功能失調(diào)性子宮出血中西醫(yī)結(jié)合治療

1、功能失調(diào)性子宮出血病功能失調(diào)性子宮出血病 復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院 歸綏琪歸綏琪 功功 血血功 能 失 調(diào) 性 子 宮 出 血 病 ， 簡 稱 功功 能 失 調(diào) 性 子 宮 出 血 病 ， 簡 稱 功(Dysfunctional Uterine Bleeding ,DUB）v臨床分類：按有無排卵分類臨床分類：按有無排卵分類 無排卵功血：多見于青春期、更年期無排卵功血：多見于青春期、更年期 有排卵功血：有排卵功血： 黃體功能不健黃體功能不健 排卵期出血排卵期出血 月經(jīng)過多月經(jīng)過多正常月經(jīng)周期出血機(jī)制正常月經(jīng)周期出血機(jī)制(傳統(tǒng)觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)) 經(jīng)前黃體萎縮經(jīng)前黃體萎縮 p E2 溶酶體膜

2、破壞溶酶體膜破壞 磷脂酶磷脂酶A2花生四烯酸花生四烯酸 蛋白水解酶蛋白水解酶 子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜 15羥前列腺素脫氫酶活性羥前列腺素脫氫酶活性 膠原酶膠原酶 間質(zhì)細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞 PGF2 子宮內(nèi)膜螺旋小收縮子宮內(nèi)膜螺旋小收縮 血流淤滯血流淤滯子宮內(nèi)膜功能層子宮內(nèi)膜功能層 血管壁血管壁 缺血，缺氧缺血，缺氧 受損，擴(kuò)張受損，擴(kuò)張 出血出血,內(nèi)膜脫落內(nèi)膜脫落 AMPS 正常月經(jīng)周期出血、止血機(jī)制研究進(jìn)展正常月經(jīng)周期出血、止血機(jī)制研究進(jìn)展卵巢黃體萎縮卵巢黃體萎縮 PE2 E ETR ET1mRNA TGF EPMMPmRNA經(jīng)前螺旋經(jīng)前螺旋 經(jīng)后基底經(jīng)后基底小收縮小收縮 小收縮小收縮 月經(jīng)出血月經(jīng)出血,

3、止血止血 止血止血 調(diào)節(jié)作用調(diào)節(jié)作用 內(nèi)膜修復(fù)再生內(nèi)膜修復(fù)再生 降解細(xì)胞降解細(xì)胞 外基質(zhì)外基質(zhì) 內(nèi)膜降解內(nèi)膜降解 脫落脫落 ANG-R 激活因子激活因子 細(xì)胞增殖細(xì)胞增殖 血管新生收縮血管新生收縮 止血止血內(nèi)膜再生內(nèi)膜再生 PGE2 擴(kuò)血管擴(kuò)血管 IH-rptET經(jīng)期血小板血小板ANG內(nèi)膜破壞內(nèi)膜破壞月經(jīng)期月經(jīng)期 正常月經(jīng)周期止血機(jī)制正常月經(jīng)周期止血機(jī)制 子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜, ,微血管同步化改變微血管同步化改變 E2,PE2,P順序性共同作用順序性共同作用 功能層功能層 PGF2 PGF2 、TXB2 PGE PGI2TXB2 PGE PGI2 微血管擴(kuò)張微血管擴(kuò)張, ,破裂破裂 經(jīng)血經(jīng)血 經(jīng)血

4、經(jīng)血月經(jīng)月經(jīng)24hr56d24hr56d 功能層內(nèi)膜修復(fù)創(chuàng)面功能層內(nèi)膜修復(fù)創(chuàng)面 血小板粘附血小板粘附,聚集聚集,凝血凝血 血管收縮血管收縮, ,新生新生 月經(jīng)月經(jīng)2323天內(nèi)膜脫落凈天內(nèi)膜脫落凈 血止血止 無無排排卵卵功功血血出出血血機(jī)機(jī)制制卵泡發(fā)育,優(yōu)勢卵泡閉鎖過多,過久 E2;缺少 P,相對 E2內(nèi)膜過度增殖,增厚 PGE2，PGI2 內(nèi)膜溶酶體內(nèi)膜間質(zhì),血管,腺體發(fā)育 PGF2 發(fā)育過緩,不穩(wěn)定 FDP纖溶性 釋放水解酶子宮、血管收縮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,出血出血多少不一,出血時(shí)間長無排卵功血出血機(jī)制無排卵功血出血機(jī)制子宮內(nèi)膜微環(huán)境異常功血的機(jī)制：子宮內(nèi)膜微環(huán)境異常功血的機(jī)制：v子宮內(nèi)膜脫落子

5、宮內(nèi)膜脫落v子宮血管舒縮子宮血管舒縮v子宮內(nèi)膜重建子宮內(nèi)膜重建 無排卵功血出血機(jī)制無排卵功血出血機(jī)制 子宮內(nèi)膜血管形成障礙子宮內(nèi)膜血管形成障礙 血管發(fā)育異常血管發(fā)育異常v子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞增生活性特異性增強(qiáng)子宮內(nèi)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞增生活性特異性增強(qiáng)v中、晚期分泌期螺旋動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞中、晚期分泌期螺旋動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞 （VSMC）增生指數(shù)明顯降低）增生指數(shù)明顯降低 v性激素受體性激素受體 螺旋動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞（螺旋動(dòng)脈血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）增生減弱）增生減弱 甚至停滯可導(dǎo)致形態(tài)學(xué)甚至停滯可導(dǎo)致形態(tài)學(xué) 異常異常VSMC產(chǎn)生產(chǎn)生 螺旋動(dòng)脈卷曲、扭曲螺旋動(dòng)脈卷曲、扭曲 無排卵功血出血機(jī)制無排

6、卵功血出血機(jī)制 子宮局部生長因子及受體異常子宮局部生長因子及受體異常v增生中、晚期及分泌期子宮內(nèi)膜局部增生中、晚期及分泌期子宮內(nèi)膜局部 鹼性成纖維生長因子（鹼性成纖維生長因子（bFGF）及其受體明顯）及其受體明顯 VSMC增殖子增殖子 宮內(nèi)膜細(xì)胞的增生宮內(nèi)膜細(xì)胞的增生 血管發(fā)育的異常、內(nèi)膜修復(fù)影響血管發(fā)育的異常、內(nèi)膜修復(fù)影響v子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜VEGF水平水平 血管內(nèi)皮細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞tpA合成合成 血管通透性血管通透性 血管纖溶系統(tǒng)激活血管纖溶系統(tǒng)激活 子宮內(nèi)皮細(xì)胞釋放子宮內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO 血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張 子宮內(nèi)膜腺上皮子宮內(nèi)膜腺上皮ET表達(dá)明顯表達(dá)明顯 -螺旋動(dòng)脈收縮螺旋動(dòng)脈收縮 無排卵功

7、血出血機(jī)制無排卵功血出血機(jī)制 血管舒縮功能障礙血管舒縮功能障礙 子宮局部血管活性物質(zhì)包括：子宮局部血管活性物質(zhì)包括：ET、NO、AT、PGF2v 月經(jīng)包括螺旋動(dòng)脈動(dòng)脈收縮、子宮內(nèi)膜功能層脫落月經(jīng)包括螺旋動(dòng)脈動(dòng)脈收縮、子宮內(nèi)膜功能層脫落 基底層血管收縮（促發(fā)止血）擴(kuò)張系列復(fù)雜的過程基底層血管收縮（促發(fā)止血）擴(kuò)張系列復(fù)雜的過程 子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜NO水平水平 血管的擴(kuò)張血管的擴(kuò)張 血小板凝集抑制血小板凝集抑制 月經(jīng)過多月經(jīng)過多 子宮平滑肌細(xì)胞舒張子宮平滑肌細(xì)胞舒張 ET的減少的減少 基底層血管收縮基底層血管收縮 子宮內(nèi)膜再生修復(fù)障礙子宮內(nèi)膜再生修復(fù)障礙 子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜AT受體水平表達(dá)均明顯受體水平

8、表達(dá)均明顯 螺旋動(dòng)脈發(fā)育較差，螺旋動(dòng)脈發(fā)育較差， 血管收縮力血管收縮力 出血時(shí)間長、月經(jīng)過多和不規(guī)則出血出血時(shí)間長、月經(jīng)過多和不規(guī)則出血 PGF2 螺旋動(dòng)脈動(dòng)脈收縮螺旋動(dòng)脈動(dòng)脈收縮 無排卵功血出血機(jī)制無排卵功血出血機(jī)制 雌孕激素受體異常雌孕激素受體異常v有排卵功血：有排卵功血： 子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜ER 、PR濃度在分泌晚期升高濃度在分泌晚期升高 ER升高致流血量增加升高致流血量增加v 無排卵型功血：無排卵型功血： 內(nèi)膜具高水平的內(nèi)膜具高水平的ER 致月經(jīng)流量增加致月經(jīng)流量增加 無排卵功血出血機(jī)制無排卵功血出血機(jī)制 子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡率增加子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡率增加v子宮內(nèi)膜的凋亡受子宮內(nèi)膜的凋

9、亡受E2、P水平的調(diào)控水平的調(diào)控 P水平的下降可誘導(dǎo)凋亡發(fā)生水平的下降可誘導(dǎo)凋亡發(fā)生v子宮內(nèi)膜功能層腺上皮細(xì)胞凋亡發(fā)生率：子宮內(nèi)膜功能層腺上皮細(xì)胞凋亡發(fā)生率： 增生早、中期增生早、中期 增生晚期、分泌早、中期增生晚期、分泌早、中期 分泌晚期凋亡分泌晚期凋亡 經(jīng)期凋亡發(fā)生經(jīng)期凋亡發(fā)生v功血患者子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡率較高功血患者子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞凋亡率較高 P水平水平 E2水平水平 誘導(dǎo)凋亡發(fā)生誘導(dǎo)凋亡發(fā)生 導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 功血與激素關(guān)系的出血類型功血與激素關(guān)系的出血類型雌激素撤退性出血：雌激素撤退性出血：v 無優(yōu)勢卵泡發(fā)育、優(yōu)勢卵泡閉鎖無優(yōu)勢卵泡發(fā)育、優(yōu)勢卵泡閉鎖v

10、卵泡期全部或部分切除性腺卵泡期全部或部分切除性腺v 或切除性腺者單投入外源性雌激素?；蚯谐韵僬邌瓮度胪庠葱源萍に赝?后刺激內(nèi)膜生長一定厚度后刺激內(nèi)膜生長一定厚度功血與激素的關(guān)系出血類型功血與激素的關(guān)系出血類型雌激素突破性出血：雌激素突破性出血：v 相當(dāng)量或小量雌激素、長期刺激相當(dāng)量或小量雌激素、長期刺激 無孕酮作用，無孕酮作用， 影響內(nèi)膜生長影響內(nèi)膜生長 間質(zhì)、血管間質(zhì)、血管 、 腺體發(fā)育不同步腺體發(fā)育不同步 溶酶體不穩(wěn)定，釋放水解酶溶酶體不穩(wěn)定，釋放水解酶v 雌激素波動(dòng)雌激素波動(dòng)50引起的出血引起的出血v 雌激素絕對或相對不足雌激素絕對或相對不足功血與激素關(guān)系的出血類型功血與激素關(guān)系的出血

11、類型v 孕激素突破性出血：孕激素突破性出血： 保持內(nèi)膜穩(wěn)定性的保持內(nèi)膜穩(wěn)定性的P/E2比例為比例為10：1 P/E2比例異常引起的突破性出血比例異常引起的突破性出血 雌激素量在閾值以下雌激素量在閾值以下病因病機(jī)病因病機(jī) 青春期功血青春期功血 青春期出現(xiàn)與成熟：精神、型體、生理青春期出現(xiàn)與成熟：精神、型體、生理成熟階段，特點(diǎn)成熟階段，特點(diǎn): H：對：對 -EP 敏感性敏感性GnRH 合成、釋放合成、釋放 P P：分泌：分泌Gn Gn 模式改變模式改變LH LH 、脈沖式分泌及晝夜波動(dòng)、脈沖式分泌及晝夜波動(dòng) 與與FSH分泌同步分泌同步 O O：與腎上腺皮質(zhì)激素、降黑色素調(diào)節(jié)作用有關(guān)：與腎上腺皮質(zhì)激

12、素、降黑色素調(diào)節(jié)作用有關(guān) H H -EP-EP抑制作用抑制作用GnRHGnRH - FSHFSH LHLH排卵排卵 E E2 2 青春期功血發(fā)病機(jī)理青春期功血發(fā)病機(jī)理 ： HPO HPO 軸調(diào)節(jié)不完善軸調(diào)節(jié)不完善 正正 反反 饋饋 缺缺 陷陷GnRHFSH LH 卵泡發(fā)育 、成熟 E2 無 LH 峰性分泌 卵泡閉鎖 、無排卵外界應(yīng)激反應(yīng)影響：激烈運(yùn)動(dòng)、 情緒、環(huán)境、飲食等改變應(yīng)激反應(yīng)HCRF+ -EP 、ACTH GnRH Gn 影響卵泡發(fā)育、成熟青春期無排卵功血特點(diǎn)青春期無排卵功血特點(diǎn)vFSH 呈低水平，缺少正反饋，無呈低水平，缺少正反饋，無LH峰值峰值v各級卵泡生長，無排卵，卵泡自行閉鎖各

13、級卵泡生長，無排卵，卵泡自行閉鎖v E2水平高低不一，但水平高低不一，但E2 相對是足夠的相對是足夠的 P水平低下水平低下v子宮內(nèi)膜增生或增生過長子宮內(nèi)膜增生或增生過長 ，內(nèi)膜脫落，內(nèi)膜脫落 不完全不完全v月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均無明顯規(guī)律性、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量均無明顯規(guī)律性、自限性出血多可伴貧血自限性出血多可伴貧血 HPO 軸漸趨衰退，卵泡期短 LPD 無排卵 絕經(jīng) H-P 軸-EP GnRH FSH LH。 H-P 軸 對 E2 正負(fù)反饋敏感性。 Inhibin 對 FSH 負(fù)反饋 FSH 卵泡對Gn 敏感性更年期功血發(fā)病機(jī)理更年期功血發(fā)病機(jī)理 正正負(fù)負(fù)反反饋饋?zhàn)髯饔糜妹裘舾懈行孕?E2H

14、-EP GnRHFSH LH Oinhibin FSH 卵泡對 Gn 敏感性 卵巢間質(zhì)脂 肪T 在芳香化酶作用下 E2卵泡發(fā)育差E2無排卵功血無排卵功血病理病理 無排卵功血無排卵功血 :v卵巢：各級生長卵泡卵巢：各級生長卵泡, 無排卵無排卵 、黃體、黃體 卵泡成團(tuán)、卵泡膜細(xì)胞增生卵泡成團(tuán)、卵泡膜細(xì)胞增生 黃素化、白膜增厚黃素化、白膜增厚v內(nèi)膜：增生期內(nèi)膜：增生期, 增生過長增生過長,不典型增生不典型增生無排卵功血無排卵功血診斷診斷v 病史病史,體征體征 v 排卵功能測定排卵功能測定: BBT , VS , CMS , FSH , LH T, PRL .v B Scan ：卵泡、排卵、內(nèi)膜厚度：

15、卵泡、排卵、內(nèi)膜厚度v 診刮診刮v 其他內(nèi)分泌功能其他內(nèi)分泌功能 : 甲狀腺甲狀腺, 腎上腺腎上腺.v 血象血象 無排卵功血治療無排卵功血治療止血止血 西藥治療西藥治療：v 一般止血藥一般止血藥v 性激素止血性激素止血 一般止血藥一般止血藥 抗纖溶藥：抗纖溶酶藥，甲滅酸、萘普生抗纖溶藥：抗纖溶酶藥，甲滅酸、萘普生 6氨基己酸有效氨基己酸有效 （功血者第（功血者第2天內(nèi)膜組織纖維蛋白酶原激活天內(nèi)膜組織纖維蛋白酶原激活活性增加）活性增加） 止血敏：止血敏： 消炎痛：前列腺素合成抑制劑消炎痛：前列腺素合成抑制劑性激素治療原則性激素治療原則v一般分止血、調(diào)節(jié)周期、誘發(fā)排卵三階段一般分止血、調(diào)節(jié)周期、誘

16、發(fā)排卵三階段v 青中年：誘發(fā)排卵青中年：誘發(fā)排卵v 更年期：控制出血量更年期：控制出血量 調(diào)整周期調(diào)整周期 防止內(nèi)膜癌變防止內(nèi)膜癌變無排卵功血治療無排卵功血治療-性激素止血性激素止血v內(nèi)膜生長法內(nèi)膜生長法: 內(nèi)膜修復(fù)止血，青春期功血內(nèi)膜修復(fù)止血，青春期功血 v內(nèi)膜脫落法：內(nèi)膜脫落后，再修復(fù)止血內(nèi)膜脫落法：內(nèi)膜脫落后，再修復(fù)止血 （青春期功血、育齡期、青春期功血、育齡期、更年期功血更年期功血 ）v內(nèi)膜萎縮法：更年期功血內(nèi)膜萎縮法：更年期功血 激素藥物的治療作用激素藥物的治療作用-孕激素孕激素v 對抗內(nèi)膜增生：對抗內(nèi)膜增生： 誘導(dǎo)內(nèi)膜產(chǎn)生誘導(dǎo)內(nèi)膜產(chǎn)生17-OHSDseE2E1 抑制抑制ER受體受體

17、-E2活性活性 減少有絲分裂及內(nèi)膜增生減少有絲分裂及內(nèi)膜增生 阻抑增生過長阻抑增生過長 內(nèi)膜萎縮內(nèi)膜萎縮v 血管擴(kuò)張、子宮內(nèi)膜血流量血管擴(kuò)張、子宮內(nèi)膜血流量激素藥物的治療作用激素藥物的治療作用-孕激素孕激素v內(nèi)膜分泌反應(yīng)：內(nèi)膜間質(zhì)呈假蛻膜層覆蓋內(nèi)膜分泌反應(yīng)：內(nèi)膜間質(zhì)呈假蛻膜層覆蓋 細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜穩(wěn)定 改變組織脆性改變組織脆性 PGs前體花生四烯酸前體花生四烯酸 PGF2a /PGE2 血管收縮血管收縮v撤藥性流血：內(nèi)膜基底撤藥性流血：內(nèi)膜基底海綿層交界處脫落海綿層交界處脫落完整，縮短出血時(shí)間完整，縮短出血時(shí)間 激素藥物的治療作用激素藥物的治療作用-孕激素孕激素v內(nèi)膜血管平滑肌、內(nèi)

18、膜細(xì)胞無內(nèi)膜血管平滑肌、內(nèi)膜細(xì)胞無PR，僅ER E2可使子宮血管擴(kuò)張，增加子宮內(nèi)膜血流量可使子宮血管擴(kuò)張，增加子宮內(nèi)膜血流量 v P對抗對抗E2、降低、降低ER，減輕，減輕E2對子宮血管對子宮血管 內(nèi)膜血流量內(nèi)膜血流量孕激素制劑孕激素制劑 種類種類 性性 能能 制劑規(guī)格制劑規(guī)格 作用時(shí)間作用時(shí)間 E2活性活性 T活性活性 抗抗E 抗抗T P活性活性 黃體酮黃體酮 - - + - 10-20mg/支支 1-2d口服微粒黃體酮口服微粒黃體酮 - - + - 強(qiáng)強(qiáng) 100mg/粒粒 已酸孕酮已酸孕酮 - - + - 強(qiáng)強(qiáng) 125-250mg/支支 10-14d 醋酸甲孕酮醋酸甲孕酮 - + - 強(qiáng)強(qiáng)

19、 50-150mg/支支 14d MPA - - + - 強(qiáng)強(qiáng) 2mg/片片 1-3d 醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮 - - - 強(qiáng)強(qiáng) 1mg/片片 1-3d 氯地孕酮氯地孕酮 - - + + 強(qiáng)強(qiáng) 2-6mg/片片 1-3d 醋酸環(huán)丙孕酮醋酸環(huán)丙孕酮 - - - + 強(qiáng)強(qiáng) 1mg/片片 1-3d 炔諾酮炔諾酮 + + - 強(qiáng)強(qiáng) 0.625mg/片片 1-3d 18甲基炔諾酮甲基炔諾酮 - + + - 強(qiáng)強(qiáng) 0.3mg/片片 1-3dTiboloneTibolone（LivialLivial） - - 強(qiáng)強(qiáng) 2.5mg/2.5mg/片片 激素藥物的治療作用激素藥物的治療作用-雌激素雌激素v 雌激素

20、：內(nèi)膜增生修復(fù)雌激素：內(nèi)膜增生修復(fù) 內(nèi)膜細(xì)胞內(nèi)膜細(xì)胞PR PR 毛細(xì)血管水平凝血毛細(xì)血管水平凝血 纖維蛋白原纖維蛋白原 凝血因子凝血因子 促進(jìn)血小板聚集促進(jìn)血小板聚集 降低毛細(xì)血管通透性降低毛細(xì)血管通透性 雌激素制劑雌激素制劑 種類種類 效能效能 制劑規(guī)格制劑規(guī)格 作用時(shí)間作用時(shí)間 生理替代量生理替代量 倍美力倍美力 弱弱 0.3mg0.3mg，0.625mg/0.625mg/片片 2d 1.25mg/d2d 1.25mg/d 1.25mg / 1.25mg /粒粒 微粒微粒17-E2 強(qiáng)強(qiáng) 1-2mg/粒粒 2d 1-2mg/d 苯甲酸苯甲酸E2 較強(qiáng)較強(qiáng) 1-2mg/支支 2-3d 0.5

21、mg/d EE 強(qiáng)強(qiáng) 0.125mg，0.05mg 2d 0.125-0.05mg/d 0.005mg/片片 CEE 強(qiáng)強(qiáng) 2mg，3.3mg/片片 1m 2-3.3mg/d E3醚醚 強(qiáng)強(qiáng) 2mg，5mg/片片 2-4w 2mg，5mg/2-4w Des 強(qiáng)強(qiáng) 0.5mg，1mg/片片 2d 1mg/d 補(bǔ)佳樂補(bǔ)佳樂 強(qiáng)強(qiáng) 1mg/1mg/片片 2d 2mg/d2d 2mg/d 激素藥物的治療作用激素藥物的治療作用-雄激素雄激素v雄激素：雄激素： 減輕盆腔充血，減少出血量減輕盆腔充血，減少出血量 抗促性腺激素及抗促性腺激素及E E作用作用 性激素復(fù)合制劑性激素復(fù)合制劑 種類種類 制劑規(guī)格制劑

22、規(guī)格 作用時(shí)間作用時(shí)間 用法用法 復(fù)方黃體酮復(fù)方黃體酮 1ml/支支 2-3d 1mgqd*3-5d 三合激素三合激素 1ml/支支 2-3d 1mgqd*3-5d Dian-35 CPA2mg 2d 1片片qd*21d EE0.035mg Organon 地索高諾酮地索高諾酮0.15mg 2d 1片片qd*21d EE0.03mg 2d止血原則止血原則v8小時(shí)內(nèi)有顯效；小時(shí)內(nèi)有顯效；4872小時(shí)內(nèi)血止小時(shí)內(nèi)血止v選用藥物及首劑量視體內(nèi)雌激素水平、選用藥物及首劑量視體內(nèi)雌激素水平、流血量、流血天數(shù)而定流血量、流血天數(shù)而定 血止后每隔血止后每隔3天，減少天，減少1/3量遞減至維持量量遞減至維持量

23、v治療效果差者，需進(jìn)一步檢查（包括做治療效果差者，需進(jìn)一步檢查（包括做婦科檢查），常規(guī)做超聲檢查、尤其更婦科檢查），常規(guī)做超聲檢查、尤其更年期往往先診刮，需除外器質(zhì)性疾病年期往往先診刮，需除外器質(zhì)性疾病 性激素止血性激素止血 孕激素：長期雌激素作用或雌激素水平偏高孕激素：長期雌激素作用或雌激素水平偏高,月經(jīng)過多等月經(jīng)過多等 炔諾酮，安宮黃體酮，甲地孕酮炔諾酮，安宮黃體酮，甲地孕酮 雌激素：雌激素水平偏低，經(jīng)量偏少、淋漓不盡的中青年雌激素：雌激素水平偏低，經(jīng)量偏少、淋漓不盡的中青年 黃體酮：復(fù)方黃體酮：月經(jīng)淋漓不盡，黃體酮：復(fù)方黃體酮：月經(jīng)淋漓不盡， 予以撤退性出血予以撤退性出血-藥物性刮宮作用

24、藥物性刮宮作用 T，P療法：更年期經(jīng)量多，經(jīng)期淋漓不盡療法：更年期經(jīng)量多，經(jīng)期淋漓不盡 藥物性藥物性 刮宮作用刮宮作用 雌孕激素合并或序貫療法：止血效果好雌孕激素合并或序貫療法：止血效果好 媽富?。焊咝У蛣┝繌?fù)合甾體避孕藥（地索高諾酮媽富?。焊咝У蛣┝繌?fù)合甾體避孕藥（地索高諾酮150mg， 炔雌醇炔雌醇30g）1#、qd x 21d、po、MC3d起，起， 下一周期經(jīng)量多下一周期經(jīng)量多80ml，則服法同前，則服法同前治療治療性激素止血的副反應(yīng)性激素止血的副反應(yīng)v炔諾酮：肝損、血栓、心血管發(fā)病率增加炔諾酮：肝損、血栓、心血管發(fā)病率增加 脂蛋白系統(tǒng)受損、體重增加等脂蛋白系統(tǒng)受損、體重增加等v 雌激

25、素：內(nèi)膜增殖、增加子宮內(nèi)膜血流量雌激素：內(nèi)膜增殖、增加子宮內(nèi)膜血流量 內(nèi)膜脫落不完整內(nèi)膜脫落不完整 出血量多，時(shí)間長出血量多，時(shí)間長 促排卵促排卵v 雌激素：小劑量、周期療法雌激素：小劑量、周期療法 v 克羅米芬：有一定雌激素水平者克羅米芬：有一定雌激素水平者 v hCGhCG針：有一定雌激素水平，卵泡成熟針：有一定雌激素水平，卵泡成熟 E E、P P正反饋缺乏者正反饋缺乏者 無排卵功血治療無排卵功血治療- -調(diào)整周期調(diào)整周期 一般用生理劑量一般用生理劑量2-32-3周期周期 v 雌孕激素序貫法：青春期或雌激素水平雌孕激素序貫法：青春期或雌激素水平 偏低者偏低者 v 雌孕激素合并療法：體內(nèi)雌激

26、素水平偏雌孕激素合并療法：體內(nèi)雌激素水平偏 高，病程長者高，病程長者 v 孕雄激素合并用法：中年或更年期子宮孕雄激素合并用法：中年或更年期子宮 內(nèi)膜增長過長者內(nèi)膜增長過長者 采用采用“塞流，澄源，復(fù)舊塞流，澄源，復(fù)舊” 即急則塞流固脫即急則塞流固脫 血少后澄流清本血少后澄流清本 血止后調(diào)理復(fù)舊血止后調(diào)理復(fù)舊 中醫(yī)治療原則中醫(yī)治療原則 無排卵功血治療無排卵功血治療-止血止血v 血熱妄行型：血熱妄行型： 治則：養(yǎng)陰清熱，涼血固經(jīng)治則：養(yǎng)陰清熱，涼血固經(jīng) 方藥：清熱固經(jīng)湯加減方藥：清熱固經(jīng)湯加減 清滋之品清滋之品 ：丹皮、生地：丹皮、生地 、地骨皮、地骨皮、 白薇、炒黃芩白薇、炒黃芩 苦寒瀉降傷陰之

27、品參慎用苦寒瀉降傷陰之品參慎用v氣不攝血型氣不攝血型 治則：溫陽益氣，固經(jīng)攝血治則：溫陽益氣，固經(jīng)攝血 方藥：補(bǔ)中益氣湯合理中湯加減方藥：補(bǔ)中益氣湯合理中湯加減 參參無排卵功血治療無排卵功血治療-止血止血 v氣血瘀滯型氣血瘀滯型 治則：活血化瘀，祛瘀生新治則：活血化瘀，祛瘀生新 方藥：桃紅四物湯合失笑散加減方藥：桃紅四物湯合失笑散加減 止血藥止血藥 收斂止血、凝血收斂止血、凝血 仙仙 草：草： 三七三七 白芨白芨 血余碳血余碳 陳棕碳陳棕碳 烏烏 碳碳無排卵功血無排卵功血中藥人工周期及促排卵的辨證論治中藥人工周期及促排卵的辨證論治 v治則治則: : 補(bǔ)腎補(bǔ)腎-活血化活血化瘀瘀-補(bǔ)腎補(bǔ)腎活血調(diào)經(jīng)

28、活血調(diào)經(jīng) 促卵泡湯促卵泡湯 v腎陽虛腎陽虛 熟地，淮山藥熟地，淮山藥 菟絲子菟絲子, ,巴戟肉巴戟肉 仙靈脾，仙茅仙靈脾，仙茅 當(dāng)歸，川當(dāng)歸，川芎芎 v 腎陰虛腎陰虛 熟地，淮山藥熟地，淮山藥 菟絲子，蓯蓉菟絲子，蓯蓉 女貞子，旱蓮草女貞子，旱蓮草 制首烏制首烏 促排卵湯促排卵湯 v腎陽虛腎陽虛 當(dāng)歸，丹參當(dāng)歸，丹參 桃仁桃仁, , 茺蔚子茺蔚子 川斷，香附川斷，香附 雞血藤，桂枝雞血藤，桂枝 v腎陰虛腎陰虛 當(dāng)歸，赤芍當(dāng)歸，赤芍 熟地熟地, , 澤蘭澤蘭 桃仁，杞子桃仁，杞子 香附香附 促黃體湯促黃體湯 v腎陽虛腎陽虛 熟地，淮山藥熟地，淮山藥 蓯蓉蓯蓉, , 菟絲子菟絲子 葫蘆巴葫蘆巴,

29、,瑣陽瑣陽 首烏，川斷首烏，川斷 阿膠，當(dāng)歸阿膠，當(dāng)歸 紫石英、蛇床子紫石英、蛇床子 v腎陰虛腎陰虛 熟地，菟絲子熟地，菟絲子 蓯蓉，首烏蓯蓉，首烏 龜板龜板, , 女貞子女貞子 旱蓮草旱蓮草，杞子杞子 丹皮丹皮 黃體功能不健黃體功能不?。↙uteal Phase Deficiency，LDP） v LDP病因病機(jī)病因病機(jī)： 黃體分泌黃體分泌P數(shù)量異常和（或）子宮內(nèi)膜孕酮數(shù)量異常和（或）子宮內(nèi)膜孕酮 受體對受體對P反應(yīng)不良反應(yīng)不良 在在H-P-O軸水平上影響卵泡發(fā)育，成熟軸水平上影響卵泡發(fā)育，成熟 排卵因素，黃體合成類固醇激素、排卵因素，黃體合成類固醇激素、inhibin、 PGS異常異常 o

30、xytocin、GF自分泌、旁分泌調(diào)節(jié)異常自分泌、旁分泌調(diào)節(jié)異?；钛{(diào)經(jīng)湯活血調(diào)經(jīng)湯 v腎陽虛腎陽虛 當(dāng)歸，熟地當(dāng)歸，熟地 白白芍芍, , 丹參丹參 茺蔚子，赤芍茺蔚子，赤芍 澤蘭，香附澤蘭，香附 v腎陰虛腎陰虛 當(dāng)歸，熟地當(dāng)歸，熟地 赤芍赤芍, , 丹參丹參 澤蘭，茺蔚子澤蘭，茺蔚子 香附香附 L LD DP P病病因因病病機(jī)機(jī) 卵泡期 FSH LH 脈沖 原始LH 頻率 卵泡FSH/LH 振幅 發(fā)育異常 異常 差PRL GC 數(shù)inhibin 黃體期 LH 脈沖 oxytocin 頻率 PGF2 振幅 異常 旁分泌 調(diào)節(jié)卵泡期 黃體期E2 E2，P誘導(dǎo)力 正常 ERC PRC PRCPRN

31、影響卵泡發(fā)育， 影響黃體成熟，排卵 發(fā)育 血 P 正常 血E2P ERC，PRC，PRN 正常真性 LPD 假性 LDP病理病理v按按Noyes法分類法分類 子宮內(nèi)膜分泌時(shí)相成熟延遲子宮內(nèi)膜分泌時(shí)相成熟延遲2d以上以上 分泌不足，不同步分泌不足，不同步 MC 5-7d，子宮內(nèi)膜增生相和分泌相并存，子宮內(nèi)膜增生相和分泌相并存 激素受體激素受體ERC，PRC，PRN診斷診斷 1. 病史：不孕，RSA，PRL，EM 病史，誘發(fā)排卵藥應(yīng)用 2. 月經(jīng)：BBT，子宮內(nèi)膜 月經(jīng) BBT 內(nèi)膜 黃體不健 周期短，黃體期11d BBT2d 分泌不足，不同步 黃體萎縮不全 周期正常,經(jīng)期7d BBT 波形上下 增生和分泌相并存 3.P，血 P10-15ng/ml，經(jīng)前 4，6，8 天 P 之和80ml/周期周期v繼發(fā)性貧血癥狀，繼發(fā)性貧血癥狀，RBC，Hbv婦檢，婦檢，B超正常超正常v血管脆性試驗(yàn)（血管脆性試驗(yàn)（+）v經(jīng)前診刮：分泌期子宮內(nèi)膜、血管內(nèi)瘀血經(jīng)前診刮：分泌期子宮內(nèi)膜、血管