整體護(hù)理病歷

1、實(shí)習(xí)地點(diǎn)：湖北省人民醫(yī)院病歷記錄者：黃笛 一一.護(hù)理病歷首頁(yè)護(hù)理病歷首頁(yè)一.一般資料 姓名： 何轉(zhuǎn)運(yùn) 性別：男 年齡：60 民族：漢 職業(yè)： 公務(wù)員 籍貫：湖北仙桃 婚姻：已婚 文化程度： 入院時(shí)間： 住院號(hào)： 主治醫(yī)生： 入院方式： 醫(yī)療診斷： 收集資料日期：二.主觀資料 1.現(xiàn)時(shí)病情概況 （1）主訴：反復(fù)發(fā)作頭暈頭痛一周 （2）現(xiàn)時(shí)健康狀況：患者一周前常感頭暈頭痛，疲乏無(wú)力，本院門(mén)診以”腦出血“收入院作進(jìn)一步治療。 2.日常生活狀況 （1）飲食與營(yíng)養(yǎng)：普食，食欲正常，營(yíng)養(yǎng)中等 （2）休息與睡眠：臥床休息，睡眠形態(tài)正常 （3）排泄：排尿正常，無(wú)便秘 （4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他

2、人幫助 （5）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)：活動(dòng)輕微受限，能起床，步態(tài)較穩(wěn)三.既往健康資料 1.既往史 （1)平素健康狀況：一般 （2）傳染病史：否認(rèn)傳染病史 （3）外傷史：否認(rèn)重大外傷史 （4）手術(shù)史： （5）過(guò)敏史：否認(rèn)藥物，食物過(guò)敏史 （6）其他疾病史： 2.個(gè)人史 （1）飲食與營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)狀況中等 （2）休息和睡眠：較好 （3）排泄習(xí)慣：正常 （4）活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)：一般 （5）嗜好： （6）藥物依賴：無(wú)藥物依賴 3.家庭史：否認(rèn)家庭中有精神病，遺傳性，傳染病等病人 4.用藥史：四.身體評(píng)估 （一）生命體征 T: P: R: BP: 身高： 體重： （二）一般狀況 發(fā)育：正常 面容：無(wú)痛苦面容 體位： 自主體位

3、 神志：清晰 營(yíng)養(yǎng)：中等 表情：自然 步態(tài)： 較平穩(wěn) 精神： 疲乏 （三）皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)，淤斑，淤點(diǎn) （四）淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大 （五）頭部及其器官：頭部及五官無(wú)畸形，頭面未見(jiàn)浮腫 （六）頸部： 氣管居中，無(wú)甲狀腺腫大，無(wú)頸靜脈怒張，未聞及血管雜音 （七）胸部：對(duì)稱，未見(jiàn)皮疹，無(wú)氣胸，胸骨無(wú)壓痛，呼吸平順，雙側(cè)胸部擴(kuò)張對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱 （八）肺：雙側(cè)肺叩診清音，雙側(cè)呼吸音清，未聞及干濕啰音 （九）心臟：心前區(qū)可見(jiàn)微隆起，心率較好，心律不齊，可聞及輕微病理性雜音 （十）脈搏：稍快 （十一）腹部：外形正常，平軟，無(wú)壓痛反跳痛及肌緊張，無(wú)包塊，叩診未濁音，未聞

4、及異常雜音 （十二）肛門(mén)、直腸：正常 （十三）脊柱四肢：正常 （十四）神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)稍差，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常，各種生理反射存在。五輔助檢查六.心理社會(huì)評(píng)估 （一）精神狀態(tài)：語(yǔ)言表達(dá)清晰，思維過(guò)程正常，情緒狀態(tài)良好，但患者自感疲乏無(wú)力 （二）對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí)：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)有限 （三）人際關(guān)系：良好，家庭關(guān)系和睦，與病友相處融洽 （四）應(yīng)對(duì)能力：正常 （五）角色問(wèn)題：角色適應(yīng)良好 （六）心理咨詢、治療史：無(wú) （七）價(jià)值觀、信仰：無(wú)宗教信仰 （八）人格類型：主動(dòng)，獨(dú)立二二.護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷護(hù)理診斷與與依依據(jù)據(jù)護(hù)理護(hù)理目標(biāo)目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理措施評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)1.有受傷的危險(xiǎn)

5、 與突發(fā)眩暈，平衡失調(diào)等有關(guān)病人無(wú)受傷1.指導(dǎo)病人合理休息與運(yùn)動(dòng)，采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施2.進(jìn)行規(guī)律的體育鍛煉，以增加腦血液量3.指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確服藥住院期患者通過(guò)采取適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施無(wú)受傷發(fā)生2.軀體活動(dòng)障礙與昏迷或平衡能力降低有關(guān)病人能適應(yīng)臥床或生活自理能力降低的狀態(tài)，能采取有效的溝通方式表達(dá)自己的需要和情感1.為病人做好基本護(hù)理2.指導(dǎo)病人遵醫(yī)囑正確應(yīng)用溶栓，血管擴(kuò)張藥及腦代謝活化劑等治療3.做好心理護(hù)理，鼓勵(lì)病人積極面對(duì)疾病住院期患者無(wú)壓瘡無(wú)肌肉萎縮發(fā)生，患者積極配合治療，病情得到有效控制3.吞咽障礙 與意識(shí)障礙或延髓麻痹有關(guān)患者無(wú)窒息，無(wú)嗆咳，無(wú)吸入性肺炎發(fā)生1.進(jìn)入高蛋白，高熱量，高維

6、生素的軟質(zhì)或流質(zhì)飲食，少量多餐2.防止窒息，進(jìn)餐前注意休息，進(jìn)餐環(huán)境安靜病人正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)均衡，無(wú)嗆咳，無(wú)窒息4.有失用綜合征的危險(xiǎn)患者無(wú)壓瘡，無(wú)肌肉肢體萎縮1.保持床面的平整清潔，患者肢體處于功能位2.昏迷病人給予關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)3.能下床病人可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)住院期間患者無(wú)失用綜合征的發(fā)生5.潛在并發(fā)癥 腦疝病人無(wú)腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)生能及時(shí)有效地得到控制1.評(píng)估有無(wú)劇烈頭痛，噴射性嘔吐等先兆表現(xiàn)2.腦疝發(fā)生時(shí)注意保持呼吸道通暢，迅速輸氧，遵醫(yī)囑給予快速脫水，降顱壓藥物無(wú)腦疝的發(fā)生6.疼痛：頭痛有效控制病人頭痛發(fā)作1.做好心理護(hù)理2.做好疼痛的護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛和降顱壓的藥

7、物頭痛能迅速緩解7.恐懼與擔(dān)心再出血，及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)消除及緩解病人焦慮恐懼的心理1.關(guān)心體貼病人，向病人做好各項(xiàng)操作治療的解釋工作2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的情感，與病人積極溝通病人情緒明顯好轉(zhuǎn)，能積極配合治療8.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦出血的相關(guān)知識(shí)病人基本理解腦出血的相關(guān)知識(shí)1.向病人解釋腦出血的病因，臨床表現(xiàn)及相關(guān)的治療護(hù)理要點(diǎn)病人基本了解腦出血的知識(shí)，能積極有效地避免可能引起病情加劇的誘因三三.護(hù)理記錄護(hù)理記錄四四.健康教育計(jì)劃健康教育計(jì)劃 1.患者及家屬的學(xué)習(xí)能力的需求： （1）文化程度： （2）對(duì)疾病的了解程度：基本不了解，想了解該疾病的有關(guān)知識(shí)及相關(guān)注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容教學(xué)教學(xué)活動(dòng)活動(dòng)評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)1.入院丙天內(nèi)掌握入院教育內(nèi)容，熟悉病忘記環(huán)境1.入院教育，包括醫(yī)護(hù)人員，病房設(shè)施，住院制度，財(cái)物保存等2.向患者及其家屬介紹病房環(huán)境1.講解和提問(wèn)2.講解兩天內(nèi)病人和家屬能熟悉病房設(shè)施，醫(yī)務(wù)人員及作息時(shí)間2.入院第二天理解休息與活動(dòng)對(duì)于該病的重要意義向患者及其家屬解釋休息及活動(dòng)對(duì)腦出血病人的重要意義講解，觀看視頻，提問(wèn)患者及其家屬理解適宜的休息與活動(dòng)對(duì)腦出血病人閏情影響的意義3.入院第三天理解及出血的病因，臨床表現(xiàn)及主要治療方法，并掌握其預(yù)防方法1.向患者及其家屬介紹腦出血的病因，臨床表現(xiàn)2.介紹腦出血的治療方法3.介紹腦出血的預(yù)防方法講解提問(wèn)小組討論住