zuixin梗阻性黃疸

1、梗阻性黃疸 黃疸的概念v黃疸黃疸(jaundice)是高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia）的臨床表現(xiàn)，即血中膽紅素增而使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常血中膽紅素不過17mol/L(1.0mg/dl)，如膽紅素超過正常值而肉眼仍未能察見黃疸時(shí)，可名為隱性或亞臨床黃疸。黃疸不是一個(gè)獨(dú)立疾病，而是許多疾病的一種癥狀和體征，尤其多見于肝臟、膽系和胰腺疾病。病理解剖病理解剖v膽道梗阻大多有膽道本身或局部惡性和良性病變所致。其中，惡性病變主要包括膽道細(xì)胞癌，胰頭、壺腹部惡性腫瘤，淋巴瘤，肝門部腫塊（淋巴結(jié)）和近肝門部肝內(nèi)腫瘤；良性病變主要包括但管內(nèi)結(jié)石、硬化性膽管炎

2、、外科膽管吻合術(shù)后狹窄、膽道蛔蟲癥和膽道閉鎖等。無論是肝總管、膽總管、壺腹部等任何部位發(fā)生阻塞，則阻塞上方的膽道內(nèi)壓力不斷增高，膽管擴(kuò)張，終致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中膽紅素返流入血，從而導(dǎo)致黃疸。（一）膽囊（一）膽囊 四、肝外膽道系統(tǒng)四、肝外膽道系統(tǒng)分為分為膽囊底膽囊底 膽囊體膽囊體 膽囊頸膽囊頸 膽囊管膽囊管 螺旋襞螺旋襞 膽囊三角（膽囊三角（Calot三角）三角）由膽囊管、肝總管和肝下面圍成，內(nèi)有膽囊動(dòng)脈通過。由膽囊管、肝總管和肝下面圍成，內(nèi)有膽囊動(dòng)脈通過。是貯存和濃縮膽汁的場(chǎng)所。是貯存和濃縮膽汁的場(chǎng)所。肝總管肝總管膽囊體膽囊體膽總管膽總管膽囊底膽囊底膽囊頸膽囊頸膽囊管膽囊管膽囊動(dòng)脈膽

3、囊動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈肝固有動(dòng)脈肝門靜脈肝門靜脈螺旋螺旋黃疸病因病理（一）黃疸病因病理（一）v膽紅素由血紅蛋白中血紅素（heme）轉(zhuǎn)化而來，正常人每日生成膽紅素約250350mg，其中80%85%來自循環(huán)中衰老紅細(xì)胞。紅細(xì)胞平均壽命120天，每日約有1%衰老紅細(xì)胞在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（脾臟、骨髓、肝臟）內(nèi)被裂解，釋出血紅蛋白（每日46g）。血紅蛋白中血紅素經(jīng)血紅素加氧酶作用轉(zhuǎn)變?yōu)槟懢G素，膽綠素再由膽綠素還原酶催化成膽紅素。膽紅素的來源v 血紅蛋白 肝 單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng) 脾 吞食、破壞、分解 骨髓v 血紅素+珠蛋白 血紅素加氧酶v 膽綠素+ 鐵 + 一氧化碳 膽綠素還原酶v 膽紅素病因病理（二） 一克血紅蛋

4、白能生成34mg膽紅素，余下小部分（1520%）膽紅素并非來自衰老紅細(xì)胞，故稱旁路性膽紅素；來源有二，一為骨髓，另一為肝臟。 從網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放出來的膽紅素，大部分以膽紅素-白蛋白復(fù)合物形式在血中運(yùn)行。此種膽紅素尚未與肝的醛糖酸（葡萄糖醛酸）結(jié)合，故稱非結(jié)合膽紅素，又名間接膽紅素，為脂溶性非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)，經(jīng)醛糖酸移換酶的作用與醛糖酸結(jié)合而成結(jié)合膽紅素。病因病理（三）v結(jié)合膽紅素形成后，連同膽汁的其他成分經(jīng)膽汁分泌裝置排入毛細(xì)膽管，再經(jīng)膽系由肝內(nèi)排出肝外，再進(jìn)入腸道。結(jié)合膽紅素不能透過腸粘膜細(xì)胞，在回腸末端和結(jié)腸內(nèi)經(jīng)細(xì)菌作用而被還原成尿膽原。腸內(nèi)大部分尿膽原隨糞便排出，正常人24小

5、時(shí)糞內(nèi)尿膽原含量為68473mol（40280mg）。小部分尿膽原（10%15%）被腸粘膜重新吸收，經(jīng)門靜脈而達(dá)肝臟，此即膽色素的腸肝循環(huán)。重新吸收入肝的尿膽原基本上以原形或轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素而再度排入膽系和腸道；僅小部分進(jìn)入體循環(huán)，經(jīng)腎臟排出。正常人24小時(shí)尿液內(nèi)尿膽原含量不超過68mol(4mg)。 膽紅素的腸肝循環(huán)v 尿膽原 回腸末段或結(jié)腸 10-15%重吸收 肝門靜脈 回到肝內(nèi) 尿膽原 大部分再轉(zhuǎn)變 小部分經(jīng)體循環(huán)v 結(jié)合膽紅素 尿膽素 膽汁排入腸內(nèi) 腎排出體外v“膽紅素的腸肝循環(huán)” 68 mol/L/日臨床表現(xiàn)v由于出現(xiàn)黃疸黃疸的原發(fā)病各不相同，所以臨床表現(xiàn)多種多樣，既有原發(fā)病所引起的，也

6、有黃疸本身所產(chǎn)生的。此外僅簡述黃疸病人所出現(xiàn)的共同表現(xiàn)。（一）皮膚、鞏膜等組織的黃染膽紅素對(duì)含有彈性硬蛋白的組織具有較大的親和力，所以含有該組織的鞏膜、皮膚和粘膜最易出現(xiàn)黃疸。黃疸加深時(shí)，尿、痰、淚液及汗液也被黃染，唾液一般不變色。黃染的深淺不一，與引起黃疸的原發(fā)病以及黃疸原發(fā)病以黃疸持續(xù)的時(shí)間長短有關(guān)。臨床表現(xiàn)v（二）尿和糞的色澤改變肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸時(shí)尿色加深，甚至呈濃茶色，尿色加深的程度與尿中膽紅素含量有關(guān)。有些患者首先發(fā)現(xiàn)尿色變深，有些則先察覺鞏膜、皮膚和粘膜的黃染。溶血性黃疸雖有鞏膜皮膚黃染，但尿色不深，在急性大量溶血時(shí)，尿中出現(xiàn)血紅蛋白尿而使尿液呈醬油色。梗阻性黃疸時(shí)糞色變淡，甚

7、至完全灰白。（三）消化道癥狀黃疸病例常有腹脹、腹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等癥狀，常因原發(fā)病不同而稍有差異。臨床表現(xiàn)v四）膽鹽血癥的表現(xiàn)肝外梗阻性黃疸和肝內(nèi)膽淤可因膽鹽排泄受阻而滯留血中，稱膽鹽血癥。其主要表現(xiàn)為：皮膚瘙癢，但瘙癢與黃疸程度可一致；心動(dòng)過緩見于深度黃疸病便，與膽鹽刺激迷走神經(jīng)和抑制心臟傳導(dǎo)有關(guān)；腸道因缺乏膽鹽，影響脂肪消化和脂溶性維生素的吸收，而致腹脹、出血傾向、脂肪瀉和夜盲癥等表現(xiàn)；乏力、精神萎靡和頭痛，似與膽鹽對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用有關(guān)。 黃疸化驗(yàn)檢查黃疸化驗(yàn)檢查黃疸黃疸病例的實(shí)驗(yàn)室檢查較多，有助于病因的鑒別診斷，應(yīng)當(dāng)合理地加以選擇。（一）肝功能試驗(yàn)1.血清膽紅

8、素測(cè)定血清膽紅素分一分鐘膽紅素和總膽紅素兩種。前者相當(dāng)于結(jié)合膽紅素（CB），正常不超出3.4mol/L(0.2mg/dl)，波動(dòng)范圍為0.853.4mol/L（0.050.2mg/dl）?？偰懠t素（TB）系結(jié)合和非結(jié)合膽紅素之各，以非結(jié)合膽紅素為主，正常不超出17mol/L（1.0mg/dl）。2.尿液中膽紅素溶血性黃疸尿液不含膽紅素，肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸均呈陽性反應(yīng)。黃疸化驗(yàn)檢查黃疸化驗(yàn)檢查v3.尿液中尿膽原急性大量溶血時(shí)，尿液中尿膽原顯著增加，慢性少量溶血時(shí)，尿膽原含量變化不大。肝細(xì)胞性黃疸時(shí)，尿液尿膽原可增加；肝內(nèi)膽淤時(shí)則可減少，甚至消失。肝外梗阻時(shí)尿中多無尿膽原，尤其是癌性黃疸。4.糞

9、中尿膽原梗阻性黃疸時(shí)可見下降，結(jié)石性梗阻常為不完全性，而癌性梗阻則可完全性。長期糞中尿膽原減少（mg/24小時(shí)），提示癌性黃疸。黃疸化驗(yàn)檢查黃疸化驗(yàn)檢查v4.糞中尿膽原梗阻性黃疸時(shí)可見下降，結(jié)石性梗阻常為不完全性，而癌性梗阻則可完全性。長期糞中尿膽原減少（mg/24小時(shí)），提示癌性黃疸。影像學(xué)診斷v1.超聲學(xué)檢查可探及肝內(nèi)、外膽管的擴(kuò)張情況，腫塊的部位、大小及結(jié)石、蛔蟲等。v2.CT掃描：增強(qiáng)CT掃描可較好的顯示肝臟的輪廓、形狀，肝內(nèi)、外肝管的擴(kuò)張情況及梗阻發(fā)生部位等。v3.MR檢查采用磁共振胰膽道成像技術(shù)，可較好的了解肝內(nèi)外膽管三維解剖情況。v4.經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)皮

10、肝穿膽管造影（PTC）可顯示膽道梗阻的部位和范圍，有助于肝內(nèi)、肝外梗阻性黃疸的鑒別。為了避免肝穿刺膽管造影的并發(fā)癥如出血、膽汁性腹膜炎，近有人倡用頸靜脈插管造影，從頸靜脈插管至肝靜脈，然后穿破血管進(jìn)入膽管進(jìn)行造影。5.選擇性腹腔動(dòng)脈造影對(duì)黃疸的鑒別診斷意義不大。從顯示的血管變化可以推測(cè)病變的部位和范圍，對(duì)胰腺疾病或有幫助。v6.脾門靜脈和臍靜脈造影可顯示門脈系統(tǒng)的血管形態(tài)，對(duì)診斷門靜脈高壓、肝占位病變及門體分流術(shù)前估計(jì)病情有一定幫助。黃疸病倒較少進(jìn)行此類檢查。7.電子計(jì)算機(jī)分層攝影檢查（CT）腹部CT可能顯示肝膽胰等腹內(nèi)臟器的斷層圖象，對(duì)肝臟和胰臟內(nèi)有無占位性病變以及膽管和膽囊是否擴(kuò)張有較大參

11、考價(jià)值。有助于梗阻性黃疸的病因診斷。v（二）體格檢查全面的系統(tǒng)的體格檢查非常重要。首先要確定是否有黃疸，應(yīng)在充史的自然光線下進(jìn)行檢查。重點(diǎn)了解下列各項(xiàng)資料：1.皮色.肝細(xì)胞性黃疸輕重不一，急性黃疸皮色多呈金黃色；慢性肝內(nèi)膽淤時(shí)皮色較深。梗阻性黃疸的皮色最深，皮色與梗阻程度有關(guān)，初期呈金黃色，以后由深黃變綠，后期呈灰暗甚至黑褐色，這與膽紅素氧化為膽綠素，乃至膽青素（cholecyanin）有關(guān)。2.其他皮膚表現(xiàn).色素沉著見于慢性肝病和長期膽道梗阻，呈全身性，但臉部尤其是眼眶周圍較著。黃色瘤或黃疣多和血內(nèi)脂質(zhì)滯留有關(guān)（兩者并不完全一致）。血脂下降或嚴(yán)重肝功能衰竭時(shí)，黃色瘤也可縮小或消失。肝細(xì)胞性黃

12、疸出現(xiàn)皮膚粘膜瘀點(diǎn)的較為常見，且有鼻粘膜、齒齦和口腔粘膜出血，暴發(fā)性肝功能衰竭時(shí)出現(xiàn)皮下大片瘀斑等出血灶，與凝血因子缺乏，血小板減少或伴發(fā)DIC有關(guān)。梗阻性黃疸的出血現(xiàn)象一般較輕。3.淺淋巴結(jié)腫大.急性黃疸伴全身淺淋廠結(jié)腫大，應(yīng)懷疑傳染性單核細(xì)胞增多癥。急性病毒性肝炎時(shí)多無淺淋巴結(jié)腫大。進(jìn)行性黃疸而有鎖骨上和其他部位淺淋巴結(jié)腫大也要考慮是否癌性黃疸。淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、粟粒性結(jié)構(gòu)和肺部浸潤性疾病，可同時(shí)出現(xiàn)黃疸和淺淋巴腫大。v4.腹部體征（1）腹部外形肝占位性病變、巨脾、腹膜后腫瘤和盆腔內(nèi)腫瘤均有相應(yīng)部位的局部膨隆。大量腹水時(shí)呈蛙腹?fàn)睿毑客怀觯部砂l(fā)生腹壁疝和臍疝。腹壁靜脈曲張見于門靜脈

13、高壓、門靜脈或下腔靜脈阻塞。腹部手術(shù)疤痕有時(shí)也有助于黃疸的病因分析，如膽石病和膽囊炎。（2）肝臟情況急性病毒性肝炎時(shí)黃疸和肝腫大并存，肝臟質(zhì)軟，壓痛和叩擊痛較明顯。急性和亞急性肝壞死時(shí)，黃疸迅速加深，而肝腫大不著或反見縮小，慢性肝炎和肝硬化時(shí)，肝腫大不如急性肝炎明顯，且質(zhì)地增加，也可無壓痛；肝硬化時(shí)也可捫及邊緣不齊和大小結(jié)節(jié)。肝癌時(shí)肝腫大較著，可失去正常形態(tài)，質(zhì)堅(jiān)，可捫及巨大腫塊或較小結(jié)節(jié)，壓痛可不顯著，但肝表面光滑的不能排隊(duì)深部癌腫或亞臨床型“小肝癌”。肝膿腫接近肝表面時(shí)，局部皮膚可有紅腫、壓痛等炎癥征象。巨大肝膿腫、肝包蟲病、多囊肝和肝海綿狀血管瘤等情況時(shí)，肝區(qū)或有囊樣或波動(dòng)感。（3）脾腫

14、大黃疸而伴脾腫大者，多見于各型肝硬化的失代償期、慢性肝炎、急性肝炎、溶血性黃疸、全身感染性疾病和浸潤性疾病。癌腫侵及門靜脈和脾靜脈時(shí)，也有引起脾腫大，少見的脾梗塞和脾膿腫等亦有類似脾腫大，且有壓痛等體征。v梗阻性黃疸是一臨床常見病，經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)可很快減低肝內(nèi)膽管的張力，明顯減輕黃疸，改善癥狀，可為外科手術(shù)創(chuàng)造條件，也可作為姑息性治療手段，以減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量，延長生存期。隨著介入器械逐步改善和發(fā)展，尤其國產(chǎn)支架的應(yīng)用，多數(shù)原先單純的膽道外引流已被內(nèi)支架植入術(shù)所取代。v梗阻性黃疸1.臨床表現(xiàn)急性膽囊炎、膽石病變突然發(fā)病，多伴上腹絞痛，也可有發(fā)熱、嘔吐及膽囊區(qū)壓痛和肌衛(wèi)等表現(xiàn)，

15、黃疸來去迅速；結(jié)石引起者可反復(fù)發(fā)生。胰頭癌早期癥狀可隱匿，黃疸呈進(jìn)行性加深；晚期腹痛、食欲不振和消瘦、乏力癥狀明顯。梗阻性黃疸時(shí)，因血中膽鹽潴留刺激皮膚神經(jīng)末梢而多有瘙癢；又因腸道缺乏膽汁、影響脂深性維生素K的吸收，可引起出血傾向，注射維生素K多能予以糾正。2.黃疸情況主要取決于膽系梗阻的部位、程度和持續(xù)時(shí)間的長短。早期不完全梗阻時(shí)黃疸較淺；如膽管梗阻逐漸加重，黃疸也可加深，呈黃色、褐色，甚至黑色（有黑疸之稱）。完全性膽道梗阻時(shí)，血中膽紅素可達(dá)510mol/L(30mg/dl)以上，其中結(jié)合膽紅素占35%以上（可至60%左右）。結(jié)石性黃疸常呈波動(dòng)性，癌性梗阻呈進(jìn)行性黃疸，但壺腹癌則可因癌腫潰瘍

16、而使黃疸有短暫的減輕。v3.尿二膽試驗(yàn)?zāi)蛑心懠t素陽性，但尿膽原減少或消失。梗阻性黃疸者尿中水膽原持續(xù)陰性一周以上時(shí)，應(yīng)高度懷疑梗阻由癌癥所致的可能，完全性膽管梗阻極易引起繼發(fā)感染，尿中尿膽原也可陽性。4.糞色特點(diǎn)梗阻越完全，糞色越淡，可呈陶土色，24小時(shí)糞中尿膽原定量顯著減少或完全缺如。壺腹癌有潰瘍或梗阻性黃疸伴膽管粘膜炎癥或潰瘍時(shí)可有黑糞或糞便隱血陽性出現(xiàn)。5.肝功能試驗(yàn)血甭ALP活性和膽固醇含量可明顯增高。長期膽管梗阻常導(dǎo)致繼發(fā)性肝實(shí)質(zhì)損害，而出現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶上升。血漿白蛋白亦有所下降。v6.其他檢查腹部（肝膽胰）平片、膽囊和膽道X線造影、腹部B超和腹部CT檢查、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERC

17、P）和經(jīng)皮肝穿胰膽道造影（PTC），均有助于梗阻性黃疸的診斷，生化和免疫學(xué)的癌瘤標(biāo)志，如癌胚抗原（CEA）、CA19-9、鐵蛋白、1-抗胰蛋白酶如有助于癌性梗阻的輔助診斷，但均非特異性。PTCD的適應(yīng)癥v凡膽管梗阻引起的膽汁淤滯、梗阻性黃疸、不能手術(shù)或不宜馬上手術(shù)者，均適于行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流或內(nèi)支架置入術(shù)。引起梗阻性黃疸的下列疾病為主要適應(yīng)癥。v一、不能切除的癌腫v1 胰頭癌v2 膽管癌及壺腹周圍癌v3 肝門轉(zhuǎn)移性腫瘤v4 肝門部肝癌PTCD的適應(yīng)癥v二、手術(shù)前減壓 黃疸嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)死亡率高，宜先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)，膽內(nèi)壓下降，黃疸緩解后，再行手術(shù)。v三、膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄或膽系

18、手術(shù)后膽管狹窄（如T管引流后、肝移植術(shù)后）。v四、膽石癥 一般直接作手術(shù)治療。但黃疸嚴(yán)重或繼發(fā)膽管炎，一時(shí)不宜手術(shù)時(shí)，可以先行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流，以后再作手術(shù)，或術(shù)后膽石遺留，也可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流。禁忌癥v經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流及內(nèi)支架植入的禁忌癥很少，切往往是相對(duì)的。以下為禁忌癥一、一般情況衰弱，給予適當(dāng)治療仍不能糾正；二、肝功能衰竭，有明顯出血傾向；三、大量腹水；四、碘過敏；五、 CT或MRCP顯示肝內(nèi)膽管有彌漫狹窄或 多支肝內(nèi)膽管為轉(zhuǎn)移癌所充填。術(shù)前護(hù)理v1.心理疏導(dǎo) 此類患者多具有焦慮、恐懼心理狀態(tài)，向家屬及患者解釋說明手術(shù)的目的、過程、可能取得的預(yù)期療效。v2. 術(shù)前進(jìn)行血常規(guī)

19、、生化于凝血酶原時(shí)間檢測(cè)。v3. 做碘過敏試驗(yàn)。 v4. 術(shù)前4h禁飲、禁食，術(shù)前15min肌注安定10mg、山莨菪堿10mg.手術(shù)步驟v1.以穿刺點(diǎn)為中心局部消毒v2.選擇穿刺點(diǎn)v3.局部麻醉v4.經(jīng)皮穿刺膽道造影v5.穿刺置管v6.放置膽管外引流管v7.放置膽管內(nèi)外引流管v8.膽道內(nèi)支架植入v9.造影確定造影劑順暢流至腸道。v10.用明膠海綿條封堵穿刺道并逐漸退出導(dǎo)管鞘。術(shù)后處理及引流管護(hù)理v一.術(shù)后處理：PTCD術(shù)后需臥床24h，每2h觀察血壓和脈搏1次，觀察1日，并注意引流膽汁內(nèi)的含血量，檢查上腹部有無進(jìn)行性增大的腫塊及腹膜刺激征，輸液加用廣譜抗生素、止血藥和維生素K，注意補(bǔ)充電解質(zhì)3-5日，必要時(shí)給予輸血。v二.引流管的護(hù)理：PTCD術(shù)后的觀察和導(dǎo)管的護(hù)理對(duì)于保持導(dǎo)管引流通暢及避免導(dǎo)管脫落十分重要。導(dǎo)管的護(hù)理分兩期：v1.住院期間的護(hù)理：術(shù)后5-7日，每日用50-100ml等滲氯化鈉注射液加慶大霉素16萬單位沖洗1-2次。膽汁從墨綠色變清黃后，可以隔日沖洗1次。v2.出院后隨訪期護(hù)理：要讓病人及其家屬學(xué)會(huì)如何護(hù)理導(dǎo)管，沖洗時(shí)要無菌操作，定期到放射介入門診進(jìn)行隨訪觀察。常用引流導(dǎo)管若處理得當(dāng)，一般能保持通暢4-5個(gè)月。，每個(gè)3個(gè)月需要更換導(dǎo)管