膽管結石病人的護理_查房

1、護理查房2021年1月3號主查人：黃濤容：膽管結石病人的護理患者：軍峰主訴：腹痛，皮膚黃染，發(fā)熱1周。病情介紹：患者軍峰，男，37歲，已婚，系慶陽縣人?；颊?周前進 食油膩食物后出現(xiàn)上腹部痛，呈脹痛，疼痛向肩背部放射，惡心、嘔吐、 皮膚鞏膜黃染，發(fā)熱，體溫37.6 C。于2021年12月30日來我院就診。體格檢查：T： 36.5 C, P： 80 次/ 分，R: 20 次/ 分，BP110/70mmHg 查體全身皮膚鞏膜黃染。無皮疹、皮下出血、無肝掌、蜘蛛痣。雙肺叩 診清音，雙肺呼吸音清晰。心尖搏動未見異常，叩診心濁音界無擴大， 心律齊，心率80次/分。腹平坦，未見胃腸形與蠕動波，未見腹壁靜脈

2、 曲。右上腹壓痛，無反跳痛。聽診腸鳴音減弱。輔助檢查：、影像學檢查：CT MRCPB超、腹部平片。行 MRC示：1、肝左葉肝膽管、肝總管與膽總管稍擴，膽總管中段低信號， 多考慮為結石。2、所示肝外膽管壁欠光整，炎性改變的可能。3、膽囊缺如。、實驗室檢查：血常規(guī)檢查可見白細胞計數(shù)與中性粒細胞比例 明顯升高；血清膽紅素、轉氨酶和堿性磷酸酶升高。尿液檢查示 尿膽紅素升高，尿膽原降低，糞便檢查示糞中尿膽原減少。最后診斷：1、膽總管結石2、急性化膿性膽管炎3、膽囊結石膽管結石：為發(fā)生在肝、外膽管的結石。分類：、根據(jù)膽管結石發(fā)病的原因，分為原發(fā)性膽管結石和繼發(fā)性膽管結石。、根據(jù)結石所在部位分為肝膽管結石和

3、肝外膽管結石。以肝管分叉部為界以上為肝膽管結石、以下為肝外膽管結石。肝外膽管結石根據(jù)部位又分為： 肝外左右肝管結石 肝總管結石 膽囊結石 膽總管結石根據(jù)分型該患者為：膽總管結石。病因：膽管結石的主要原因包括膽汁瘀滯、細菌感染和脂類代異常。 肝外膽管結石的形成還與膽道異物，如蟲卵和蛔蟲的尸體亦可能形成結 石'。臨床表現(xiàn)：取決于膽道有無梗阻、感染與其程度。當結石阻塞膽道并 繼發(fā)感染時，可表現(xiàn)為典型的Charcot三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。1、腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā) 性加劇，疼痛可向右肩背部放射。其原因是結石嵌頓于膽總管下端或壺 腹部，刺激膽管平滑肌

4、，引起 Oddi括約肌痙攣收縮所致。2、寒戰(zhàn)、高熱：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身中毒病癥。多發(fā) 于劇烈腹痛后，體溫可達3940C,呈弛熱熱型。3、黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流入血所致。黃疸的程度取決于梗阻 的程度與是否繼發(fā)感染，假設梗阻不完全或結石有松動，那么黃疸程度輕， 且呈波動性；假設為完全梗阻，那么黃疸呈進行性加深；病人可有尿色變黃 和皮膚瘙癢等病癥。4、消化道病癥：多數(shù)病人有惡心、腹脹、曖氣、厭食油膩食物等。處理原那么：取出結石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶。護理診斷/問題1、疼痛與結石嵌頓致膽道梗阻、感染與 Oddi括約肌痙攣有關。2、體溫過高與膽管結石導致急性膽管炎有關。3、營養(yǎng)

5、失調：低于機體需要量與長時間發(fā)熱與攝入缺乏有關。4、有皮膚完整性受損的危害 與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙 癢有關。5、焦慮 與對疾病知識的缺乏和對手術的未知有關6、潛在并發(fā)癥：出血、感染等。護理措施1、減輕或控制疼痛、臥床休息、禁食胃腸減壓與指導病人深呼吸放松等，以緩解疼痛。、遵醫(yī)囑通過口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥。效果評價：病人自訴疼痛緩解2、降低體溫、遵醫(yī)囑給病人額頭使用降溫貼。、控制感染：遵醫(yī)囑應用足量的抗菌藥，控制感染。效果評價：測體溫連續(xù)3次都為正常。3、營養(yǎng)支持、在梗阻未解除前，通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質。、在梗阻解除后，應鼓勵病人

6、進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素、低脂飲食。效果評價：病人在住院期間得到了身體所需的營養(yǎng)4、防止皮膚破損、保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。、提供相關知識：告知病人皮膚瘙癢是由于膽汁瘀滯、膽鹽沉積引起的。并囑患者不可用手抓撓，防止抓破皮膚。效果評價：患者皮膚完整皮膚、不再瘙癢5、焦慮告知病人疾病的相關知識減輕焦慮。6、并發(fā)癥的預防和護理、出血 、嚴密觀察病人有無面色蒼白、脈搏細數(shù)、血壓下降等表現(xiàn)。 、觀察病人有無嘔血、嘔血的顏色與量、大便顏色與性狀。如有 以上病癥應立即報告給值班醫(yī)生。感染 、采取適宜的體位：采取半坐臥位，防止膽汁逆流引起感染。 、保持引流管的通暢：防止鼻膽管扭曲、受

7、壓和滑脫，以免膽汁 引流不暢、膽管壓力升高導致膽汁滲漏和腹腔感染。術前護理1、在術前6-8h禁食水。2、在術前告知病人疾病的相關知識減輕焦慮。3、手術前1天準備一卷衛(wèi)生紙一條干毛巾和鹽酸腎上腺素 1mg山莨 菪堿10mg利多卡因膠漿7ml。以與各項檢查報告。4、手術當天用輪椅或平車將病人推至 3樓介室入2室。術后護理1、囑患者臥床休息6-8h，6-8h后，如沒有惡心、嘔吐、頭暈等病癥 可給患者喝些溫涼的開水。再觀察 1-2h如患者沒有沒有惡心、嘔吐、 頭暈等病癥，方可進食一些流質飲食。2、監(jiān)測血壓 患者剛回病房立即測血壓一次之后每半小時測一次，測夠四小時。無異常改為每兩小時測一次，測夠四小時之后改為每四小時 測一次，測滿二十四個小時。如有異常報告給值班醫(yī)生。3、鼻膽管的護理、患者行鼻膽管引流術返回病房后，接好引流袋。、采用體外雙固定來固定引流管，即鼻翼處固定加耳廓處固定的方 法。、注意鼻膽管在體外的長度。、要向患者與家屬說明保持引流通暢的重要性， 并防止患者變更體 位或下床活動時將鼻膽管拉出。、每日觀察并記錄引流液的性狀和引流量。、引流管無膽汁引出，應調整體位，保證引流通暢。、協(xié)助患者翻身時應防止拖拉引流管。