fù)壓吸宮：僅在適宜病例有急救準(zhǔn)備的情況負(fù)壓吸宮：僅在適宜病例有急救準(zhǔn)備的情況 下采用下采用腹腔鏡或開(kāi)腹：子宮瘢痕切開(kāi)取囊術(shù)腹腔鏡或開(kāi)腹：子宮瘢痕切開(kāi)取囊術(shù)子宮次全切除或全子宮切除子宮次全切除或全子宮切除子宮動(dòng)脈栓塞：術(shù)前子宮動(dòng)脈栓塞：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮，術(shù)后刮宮髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎：術(shù)前髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮，術(shù)后刮宮子宮動(dòng)脈上、下行支結(jié)扎效果差）子宮動(dòng)脈上、下行支結(jié)扎效果差）緊急情況下的處理緊急情況下的處理紗布填塞、紗布填塞、Foley氏管氏管1

14、8French局部壓迫局部壓迫3090ml生理鹽水，保留生理鹽水，保留1224小時(shí)）小時(shí)）單純鉗夾宮頸單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸把鉗子鉗夾宮頸3、6、9、12點(diǎn)），點(diǎn)），90度旋度旋轉(zhuǎn)宮頸轉(zhuǎn)宮頸各種止血藥物各種止血藥物開(kāi)腹局部切除選擇適宜病例）開(kāi)腹局部切除選擇適宜病例）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、子宮動(dòng)脈栓塞子宮次全或全切除子宮次全或全切除 治療監(jiān)測(cè)治療監(jiān)測(cè)隨訪隨訪HCGHCG對(duì)治療方案的選擇、調(diào)整、估計(jì)預(yù)對(duì)治療方案的選擇、調(diào)整、估計(jì)預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使存在包塊，即使HCGHC

15、G已明顯降低，甚至恢復(fù)已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。包塊較大者。隨訪應(yīng)至血隨訪應(yīng)至血HCGHCG正常及包塊消失。正常及包塊消失。HCGHCG恢復(fù)正常的時(shí)間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊恢復(fù)正常的時(shí)間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時(shí)間可達(dá)消失的時(shí)間可達(dá)1 1年以上。年以上。 結(jié)結(jié) 論論1）1978年年Larsen and Solomen首次報(bào)告首次報(bào)告CSP 。2000年年Vial等提出等提出CSP有兩種不同類(lèi)型。有兩種不同類(lèi)型。 真正的真正的CSP，妊娠不可能繼續(xù)下去；，妊娠不可能繼續(xù)下去； 另一種類(lèi)型，妊娠可能繼續(xù)下去，但危險(xiǎn)另一種

16、類(lèi)型，妊娠可能繼續(xù)下去，但危險(xiǎn)性性 極大，并發(fā)癥多：極大，并發(fā)癥多： 結(jié)結(jié) 論論2）B超檢查是診斷超檢查是診斷CSP的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn)CDFI有助于明確診斷有助于明確診斷早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險(xiǎn)早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風(fēng)險(xiǎn)治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的 治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)患者治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書(shū)。同意書(shū)。 結(jié)結(jié) 論論3）盲目吸盲目吸/ /刮宮有大出血的危險(xiǎn)，以致緊急情況刮宮有大出血的危險(xiǎn)，以致緊急情況下不得不切子宮下不得不切子宮藥物保守治療選擇適合病例有效，方案不藥物保守治療選擇適合病例有效，方案不統(tǒng)一，治療時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)有二手治療準(zhǔn)備統(tǒng)一，治療時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)有二手治療準(zhǔn)備子宮動(dòng)脈栓塞非常有效、平安、花費(fèi)高子宮動(dòng)脈栓塞非常有效、平安、花費(fèi)高病灶局部切除治療效果好，恢復(fù)快，但需選擇病灶局部切除治療效果好，恢復(fù)快，但需選擇適合病例適合病例如果可疑該病歷而本院缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)須及時(shí)轉(zhuǎn)如果可疑該病歷而本院缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)須及時(shí)轉(zhuǎn)診診 預(yù)預(yù) 防防 瘢痕愈合的缺陷可以長(zhǎng)期存