無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證PPT課件

1、無創(chuàng)機械通氣（無創(chuàng)機械通氣（NIVNIV）的定義）的定義指不需要建立有創(chuàng)人工氣道而經(jīng)口（鼻）指不需要建立有創(chuàng)人工氣道而經(jīng)口（鼻）面罩進行的輔助機械通氣。面罩進行的輔助機械通氣。無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣 （non-invasive non-invasive ventilationventilation， NIV）是近十年來呼）是近十年來呼吸和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最重要的進展吸和重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最重要的進展之一之一第1頁/共43頁 無創(chuàng)機械通氣的類型無創(chuàng)機械通氣的類型體外負壓通氣高頻通氣體外膈肌起搏通氣胸壁震蕩通氣無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive ventilation，N

2、IPPV） 第2頁/共43頁第3頁/共43頁Why the interest in NIPPV?(1)Why the interest in NIPPV?(1) 有創(chuàng)機械通氣可能引起許多并發(fā)癥：有創(chuàng)機械通氣可能引起許多并發(fā)癥： 胃內(nèi)容物誤吸胃內(nèi)容物誤吸 損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織損傷牙齒、咽部或食道等氣管周圍組織 出血出血 喪失上呼吸道保護功能喪失上呼吸道保護功能 損害氣道自我清潔功能損害氣道自我清潔功能 聲音嘶啞、咽喉疼痛、咯血等聲音嘶啞、咽喉疼痛、咯血等第4頁/共43頁Why the interest in NIPPV?(2)Why the interest in NIPPV?(2

3、)有創(chuàng)機械通氣時有創(chuàng)機械通氣時病人因不能經(jīng)口進食和講話交流而感到孤獨、病人因不能經(jīng)口進食和講話交流而感到孤獨、無助和焦慮無助和焦慮第5頁/共43頁Why the interest in NPPV?(3)Why the interest in NPPV?(3)無創(chuàng)通氣能做到：無創(chuàng)通氣能做到：保留氣道自我清潔能力保留氣道自我清潔能力允許病人經(jīng)口進食、講話、咳痰允許病人經(jīng)口進食、講話、咳痰降低感染并發(fā)癥降低感染并發(fā)癥 降低費用降低費用第6頁/共43頁呼吸肌肉疲勞恢復(fù)恢復(fù)中樞化學(xué)感受器敏感度改善肺順應(yīng)性提高病人自主呼吸能力第7頁/共43頁 提高生活質(zhì)量 改善睡眠質(zhì)量增大肺泡通氣量 糾正血氣異常 降低呼

4、吸功耗改善自主呼吸主要方面 NIPPV的臨床效果第8頁/共43頁鼻竇炎肺炎 局部直接損傷維持氣道防御、講話及吞咽功能避免院內(nèi)感染的危險性氣囊壓迫、潰瘍出血等避免氣管插管及氣管切開的并發(fā)癥NIPPV的益處第9頁/共43頁第10頁/共43頁NIPPVICU康復(fù)治療無創(chuàng)通氣的適用范圍圍手術(shù)期(外科、麻醉科)急診科內(nèi)科各專科家庭、社區(qū)第11頁/共43頁應(yīng)用NIPPV的適應(yīng)癥正確選擇病人急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 穩(wěn)定期COPD伴有CO2潴留肺泡纖維化混合性睡眠呼吸暫停/低通氣肺移植患者胸廓畸形呼吸肌肉衰竭/疲勞何時進行無創(chuàng)通氣？Pobert E. Hillberg and Douglas C. John

5、son in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”進行性神經(jīng)肌肉病導(dǎo)致的呼吸衰竭第12頁/共43頁一、NIPPV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用NIPPV在各類呼吸衰竭中均有應(yīng)用（表1）.在慢性阻塞性肺?。–OPD）急性加重期及急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用則更為普遍。第13頁/共43頁表1 NIPPV在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用范圍 阻塞性肺病 肺實質(zhì)病變 COPD急性加重 ARDS 哮喘急性發(fā)作 肺炎 囊性纖維化 心源性肺水腫 上氣道阻塞 撤除有創(chuàng)通氣后 限制性肺病

6、序貫撤機 胸廓畸形 神經(jīng)-肌肉疾病 肥胖第14頁/共43頁在各類急性呼吸衰竭中，NIPPV對COPD急性加重期的治療最為成功，取得的經(jīng)驗最多。多項隨機對照試驗證實，對經(jīng)過選擇的COPD早期急性呼吸衰竭患者，NIPPV治療組的后期接受有創(chuàng)通氣次數(shù)、住ICU及普通病房時間、住院死亡率均低于僅行常規(guī)治療的對照組。一般在行NIPPV治療1-2小時后，患者的血氣分析、呼吸困難癥狀即可得到明顯改善。第15頁/共43頁NIPPV一方面通過正壓通氣幫助患者克服氣道阻力，另一方面通過提供外加的PEEP來對抗PEEPi而減少吸氣作功，使呼吸肌疲勞得到緩解。COPD早期急性加重患者，如果肺部感染不嚴重，給予NIPP

7、V可通過緩解呼吸肌疲勞而有效地改善通氣，為進一步控制病情創(chuàng)造條件。第16頁/共43頁COPD急性加重期患者行有創(chuàng)通氣時，當呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達到傳統(tǒng)的撤機標準時予以撤機，代之以NPPV，可減少患者行有創(chuàng)通氣的時間，即稱序貫撤機。序貫撤機，可以減少有創(chuàng)通氣時間及相關(guān)并發(fā)癥，并減少住院時間。其關(guān)鍵是把握有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣的切換點第17頁/共43頁在國外，多以呼吸力學(xué)試驗為依據(jù)，對呼吸力學(xué)狀況有所改善但T管撤機試驗失敗的患者行序貫撤機。在國內(nèi)，支氣管-肺部感染是COPD急性發(fā)作的主要誘因。此時感染導(dǎo)致的氣道分泌物增多和呼吸肌疲勞是通氣狀況惡化的兩個主要原因，經(jīng)人工氣道行有創(chuàng)通氣可以有

8、效引流痰液，改善通氣，有利于迅速控制感染 第18頁/共43頁當臨床出現(xiàn)以支氣管-肺部感染影明顯吸收，痰量減少、粘度下降，呼吸力學(xué)指標有所改善為主要標志的“肺部感染控制窗”時，即行序貫撤機。以“肺部感染控制窗”為切換點進行序貫撤機，是行之有效的，并已作為COPD機械通氣的常規(guī)方法。最近在擴大觀察例數(shù)，以多中心隨機對照試驗進一步證實其有效性。第19頁/共43頁目前尚無NPPV治療支氣管哮喘急性發(fā)作的隨機對照試驗，為數(shù)不多的描述性研究對NIPPV的療效持肯定態(tài)度。由于藥物治療輕-中度哮喘急性發(fā)作大多療效較好，因此NIPPV對這類患者的療效需要由設(shè)計良好的隨機對照試驗進行評價。出現(xiàn)神態(tài)改變的重度哮喘患

9、者則更適于行有創(chuàng)通氣。第20頁/共43頁NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭（如ARDS，急性肺炎）是否有效尚存在爭議。但大多數(shù)試驗得出的結(jié)論是肯定的。與常規(guī)方法相比，NIPPV可以減少急性低氧性呼吸衰竭患者的有創(chuàng)通氣次數(shù)。與有創(chuàng)通氣相比NIPPV同樣可改善患者氧合，并減少與機械通氣相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。第21頁/共43頁值得注意的是，一項在急診室進行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，NIPPV組低氧性呼吸衰竭患者有創(chuàng)通氣次數(shù)并沒有減少，死亡率反而有上升的趨勢。其原因可能是延誤了插管時機導(dǎo)致死亡率上升。因此NIPPV治療急性低氧性呼吸衰竭的效果在不同情況下可能會有差別。第22頁/共43頁重癥支氣管哮喘急性發(fā)作和急

10、性低氧性呼吸衰竭的臨床特點是發(fā)生、發(fā)展快，但若給予及時有效的治療多可使病情迅速逆轉(zhuǎn)。因此，在這種情況下，不應(yīng)拘泥于從無創(chuàng)至有創(chuàng)通氣的治療順序，而應(yīng)根據(jù)具體病情和本單位的經(jīng)驗選擇治療方式。第23頁/共43頁急性心源性肺水腫患者對持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣有良好反應(yīng)，氧合得到改善。目前尚缺乏NIPPV治療限制性肺病引起的急性呼吸衰竭的經(jīng)驗。NIPPV在急性呼吸衰竭中應(yīng)用的病理生理指征歸納如下（表2）。第24頁/共43頁表2 NIPPV在急性呼衰應(yīng)用中的病理生理學(xué)指征1、急性呼吸窘迫的癥狀和體征、急性呼吸窘迫的癥狀和體征 2、氣體交換異常、氣體交換異常 a. 中中-重度呼吸困難或呼吸困難重度呼吸困

11、難或呼吸困難 a. PaCO245mmHg， 程度較平時嚴重程度較平時嚴重 pH 24次次/分，分， b. PaO2/FiO2 200 使用輔助呼吸肌，使用輔助呼吸肌， 出現(xiàn)矛盾呼吸出現(xiàn)矛盾呼吸 3、無、無NIPPV的禁忌癥的禁忌癥第25頁/共43頁 研究發(fā)現(xiàn)，NIPPV治療成功的急性呼吸衰竭患者具有某些生理和病理生理上的共同特點（表3）。 這些特點有助于我們預(yù)測NPPV的療效，并更好地掌握無創(chuàng)-有創(chuàng)通氣的切換點。第26頁/共43頁表3 以NPPV治療成功的急性呼衰患者的臨床特點 年齡較小 病情較輕 * 能配合治療，神志較清 自主呼吸能與呼吸機配合 面罩漏氣少，牙齒完整 不十分嚴重的CO2潴留

12、（45mmHgPaCO292mmHg） 不十分嚴重的酸中毒（7.10pH 45mmHg或 夜間 SaO2 90%并持續(xù)5分鐘以上 第31頁/共43頁表表6 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD患者長期應(yīng)用患者長期應(yīng)用NPPV的指征的指征1、癥狀 和 有疲勞、嗜睡、呼吸困難等 3、其他治療效果不佳 和 足量支氣管擴張劑和/或激素2、氣體交換障礙 氧療 PaCO2 55mmHg或 4、 合并中重度OSA而CPAP效 50mmHg PaCO2 54mmHg 果不佳 2 個月后對NIPPV療效進行5、伴SaO210% 再評價 若患者依從性良好（通氣 時間 4h/天 并取得滿意療效） 則繼續(xù)NIPPV第32頁/共43頁

13、 三、三、NIPPV的禁忌證傳統(tǒng)上認為的對有創(chuàng)通氣為數(shù)不多的禁忌證（肺大泡和肺囊腫、氣胸和縱隔氣腫、氣管食管瘺、咯血）均為相對禁忌證，而與此形成鮮明對比的是，NIPPV的禁忌證不僅較多，而且更為絕對。嚴重的臟器功能衰竭，不適應(yīng)口-鼻面罩，氣道分泌物過多及排痰不利是限制NIPPV應(yīng)用的主要問題（表7）。第33頁/共43頁NIPPVNIPPV禁忌癥禁忌癥 心跳或呼吸停止 其他重要器官功能衰竭 嚴重腦病 嚴重上消化道出血 血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴重心律失常 面部手術(shù)、創(chuàng)傷或畸形 近期食道、鼻咽部或胃部手術(shù) 上呼吸道阻塞 氣道防御保護性機制喪失或失去自潔能力 有高度誤吸危險第34頁/共43頁NIPPVNI

14、PPV有效指標有效指標早期應(yīng)用醫(yī)護人員訓(xùn)練有素應(yīng)用 30min30min2h2h后 PaCOPaCO2 2改善呼吸頻率降低潮氣量增加病人感到舒適Respiratory Care 1997; 42:364-367第35頁/共43頁NIPPVNIPPV無效指標無效指標腦病或煩躁進行性加重氣道分泌物不能排出不能接受連接方式進行性低氧進行性高碳酸血癥 Respiratory Care 1997;42:364-Respiratory Care 1997;42:364-367367第36頁/共43頁1818例COPDCOPD急性加重期呼吸衰竭病人 一般情況：平均年齡68.268.2歲平均應(yīng)用NPPV 7N

15、PPV 7天，IPAP/EPAP (10IPAP/EPAP (1020/420/46 6 cmHcmH2 2O)O)平均應(yīng)用52.452.4小時 結(jié)果1515例病人治療成功( (成功率83.3%)83.3%)， 3 3例失敗，行氣管插管1818例病人全部存活第37頁/共43頁81.4881.4864.164.166.9266.9281.7981.790 0101020203030404050506060707080809090100100pre-NIVpre-NIVpost-NIVpost-NIVPaCO2PaO2第38頁/共43頁7.327.327.397.397.27.27.257.257.37.37.357.357.47.47.457.45pHpHper-NIVper-NIVpost-NIVpost-NIV第39頁/共43頁 不需要建立有創(chuàng)人工氣道是NPPV與有創(chuàng)通氣的主要區(qū)別。