沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌指南

1、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌指南根據(jù)關(guān)于沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險開展門診統(tǒng)籌的通知（沈人社發(fā)2011179號）等文件精神，自2012年4月1日起開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌，具體操作指南如下：    一、適用人群    凡參加我市市級統(tǒng)籌范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。        二、選擇定點方式    選擇城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的方式有如下五種：    （一）參保人員可通過登陸沈

2、陽市醫(yī)療保險管理局門戶網(wǎng)站（）選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)；    （二）參保人員可到沈陽市城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)掛號窗口選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)；    （三）參保人員可撥打沈陽市社會醫(yī)療保險管理局語音電話62167890，按語音提示選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)；    （四）參保人員可通過市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險觸摸屏選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)；    （五）參保人員可到市醫(yī)保局及各分局的業(yè)務(wù)窗口辦理門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的選定手續(xù)。    

3、 三、藥品報銷范圍    符合國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）（2009版）、遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）及遼寧省納入基本藥物管理的補充藥品目錄（2011版）中甲類藥品均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。    其中省衛(wèi)生行政部門增補的零差價基本藥物中的屬于遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄規(guī)定的乙類藥物，須先行支付8%以后再按門診統(tǒng)籌基金支付比例支付。    四、診療項目報銷范圍    符合遼寧省基本醫(yī)療保險診療

4、項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄（2006年版）中甲類項目均由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予支付。        五、報銷比例    一個自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，每月統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為20元；起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，門診統(tǒng)籌基金每次支付比例為在職職工60%、退休人員65%，其中一般診查費每次支付比例為80%；每月門診統(tǒng)籌基金最高支付限額為150元（不含門診手術(shù)治療病種）。    六、門診手術(shù)治療病種范圍 

5、   （一）脂肪瘤（含皮脂腺囊腫）切除術(shù)；    （二）乳腺腫物切除術(shù)；    （三）腱鞘囊腫剝離術(shù)；    （四）白內(nèi)障手術(shù)治療（人工晶體植入術(shù)）；    （五）翼狀胬肉切除術(shù)（干細(xì)胞移植）；    （六）宮頸息肉；    （七）診斷性刮宮術(shù)。        七、定點醫(yī)療機構(gòu)變更    參保人員門

6、診統(tǒng)籌就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確認(rèn)，一個自然年度內(nèi)不得變更。若變更下一自然年度門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)，參保人員可在當(dāng)年9月1日至11月30日辦理。    變更城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的方式有如下五種：    （一）參保人員可通過登陸沈陽市醫(yī)療保險管理局門戶網(wǎng)站（）選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)；    （二）參保人員可到沈陽市城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)掛號窗口選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)；    （三）參保人員可撥打沈陽市社會醫(yī)療保險管理局語音電話62167890，按語音提示選定門診統(tǒng)

7、籌定點醫(yī)療機構(gòu)；    （四）參保人員可通過市區(qū)內(nèi)分布的醫(yī)療保險觸摸屏選定門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)；    （五）參保人員可到市醫(yī)保局及各分局的業(yè)務(wù)窗口辦理門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的選定手續(xù)。        八、就醫(yī)方式    參保人員須持本人醫(yī)療保險卡和就醫(yī)手冊到選定的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。    在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，個人只需以個人賬戶或現(xiàn)金形式繳納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個人自付的部分，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費用

8、，由市醫(yī)保局與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇。    九、沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌其他未盡事宜，請登陸沈陽市社會醫(yī)療保險管理局網(wǎng)站（http：/）。如遇政策調(diào)整，以新政策為準(zhǔn)。    咨詢電話：12333      62161771    醫(yī)療保險卡掛失及查詢電話：62167890 附件：城鎮(zhèn)職工門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)名單                     沈陽市社會醫(yī)療保險管理局