微創(chuàng)介入治療在疼痛科的應(yīng)用

1、微創(chuàng)介入治療在疼痛科的應(yīng)用來源：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京天壇醫(yī)院疼痛中心  作者：劉延青 日期：2006-07-23對(duì)于慢性頑固性疼痛的治療方法已經(jīng)超越了傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯和藥物治療方法，微創(chuàng)介入治療在疼痛科的應(yīng)用越來越普及，現(xiàn)就近年的一些進(jìn)展簡(jiǎn)介如下：一、膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療頸、腰椎間盤突出癥 我院從1998年4月至今采用膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療頸、腰椎間盤突出癥2000余例，其中腰椎間盤突出癥術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪病例360例，術(shù)后1年、2年、3年隨訪各例。頸椎間盤突出癥隨機(jī)對(duì)照研究80例，隨訪和研究結(jié)果總結(jié)如下： （一）膠原酶化學(xué)溶解術(shù)治療腰椎間盤突出癥遠(yuǎn)期隨訪 1、一般資料 表1、一般資料Table

2、 1:The general data 組別group男性（例）men女性（例）women年齡（歲）age病程course三年組3 years754550.03±12.8020天-30年二年組an> 2 years695146.45±14.12半年-20年一年組an> 1 years655547.40±14.302月-23年2、方法：采用骶裂孔硬膜外前間隙置管和后路硬膜外前、側(cè)間隙法。全部隨訪患者均來院通過詢問和體查進(jìn)行療效評(píng)估，分別記錄VAS評(píng)分、直腿抬高度、脊椎活動(dòng)度，并于術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)相比較。3、遠(yuǎn)期隨訪療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見表2：表2 

3、0;   遠(yuǎn)期隨訪療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Table 2    The evaluated standard of curative effect of follow-up review 直腿抬高度straight leg-raising脊椎活動(dòng)度spine movingVAS sensation感覺muscle肌力power痊愈cure>70正常<1分正常正常顯效good比前>30比前>20<3分正常正常好轉(zhuǎn)improve比前30比前205分減退級(jí)無效inefficiency癥狀和體征無好轉(zhuǎn)，疼痛無改善

4、4.結(jié)果：表3 可見各組治療后VAS評(píng)分比治療前明顯降低，計(jì)算三組平均值從6 .92分降低到0.99分。三組間治療前、后VAS評(píng)分比較無差異。表3：     治療前后VAS評(píng)分比較（X±S）組別          治療前VAS                 治療后VAS 三年組 

5、;       6.81±0.15                0.85±0.08*3 years二年組        6.91±0.15            

6、60;   1.01±0.09*2 years一年組        7.04±0.14                 1.10±0.1*1 year注：*各組與治療前比較P<0.01表4 三組間遠(yuǎn)期療效的比較Table 4  The comparison of curative effect

7、 of a 1 to 3 years follow-up review 組別      治愈率      顯效率     好轉(zhuǎn)率     優(yōu)良率     總有效率          三年組    79.2%     &#

8、160; 10.8%      5%         90%       95%二年組    75%        13.34 %     5.83%      88.33%   

9、  94.17%一年組    72.5%       15%        7.5%       87.5%      95%注：1、治愈率+顯效率為優(yōu)良率，2、優(yōu)良率+好轉(zhuǎn)率為總有效率。（二）膠原酶溶解術(shù)治療頸椎間盤突出癥隨機(jī)對(duì)照研究 1.臨床病例分組80例患者隨機(jī)分為兩組：組 ,膠原酶組（50例）;組,常

10、規(guī)對(duì)照組（30例）。 2.方法（1）組（膠原酶組）50例，膠原酶盤外溶解術(shù)。全部病例均在X-線下定位，多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)生命體征。用18號(hào)硬膜外穿刺針穿刺成功后，回抽無血、無腦脊液，置入硬膜外導(dǎo)管2-3cm，再次回抽無血、無腦脊液，注入伊索顯2ml，拍頸椎側(cè)位片，顯示造影劑在硬膜外前側(cè)間隙，呈椎體前緣線狀或帶狀分布；然后患者取俯臥位，拍頸椎正位片，顯示造影劑在硬膜外間隙呈線狀分布，確認(rèn)導(dǎo)管位置在病變椎間盤周圍。注入實(shí)驗(yàn)劑量0.7%利多卡因3ml ,20分鐘后無脊髓麻醉現(xiàn)象,注入得保松1ml，之后緩慢注入膠原酶溶液1200單位/2-3 ml 。術(shù)后囑患者俯臥位8小時(shí)，后轉(zhuǎn)為平臥位絕對(duì)臥床

11、24小時(shí)。術(shù)前1日予以撲爾敏口服預(yù)防過敏、抗菌素預(yù)防感染，共計(jì)4天。術(shù)后分別于1月、6月、1年后隨訪。      （2）組（常規(guī)對(duì)照組）：30例，頸部硬膜外注射常規(guī)鎮(zhèn)痛合劑全部病例在無菌治療室操作，術(shù)前開放靜脈通道，于病變部位下2個(gè)節(jié)段行頸部硬膜外后間隙穿刺,向上置管成功后，注入常規(guī)鎮(zhèn)痛復(fù)合液（2%利多卡因2.5ml、維生素B120.5mg、胞二磷膽堿250mg、得保松1ml,用生理鹽水稀釋至10ml），保留導(dǎo)管，每日注藥一次(首次注藥后復(fù)合鎮(zhèn)痛液配方中無得保松),共計(jì)7次，為一療程。術(shù)后分別于1月、6月、2年隨訪。  &#

12、160;   u      兩組病例術(shù)前3天靜脈點(diǎn)滴-七葉皂甙鈉20mg 、1/日，一療程為7天。其余治療期間未施行其它治療。 3臨床觀察術(shù)后2周至1個(gè)月為近期療效，術(shù)后6個(gè)月為中期療效，1年后為遠(yuǎn)期療效。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括臨床癥狀、疼痛VAS評(píng)分、肌力、肌張力、感覺、病理征的改善情況。4療效評(píng)定 臨床癥狀VAS評(píng)分VAS加權(quán)值肌力臨床治愈完全消失1分75%正常顯效基本消失3分50-75%正常有效有改善5分25-50%無效無改善5分25%未恢復(fù)      

13、60;                    VAS加權(quán)值A(chǔ)-B/A，A：治療前VAS；B：治療后VAS。 5結(jié)果表5  兩組治療前后VAS評(píng)分比較（X±Sx）分組          治療前    術(shù)后2周-1月      術(shù)后1

14、年膠原酶組      7.33±0.24  2.82±0.22   1.69±0.19對(duì)照組        7.27±0.26  4.13±0.44     3.64±0.51注：與治療前比較P<0.01； 與對(duì)照組比較P<0.01。表6      兩組頸性眩暈治療后1年緩解率

15、分組     發(fā)病率   治愈    顯效     緩解   無效  有效率膠原酶組   26%   53.84%  15.38%  30.77%   0    100%（n=50）（13/50）(7/13)  (2/13)  (4/13) (0/13)(13/13)對(duì)照組   33.33

16、%   10%     40%     10%    40%    60%（n=30）（10/30）(1/10)   (4/10)  (1/10) (4/10)(6/10)表7     兩組治療后1年肌力恢復(fù)率分組      治療前肌力降低率   治療后肌力恢復(fù)率膠原酶組  &#

17、160;     36%               88.89%（n=50）     （18/50）           (16/18)對(duì)照組        26.67%   &

18、#160;          25% （n=30）      (8/30)             (2/8)注：與對(duì)照組比較P<0.01       表8     兩組治療后1年療效評(píng)價(jià)分組  

19、0;    痊愈率  顯效率   優(yōu)良率   好轉(zhuǎn)率   總有效率膠原酶組    56%     32%     88%    10%        98%對(duì)照組     26.67%   30%   

20、0; 56.67%   16.66%    73.33% 注：與對(duì)照組比較P<0.01 二、椎間盤源性下腰痛的微創(chuàng)治療 （一）    椎間盤源性下腰痛診斷    椎間盤源性下腰痛在臨床上是極為常見的多發(fā)病，是椎間盤內(nèi)各種病變（如退變、纖維環(huán)內(nèi)裂癥等）刺激椎間盤內(nèi)疼痛感受器引起的慢性下腰痛，不伴根性癥狀，無神經(jīng)根受壓或椎體節(jié)段過度移位的放射學(xué)證據(jù)，可描述為化學(xué)介導(dǎo)的椎間盤源性疼痛。其臨床表現(xiàn)往往差異很大，只有綜合臨床表現(xiàn)，MRI，椎間盤造影并排除其它己

21、知的導(dǎo)致慢性下腰痛的病因時(shí)才可診斷椎間盤源性下腰痛。1.臨床特點(diǎn)   椎間盤源性下腰痛的最主要臨床特點(diǎn)是坐的耐受性下降，疼痛常在坐位時(shí)加劇，病人通常只能坐20分鐘左右，必須起立或行走以減輕疼痛。就診時(shí)病人寧愿站著，而不愿坐下，其原因是坐位，尤其是坐位前傾時(shí)椎間盤內(nèi)壓力最高可加重疼痛。疼痛主要位于下腰部，有時(shí)也可以向下肢放散，大多伴有下肢膝以下的疼痛(65)，可為單側(cè)。最常見的加重因素是勞累后，坐位疼痛癥狀重于站立或行走。但是，沒有診斷的特異性體征。    2. 影像學(xué)特點(diǎn) （1）    X線表現(xiàn)：常規(guī)X線平片檢查陰

22、性，有時(shí)可見椎間隙稍狹窄，骨贅形成或椎間失穩(wěn)。（2） MRI：纖維環(huán)后方的高信號(hào)區(qū)及椎間盤顯示低信號(hào)，被認(rèn)為是IDD的敏感表現(xiàn)。但不能作為診斷纖維環(huán)撕裂和椎間盤源性下腰痛的黃金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橛?020的椎間盤撕裂患者，MRI可以正常。MRI的T2加權(quán)像在病變椎間盤均顯示低信號(hào)改變(椎間盤變黑)。    3 椎間盤造影    椎間盤造影是目前診斷椎間盤源性疼痛的最可靠手段。只有在椎間盤造影時(shí)誘發(fā)、復(fù)制疼痛，并且椎間盤造影顯示纖維環(huán)撕裂，方可認(rèn)為椎間盤造影陽性。主要指標(biāo)及判定如下： （1）誘發(fā)疼痛：重復(fù)主要癥狀，如疼痛的性質(zhì)、牽涉的

23、部位及范圍。 （2）髓核容積(含納造影劑量)增大，注入造影劑超過2ml。 （3）造影劑的形態(tài)：髓核(造影劑)形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，邊緣毛糙，占據(jù)整個(gè)或大部分椎間隙。纖維環(huán)破裂時(shí)造影劑外溢，沿后縱韌帶下流正常的椎間盤內(nèi)造影劑分布可呈棉球形，雙極形，或長(zhǎng)方形，造影劑應(yīng)限于髓核之內(nèi)。常見的椎間盤撕裂形狀有放射形，同心圓形，及橫貫形等。在低壓力和小劑量的情況下復(fù)制與平時(shí)同樣的疼痛尤其重要。在病人主訴疼痛的同時(shí)，通?？梢娎w維環(huán)撕裂或造影劑外漏，如果僅有纖維環(huán)撕裂或造影劑外漏，病人沒有主訴疼痛，說明該椎間盤與病人的疼痛可能無關(guān)。     4診斷標(biāo)準(zhǔn) &#

24、160; 目前椎間盤源性下腰痛尚無診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為必須滿足下列條件： （1）有或無外傷史，癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間>6個(gè)月；（2）有上述典型臨床表現(xiàn)；  （3）椎間盤造影陽性或MR表現(xiàn)為典型的單節(jié)段間盤低信號(hào)、纖維環(huán)后部出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)。   （二）椎間盤源性下腰痛的微創(chuàng)治療椎間盤源性下腰痛非手術(shù)治療的基本原則為：改變活動(dòng)量，非甾體類消炎藥，硬膜外類固醇類藥物注射以及功能鍛煉。非手術(shù)治療應(yīng)最少持續(xù)46個(gè)月。手術(shù)治療椎間盤源性下腰痛的效果依賴于掌握適應(yīng)證，選擇合適的病人及手術(shù)方法。而傳統(tǒng)的椎間盤摘除術(shù)，髓核化學(xué)溶解術(shù)，激光間盤消融或經(jīng)皮間盤

25、切吸術(shù)均不適用椎間盤源性下腰痛的病人。  1.椎間盤源性下腰痛的射頻髓核成形術(shù)：包括；射頻髓核成形術(shù)(Coblation)；椎間盤內(nèi)電熱凝髓核消融、纖維環(huán)成形術(shù)(Intradiscal electrothermal annuloplastynucleoplasty，IDET)。IDET療效隨訪據(jù)Joel saal和Jeff saal報(bào)道：應(yīng)用IDET一年隨訪，總有效率接近70%到80%。并發(fā)癥非常少，椎間隙感染和神經(jīng)損傷并發(fā)癥低于1%，沒有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。要注意，多節(jié)段椎間盤退變和椎間盤狹窄的患者療效可能不滿意。(1) 治療方法： 定位穿刺：患者取俯臥位、腹下墊枕，在相應(yīng)病

26、變椎間盤棘突間隙健側(cè)旁開7到8cm，用FK Introducer彎型穿刺針斜向內(nèi)與皮膚大致呈45°角，在DSA監(jiān)視下動(dòng)態(tài)進(jìn)針，針尖到達(dá)椎體后緣纖維環(huán)內(nèi)，進(jìn)針深度約10cm，將熱凝導(dǎo)絲（FK discTRODED電極）插入沿纖維環(huán)盤繞到對(duì)側(cè)（膨出側(cè)），使電凝導(dǎo)絲完全包裹纖維環(huán)內(nèi)層破裂部，經(jīng)DSA正位、側(cè)位及雙斜位定位，確定電極沿纖維環(huán)環(huán)繞。 測(cè)試：先給予50 Hz感覺功能測(cè)定（通過電壓或電流），記錄病人出現(xiàn)腰部疼痛、酸脹或發(fā)熱、沉重等感覺時(shí)電壓或電流值，再給于2 Hz行運(yùn)動(dòng)功能測(cè)定，測(cè)試中特別注意患者有無下肢的異常感覺，根據(jù)測(cè)試電壓確定射頻電凝溫度：< 0.7v給予電凝溫度60。

27、C、3分鐘兩個(gè)周期；0.71.25v給予電凝溫度65。C、3分鐘兩個(gè)周期；>1.25v給予電凝溫度70。C、3分鐘兩個(gè)周期。 射頻熱凝：根據(jù)刺激的域值的不同。分別給予60、65或70兩個(gè)熱凝周期，每個(gè)周期180秒，在升溫中注意當(dāng)溫度達(dá)到預(yù)定的溫度時(shí)才開始計(jì)時(shí)，同時(shí)注意病人的主訴：腰部的疼痛、酸脹、沉重、熱感，特別注意有無下肢的放射痛。 (2)穿刺時(shí)電阻的觀察：經(jīng)DSA多位置定位確定，穿刺針在纖維環(huán)內(nèi)的電阻為143224W，對(duì)術(shù)中定位具有較高的價(jià)值。同時(shí)，依據(jù)感覺、運(yùn)動(dòng)刺激定位確定熱凝溫度在術(shù)中也是非常重要的；加上治療時(shí)椎間盤溫度的監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意觀察患者術(shù)中對(duì)治療的反應(yīng)及異常感覺

28、，治療更加安全。 2.臭氧髓核溶解術(shù)治療椎間盤源性下腰痛    (1) 治療原理：目前對(duì)臭氧治療腰椎間盤病變的機(jī)制尚不十分明確，根據(jù)動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)有以下幾個(gè)方面：氧化蛋白多糖；  破壞髓核細(xì)胞 ； 抗炎作用  ； 鎮(zhèn)痛作用 。 (2) 毒、副作用：臭氧具有很強(qiáng)的氧化作用，并可瞬間完成氧化作用，且沒有永久性殘留。臭氧能嚴(yán)重?fù)p害髓核內(nèi)結(jié)構(gòu)及終板，但對(duì)神經(jīng)根，脊髓和腰大肌損傷影響較小的原因，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)尚沒有此方面的闡述。另外，脊髓、神經(jīng)根及肌肉的表面均有一層組織膜防止臭氧與組織細(xì)胞直接接觸，可能是其中的一個(gè)原因。國(guó)外利用臭氧治療腰肌勞損，直接將臭氧注入腰大肌內(nèi)，至今沒有造成明顯損害的報(bào)道。    (3) 治療方法：治療在嚴(yán)格的無菌操作下進(jìn)行，一般均采用后外側(cè)徑路即穿刺針經(jīng)“安全三角”進(jìn)入病變椎間盤，穿刺針尖置于椎間盤的中心或中后13交界處。所使用穿刺針口徑18-23G，臭氧濃度為2050 ug/ml，經(jīng)穿刺針緩慢注入椎