房間隔缺損臨床路徑

1、房間隔缺損臨床路徑（2009年版）一、房間隔缺損臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為房間隔缺損（繼發(fā)孔型）（ICD-10：Q21.102）行房間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/ 35.71）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有心臟雜音，活動后心悸、氣促等。2.體征：可以出現(xiàn)胸骨左緣2-3肋間收縮期柔和雜音，第二心音固定分裂等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）房間隔缺損（繼發(fā)孔型

2、）直視修補術(shù)(ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71)。（四）標準住院日為11-15天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.102房間隔缺損（繼發(fā)孔型）疾病編碼。2.有適應證，無禁忌證。3.年齡大于3歲或體重大于15千克，不合并中度以上肺動脈高壓的患者。4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）2-3天。1.所必須的檢查項目：（1）實驗室檢查：血常規(guī)血型，尿常規(guī)，血生化（肝腎功能+血電解質(zhì)），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（2）胸片

3、、心電圖、超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項目：如心肌酶、冠狀動脈造影檢查、肺功能檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助。3.手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復8-11天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能，胸片、

4、心電圖、超聲心動圖。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復查項目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長和費用增加。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導致住院費用存在差異。3.醫(yī)師認可的變異原因分析。4.其他患者方面的原因等。二、房間隔缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷為房間隔缺損繼發(fā)孔型（ICD-10: Q21.102）行房間隔缺損直視修補術(shù)

5、（ICD-9-CM-3：35.51/35.61/35.71）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：11-15天時間住院第1-2天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問，體格檢查 完成入院病歷書寫 安排相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者

6、家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按先心病護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血尿便常規(guī)，血型，凝血功能，血電解質(zhì)，肝腎功能，感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動圖長期醫(yī)囑： 強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行房間隔缺損修補術(shù) 備皮 備血 血型 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護理 禁食 持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 呼吸機輔助呼吸 預防用抗生素臨時醫(yī)囑： 床旁胸片 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設施、人員等） 入院護理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準備（

7、備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等） 觀察患者病情變化 定期記錄重要監(jiān)測指標病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5日（術(shù)后第1天）住院第5-10日（術(shù)后第2-6天）住院第1115日（術(shù)后第711天）主要診療工作 醫(yī)師查房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項復查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測 預防用抗生素 強心、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復查血常規(guī)及相關(guān)指標 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 飲食 改二級護理（視病情恢復定） 停監(jiān)測（視病情恢復定） ?？股兀ㄒ暡∏榛謴投ǎ┡R時醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（視病情恢復定） 復查胸片、心電圖、超聲心動圖以及血常規(guī)，血生化全套 大換藥臨時醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥主要護理工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小