輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床

1、輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果比較     作者：陳俊群，趙國(guó)福，張文圣 【摘要】  目的 探討輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)和體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果。方法 2004年8月2008年3月應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石541例和ESWL治療輸尿管結(jié)石334例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石排凈率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)的差異。結(jié)果 ESWL組334例中283例一次碎石成功，成功率84.7%；輸尿管鈥激光組541例中516例一次碎石成功，成功率95.4%，均未見嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論 輸尿管硬鏡下

2、鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效優(yōu)于ESWL。 【關(guān)鍵詞】  鈥激光；輸尿管結(jié)石；輸尿管鏡；體外沖擊波碎石術(shù) 體外沖擊波碎石（ESWL）是治療泌尿系結(jié)石的有效方法，具有操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、損傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。但輸尿管結(jié)石治療后，部分結(jié)石不能自行排出，使ESWL的應(yīng)用受到限制1，2。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)逐漸成為治療泌尿系結(jié)石的又一重要手段。2004年8月至2008年3月我們應(yīng)用ESWL治療輸尿管結(jié)石334例和輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石541例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、結(jié)石排凈率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率指標(biāo)的差異。     1&

3、#160; 資料與方法     1.1  一般資料  ESWL組334例輸尿管結(jié)石患者中，男194例，女140例。其中上段100例，中段90例，下段144例。年齡1572歲，平均42.3歲。多發(fā)結(jié)石（一側(cè)多發(fā)或雙側(cè)輸尿管結(jié)石）15例。結(jié)石直徑0.61.6 cm，其中1 cm者138例，1 cm者196例。無輸尿管狹窄及腎功能異常。     輸尿管鈥激光組541例輸尿管結(jié)石患者中，男286例，女255例。年齡1518歲，平均41歲。其中左側(cè)250例，右側(cè)261例，雙側(cè)30例。單發(fā)結(jié)石498例，上段132例，中段151

4、例，下段215例。多發(fā)結(jié)石（一側(cè)多發(fā)或雙側(cè)輸尿管結(jié)石）43例。結(jié)石直徑0.62 cm，其中1 cm者243例，1 cm者298例。60例曾行ESWL治療。502例合并同側(cè)腎積水，其中重度腎積水130例，25例為陰性結(jié)石。152例合并有息肉。術(shù)前均行X線腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVP）、超聲或CT檢查證實(shí)輸尿管結(jié)石。     1.2  方法  ESWL組：采用Dornier 型碎石機(jī)。碎石過程用X線定位跟蹤。沖擊次數(shù)2 0004 000次，平均2 800次，電壓1118 kV。     輸尿管鈥激光組：采用

5、wolf硬性輸尿管鏡（Fr 8.0/9.8）及美國(guó)科威中（Convergent）公司Odyssey 30 W 鈥激光系統(tǒng)，光纖直徑600 m?；颊呷∪砺樽砘蜓榛蜻B續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。直視下一邊沖水一邊將輸尿管鏡進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管管口，插入Fr 3號(hào)輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)管或?qū)Ыz引導(dǎo)下將輸尿管鏡導(dǎo)入輸尿管口。在輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)下緩慢將輸尿管鏡推進(jìn)到結(jié)石部位，拔出輸尿管導(dǎo)管，插入鈥激光光纖，調(diào)至能量0.81.6 J，頻率815 Hz（功率1015 W），將結(jié)石粉碎成直徑<2 mm的顆粒。息肉引起管腔狹窄明顯時(shí)，同時(shí)切除息肉。檢查沒有較大結(jié)石碎塊殘留后，留置D-

6、J管。碎石過程中采用生理鹽水沖洗。根據(jù)輸尿管有無狹窄及狹窄程度，術(shù)后26周拔除D-J管。術(shù)后1周均復(fù)查KUB，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查KUB、超聲。     2  結(jié)果     ESWL組結(jié)石1 cm者平均手術(shù)時(shí)間65 min，3個(gè)月結(jié)石排凈率62%；結(jié)石1 cm者平均手術(shù)時(shí)間52 min，3個(gè)月結(jié)石排凈率83.7%。無并發(fā)癥發(fā)生。輸尿管鈥激光組541例中516例一次碎石成功（結(jié)石排凈率95.4%）。手術(shù)時(shí)間855 min，平均25 min。術(shù)后1周復(fù)查KUB：496例無結(jié)石殘留；20例結(jié)石殘留，其中10例拔除D-J管后結(jié)石排出；5例

7、殘留結(jié)石較大者行ESWL治療，結(jié)石排出。3 例因結(jié)石下端輸尿管狹窄，輸尿管鏡無法通過，轉(zhuǎn)開放輸尿管切開取石；2例輸尿管穿孔，均為輸尿管扭曲，強(qiáng)行進(jìn)鏡所致。14例結(jié)石部分進(jìn)入腎臟，術(shù)后行體外 ESWL。516例成功者中498例術(shù)后有肉眼血尿，為淡紅色；480例12天停止，其中，12例于活動(dòng)后可再次出現(xiàn)，休息后好轉(zhuǎn)，拔除D-J管后則再無肉眼血尿，6例持續(xù)肉眼血尿，拔除D-J管后消失；160例出現(xiàn)患側(cè)腰痛，23天停止；2例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，體溫38 39 ，1例尿培養(yǎng)提示大腸桿菌感染，使用敏感抗生素并對(duì)癥處理，3 5天后體溫穩(wěn)定。1例尿培養(yǎng)陰性，使用廣譜抗生素后6天體溫穩(wěn)定。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲或I

8、VP，腎積水均減輕或消失。6例發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄，行輸尿管鏡下鈥激光切開。無大出血、周圍器官損傷、輸尿管斷裂等并發(fā)癥。     3  討論     ESWL治療效果受結(jié)石大小、部位、結(jié)石成分及是否合并感染、息肉等因素的影響3。文獻(xiàn)報(bào)道ESWL治療輸尿管結(jié)石的結(jié)石排凈率為57%90%，約5%60%的患者需要重復(fù)治療或輔助治療措施1，2，4。輸尿管結(jié)石的大小與ESWL效果成反比4。結(jié)石部位同樣影響治療效果，輸尿管中段結(jié)石排凈率為60%85%，復(fù)打率為30%5；而下段結(jié)石排凈率為84%96%，復(fù)打率為 8%51%6，7，且復(fù)打后的排石

9、率明顯低于初始排凈率5。另外，較大結(jié)石沖擊波碎石后沒有充分的擴(kuò)散空間，不利于結(jié)石進(jìn)一步粉碎，結(jié)石排出受阻。    輸尿管結(jié)石的治療方法有很多，除了傳統(tǒng)的開放手術(shù)外，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)已十分成熟。輸尿管鏡利用人體自身與體外相通的腔道進(jìn)行手術(shù)，不需要切開體表組織，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，小口徑輸尿管硬鏡的應(yīng)用，無需先行擴(kuò)張輸尿管口，即可直接進(jìn)入，能減少對(duì)輸尿管開口和壁間段的損傷，減少出血和輸尿管狹窄的可能8。鈥激光與其他激光相比具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）鈥激光功率大，其瞬間功率峰值可達(dá)10 kW，可粉碎各種成分結(jié)石，而其脈沖持續(xù)時(shí)間僅為0.25 ms，遠(yuǎn)小于組織的熱傳導(dǎo)時(shí)間1 m

10、s，不易產(chǎn)生輸尿管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥；（2） 穿透深度淺，組織穿透度<0.5 mm，應(yīng)用于輸尿管碎石時(shí)主要能量都被周圍水吸收，且在碎石時(shí)無電流產(chǎn)生，釋放熱能極少，不易損傷周圍組織；（3）具有切割、汽化、電凝等多種功能，可用于精確的外科切割和止血9，碎石時(shí)也可用于輸尿管狹窄的內(nèi)切開及結(jié)石周圍肉芽的消融。兩者結(jié)合，十分安全可靠。本組一次碎石成功率95.4，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快，無嚴(yán)重并發(fā)癥，說明輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石是一種操作簡(jiǎn)單、安全有效的方法10。     我們治療結(jié)果顯示：輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)平均時(shí)間短于ESWL組，術(shù)后3個(gè)月結(jié)石排凈率

11、高于ESWL組，均無明顯的并發(fā)癥。由于ESWL無創(chuàng)、無需麻醉、沒有明顯并發(fā)癥，可以作為治療輸尿管結(jié)石的常用方法。但當(dāng)結(jié)石較大（直徑>1 cm），使用ESWL較輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，結(jié)石排凈率低，則應(yīng)優(yōu)先考慮輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)。 【參考文獻(xiàn)】  1 Ehreth JT，Drach GW，Arnett ML，et al.Extracorporeal shock wave lithotripsy:multicenter study of kidney and upper ureters versus middle and lower ureters treatme

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