傷寒的臨床分期

1、1. 傷寒的臨床分期:初期:病程第1周，起病緩慢，主要為發(fā)燒，體溫呈階梯形上升，于5-7天內(nèi)可高達39-40C，常伴有全身乏力、食欲減退等。極期:病程2-3周，常出現(xiàn)傷寒典型癥狀。高熱多為稽留熱，持續(xù)10-14天。消化道癥狀食欲不振明顯、腹部不適、腹脹、便秘，少數(shù)病人可有腹瀉、右下腹輕度壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可有耳鳴、聽力下降，表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，重者有譫妄或昏迷。循環(huán)系統(tǒng)癥狀相對緩脈，脈搏數(shù)與體溫升高不成比例（體溫上升1C，脈搏增加10次）。重者可有心肌炎。玫瑰疹病程第6-12天皮膚可出現(xiàn)直徑約為1-4mm小丘疹、淡紅色、壓之退色。肝脾腫大多數(shù)病人有脾腫大，部分病人肝臟也腫大、質(zhì)軟、輕度壓痛。如

2、并發(fā)中毒性肝炎可有黃疸和肝功能異常?；灆z查白細胞降低、特別是嗜酸性粒細胞減少，血培養(yǎng)陽性。緩解期: 病程第3-4周，體溫逐漸下降，各種癥狀逐漸減輕，脾臟開始回縮。但本期易發(fā)生并發(fā)癥: 腸出血、腸穿孔、中毒性肝炎恢復(fù)期:病程第5周，體溫恢復(fù)正常，癥狀消失，食欲好轉(zhuǎn)。1個月左右完全恢復(fù)。少數(shù)病人在退燒后1-3周，臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)再度陽性，稱為復(fù)發(fā)(n.)，多見于抗菌素治療不徹底。部分病人在病后2-3周體溫開始下降，但在未完全恢復(fù)正常之前體溫再次上升，血培養(yǎng)陽性，稱為再燃(n.)，可能與菌血癥未徹底控制有關(guān)。2. 傷寒的飲食護理:飲食要根據(jù)不同疾病階段加以調(diào)整，總的要求是既要保證營養(yǎng)成分的補充

3、，又要強調(diào)食物是流食和半流食，不能吃纖維素高的食物和粗糙的食品，總熱量要有所控制。發(fā)熱期間應(yīng)給予營養(yǎng)豐富、清淡的流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、蛋湯、清肉湯、新鮮果汁等，要保證每日有足夠的液體量約2500-3000毫升，鼓勵病人少量、多次飲水。入量不足者給予靜脈輸液，以保證水、電解質(zhì)平衡及促進毒素排泄。熱量不宜過多，一般給予8.3KJ（2000kcal）。退熱期間可給高熱量、無渣或少渣、少纖維素，不宜產(chǎn)生腸脹氣的半流食飲食，如軟面條、米粥等，另加瘦肉末、菜末，豆腐、土豆等，并觀察進食反應(yīng)。牛奶因容易產(chǎn)生腸脹氣而不能食用。進入恢復(fù)期病人食欲好轉(zhuǎn)，可進軟飯，然后逐漸恢復(fù)至正常飲食。要保證有足夠的蛋白質(zhì)，碳

4、水化合物和維生素，熱量每日14.45KJ（2500kcal）。注意飲食量一定要逐漸增加，切忌飲食不節(jié)制及食用生冷、粗糙不宜消化的食物。3. 傷寒的對癥護理: 1）腹脹：腹脹時停食牛奶及糖類食物，并觀察鉀鹽的補充?？捎盟晒?jié)油熱敷腹部及肛管排氣，禁用新斯的明，以免引起劇烈腸蠕動，誘發(fā)腸穿孔或腸出血。2）便秘：傷寒病人應(yīng)保證至少間日大便一次，如有便秘則可用開塞露或溫生理鹽水低壓灌腸。忌用瀉藥，并避免大便時過度用力，防止因劇烈腸蠕動或腹腔內(nèi)壓力過大造成不良后果。4. 食物中毒診斷:流行病學(xué)資料-季節(jié)、飲食史（進食變質(zhì)、海產(chǎn)品、腌制食品、未煮熟的肉類或蛋類）、集體發(fā)病。臨床表現(xiàn)-起病快，以嘔吐、腹瀉、腹

5、痛為主要特點。實驗室檢查-嘔吐物或大便做細菌學(xué)檢查，可培養(yǎng)分離出致病菌。5. 痢疾臨床類型及各自表現(xiàn):細菌性痢疾臨床上分為急性普通型痢疾、中毒型痢疾和慢性痢疾。急性普通型痢疾主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、粘液或膿血便、有明顯里急后重感，部分病人可有發(fā)燒、惡心、嘔吐。中毒型痢疾常缺乏腸道癥狀，或腸道癥狀輕微，而表現(xiàn)為高熱、外周循環(huán)衰竭（休克）和意識障礙（甚至昏迷）。急性普通菌痢普通型（典型） 起病急，高熱可伴寒戰(zhàn)，繼之腹痛、腹瀉。大便每日10多次至數(shù)十次，初為稀便，1-2天后轉(zhuǎn)為黏液膿血便，每次量不多，里急后重明顯。體檢可有左下腹壓痛及腸鳴音亢進。如治療及時，多于一周左右病情逐漸恢復(fù)而痊愈，少數(shù)病人可轉(zhuǎn)

6、為慢性。如腹瀉次數(shù)多，可引起脫水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂。輕型（非典型） 全身癥狀輕，無明顯發(fā)熱，腹瀉每日數(shù)次，黏液稀便，常無膿血，腹痛輕。3-7天可痊愈。中毒型痢疾多見于兒童。起病急、病勢兇險、突然高熱（可達40攝食度以上）、反復(fù)驚厥、嗜睡，昏迷，迅速發(fā)生循環(huán)衰竭和呼吸衰竭，而腸道癥狀輕微或缺如，經(jīng)灌腸或用直腸拭子糞檢可見白細胞及紅細胞。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為3型：休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：主要表現(xiàn)為感染性休克。在全身微血管痙攣階段，出現(xiàn)精神萎靡、面色蒼白、四肢濕冷、脈細數(shù)、血壓正常或偏低。后期微循環(huán)淤血，缺氧階段出現(xiàn)紫紺、皮膚花紋、血壓明顯降低，少尿或無尿及不同程度的意識障礙等。腦型（呼吸衰竭型）：

7、由于腦血管痙攣引起腦缺氧、腦水腫、顱內(nèi)高壓以至腦疝?？沙霈F(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、血壓偏高，反復(fù)驚厥并迅速進入昏迷，瞳孔大小不等或忽大忽小，對光反應(yīng)遲鈍或消失，呼吸節(jié)律不整、深淺不均、雙吸氣等，最終因呼吸衰竭死亡。此型嚴重，病死率高?；旌闲停杭嬗幸陨?型表現(xiàn)，最為兇險。慢性菌痢病程超過2個月即稱為慢性菌痢。慢性菌痢可分為慢性遷延型、急性發(fā)作型，慢性隱匿型3型。6. 痢疾休克型護理: A 體位：休克病人應(yīng)采取頭部與下肢均抬高30度的體位。因抬高頭部有利于膈肌活動，增加肺活量，呼吸運動更按近于生理狀態(tài)。抬高下肢有利于增加從靜脈回心的血量，從而相應(yīng)增加循環(huán)血量。也可采取平臥位與上述體位相交替的方式。B 氧氣

8、吸入：一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量約2-4升/分鐘，必要時4-6升/分鐘。立即開放靜脈，按醫(yī)囑給以輸入擴容液體及堿性液，以盡快補充血容量，糾正酸中毒。注意按輸液原則安排好輸液次序，根據(jù)病情調(diào)整滴速，密切觀察循環(huán)衰竭的改變情況。B 氧氣吸入：一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量約2-4升/分鐘，必要時4-6升/分鐘。C 立即開放靜脈：按醫(yī)囑給以輸入擴容液體及堿性液，以盡快補充血容量，糾正酸中毒。注意按輸液原則安排好輸液次序，根據(jù)病情調(diào)整滴速，密切觀察循環(huán)衰竭的改變情況。休克護理重點是注意病人的體位、密切觀察并記錄生命體征、神志、尿量、肢溫、皮膚的變化，嚴格記錄出入量，掌握判斷休克是否糾正的要點，注意血氣分析

9、、血清電解質(zhì)的檢查結(jié)果，并且還要注意出血傾向的有無和發(fā)展，認真執(zhí)行醫(yī)囑，注意藥物的不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生。7. 休克型痢疾的糾正指標：8. 霍亂的流行病學(xué)：傳染源-病人及帶菌者。傳播途徑-主要通過水、食物、日常接觸和蒼蠅等進行傳播。人群易感性-普遍易感，患病后有一定免疫力。流行特征-以夏秋季為流行季節(jié)，高峰在7-8月。9. 霍亂的診斷：主要依靠流行病學(xué)史（有接觸史）、典型臨床癥狀和糞便的檢查?；魜y的臨床表現(xiàn)主要是嚴重的腹瀉和嘔吐，不伴有惡心和腹痛，一般也不發(fā)燒。嘔吐物和大便可為米泔樣，為其特點，但是也可以表現(xiàn)為稀水樣便?；魜y病人的糞便中可見到革蘭陰性的弧菌，弧菌活動性很強，但加入抗血清

10、后活動減弱，確診還需要細菌培養(yǎng)和鑒定。實驗室及其檢查血液檢查 白細胞可增至（10-30）109/L，分類中性粒細胞及大單核細胞增多。因血容量減少和血液濃縮，血漿比重，紅細胞壓積，血紅蛋白均可增高，尿素氮增加。血清鉀，鈉和碳酸氫鈉鹽降低。尿液檢查 少數(shù)病人尿中可有蛋白，紅細胞，白細胞及管型。糞便檢查：常規(guī)檢查 糞便呈水樣，鏡檢僅見少數(shù)白細胞。細菌學(xué)檢查 ：A懸滴實驗 ：可見穿梭運動的細菌。B制動實驗：加入特異性抗血清后可抑制弧菌的動力。C涂片做革蘭染色，可見革蘭陰性呈魚群樣排列的弧菌。D細菌培養(yǎng)：糞便標本直接接種于堿性蛋白胨水增菌后，于堿性瓊脂培養(yǎng)基上進行分離培養(yǎng)，可檢出霍亂弧菌。血清學(xué)檢查：

11、可檢測血清中抗體，具有追溯性診斷意義。10. 流腦的臨床分期：上呼吸道感染期 多數(shù)病人無明顯癥狀，部分病人可有咽痛、咳嗽、鼻炎等上呼吸道感染表現(xiàn)，鼻咽拭子培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌。此期持續(xù)1-2天。敗血癥期 起病急，有突然高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、全身不適及精神萎靡等毒血癥癥狀。70-90%病人有皮膚、粘膜瘀點，大小為1-2mm至1-2cm，開始為鮮紅色，后變?yōu)樽霞t色。病情嚴重者瘀點或瘀斑迅速擴大，中央呈紫黑色壞死或大皰。皮疹以肩、肘、臀等處多見。此期血培養(yǎng)可陽性，瘀點涂片可找到病原菌。約10%病人在口唇周圍可出現(xiàn)單純皰疹。本期為1-2天。腦膜炎期 腦膜炎癥狀可與敗血癥癥狀同時出現(xiàn)。除高熱及毒血癥

12、癥狀外，還可出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安、驚厥、意識障礙等，腦膜刺激征陽性。此期持續(xù)2-5天?；謴?fù)期 體溫逐漸降至正常，皮膚瘀點、瘀斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，病人在1-3周內(nèi)痊愈。流腦臨床分普通型、暴發(fā)型和輕型三種，以普通型最常見。普通型在臨床過程中又分為上呼吸道感染期（此期缺乏中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的體征，容易漏診）、敗血癥期（此期以出血點為主要臨床特征）、腦膜炎期（此期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征）和恢復(fù)期。11. 流腦呼吸衰竭的護理：要掌握如何保持呼吸道通暢的問題，包括體位、翻身拍背、吸痰、氣管切開和輔助呼吸問題。保持呼吸通暢：因呼吸道分泌物梗阻引起者，及時、徹底吸痰是解除呼吸道梗

13、阻的有利措施，并加強翻身，拍背引流等以助痰排出。若痰液粘稠可霧化吸入a-糜蛋白酶以稀釋痰液。吸氧：在保持呼吸道通暢基礎(chǔ)上保證氧氣供給。如經(jīng)以上處理無效，需進行氣管插管，氣管切開或應(yīng)用人工呼吸器的病人，護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進行上述治療操作，并應(yīng)向家屬說明治療目的及步驟，以減輕其焦慮或恐懼，及應(yīng)給以相應(yīng)護理。12. 不同傳染病報告時限：甲類：為強制管理的傳染病，有2種，包括鼠疫、霍亂。城鎮(zhèn)要求于發(fā)現(xiàn)后2h內(nèi)，農(nóng)村在6h以內(nèi)，通過傳染病疫情信息監(jiān)測系統(tǒng)報告。乙類：為嚴格管理的傳染病，有25種，包括傳染性非典型性肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人高致病性禽流感、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細菌性和阿米巴痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病，血吸蟲病、瘧疾。城鎮(zhèn)要求于發(fā)現(xiàn)后6h內(nèi)上報，農(nóng)村不超過12h。其中傳染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人高致病性禽流感按甲類傳染病規(guī)定報告，要在2小時內(nèi)上報CDC。丙類：為監(jiān)測管理的傳染病，有10種，包括流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、黑熱病、包蟲病、絲蟲病、以及