水電解質(zhì)代謝紊亂診斷治療指南

1、水電解質(zhì)代謝紊亂診斷治療指南水是人體最重要的組成成分之一，約占體重的60%。體內(nèi)的水分稱為體液，體液由水及溶解在其中的電解質(zhì)、低分 子有機(jī)化合物和蛋白質(zhì)等組成。細(xì)胞內(nèi)外各種生命活動(dòng)都是 在體液中進(jìn)行的。機(jī)體體液容量、各種離子濃度、滲透壓和 酸堿度的相對(duì)恒定，是維持細(xì)胞新陳代謝和生理功能的基本 保證。水和電解質(zhì)平衡是通過神經(jīng) -內(nèi)分泌系統(tǒng)及相關(guān)臟器的 調(diào)節(jié)得以實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)體內(nèi)水、電解質(zhì)的變化超出機(jī)體的調(diào)節(jié) 能力和（或）調(diào)節(jié)系統(tǒng)本身功能障礙時(shí)，都可導(dǎo)致水、電解 質(zhì)代謝紊亂。臨床上水、電解質(zhì)代謝紊亂十分常見，它往往 是疾病的一種后果或疾病伴隨的病理變化，有時(shí)也可以由醫(yī) 療不當(dāng)所引起。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)代

2、謝紊亂又是使疾病復(fù)雜 化的重要原因，甚至可對(duì)生命造成嚴(yán)重的威脅。一、體液的組成及分布體液由細(xì)胞膜分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。細(xì)胞內(nèi)液占總體液的三分之二，約占體重的 40%，是細(xì)胞進(jìn)行生命活動(dòng)的基 質(zhì)。細(xì)胞外液占總體液的三分之一，約占體重的20%，是細(xì)胞進(jìn)行生命活動(dòng)必須依賴的外環(huán)境或稱機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。細(xì)胞 外液可由毛細(xì)血管壁進(jìn)一步劃分為細(xì)胞間液和位于血管內(nèi) 的血漿，細(xì)胞間液約占體重的15%，血漿約占5%，血漿是血液循環(huán)的基質(zhì)。表4-1正常人體液的分布和容量（占體重的百分比，%）兒童嬰兒新生兒老年657080524040352725304525202540205555成人成人體液總6055細(xì)胞內(nèi)4035

3、細(xì)胞外2020細(xì)胞間1515血漿55、體液中電解質(zhì)的含量、分布及特點(diǎn)體液中的電解質(zhì)一般以離子形式存在，主要有Na+、K +、Ca2+、Mg2+、Cl-、HCO3-、HPO42-、SO42-、有機(jī)酸根和蛋白質(zhì)陰離子等。各種體液中電解質(zhì)的含量見表4-2。表4-2體液中主要電解質(zhì)的含量二漿 mEq/L細(xì)胞間液細(xì)胞內(nèi)液作山刀11 ij 11%耳u刀巳r u fix陽離Na+14214010K +55150Ca2+55極低Mg2+3340總量155153200陰離CL1031123HCO3272810HPO4224142SO42125有機(jī)酸66蛋白質(zhì)16140總量155153200三、靜水壓和滲透壓體液

4、中的水分在不同體液腔隙之間的移動(dòng)取決于兩種壓 力：靜水壓和滲透壓。1. 靜水壓2. 滲透壓正常血漿滲透壓范圍為 280310mmol/L ,在此范圍內(nèi)為等 滲，低于280 mmol/L為低滲，高于 310mmol/L為高滲。由 血漿蛋白質(zhì)產(chǎn)生的膠體滲透壓雖然僅占血漿滲透壓的1/200,但對(duì)血管內(nèi)外液體交換及血容量維持恒定具有重要意義。四、體液的交換1. 血漿與細(xì)胞間液間的體液交換血漿與細(xì)胞間液由毛細(xì)血管壁相隔，除大分子蛋白質(zhì)外，水、小分子有機(jī)物和無機(jī) 物可自由通過毛細(xì)血管壁進(jìn)行交換。決定血漿與細(xì)胞間液間 水分交換的因素為：毛細(xì)血管血壓（毛細(xì)血管內(nèi)流體靜 壓）;細(xì)胞間液膠體滲透壓；血漿膠體滲透壓

5、；細(xì)胞 間液流體靜壓。前兩者促使體液進(jìn)人組織間隙（有利于血漿 超濾液濾過使生成細(xì)胞間液）；后兩者促使體液進(jìn)入毛細(xì)血 管內(nèi)（有利于重吸收使細(xì)胞間液回流進(jìn)入毛細(xì)血管靜脈端）。任何原因使有效濾過壓過高致細(xì)胞間液生成過多且超 過淋巴回流量，或淋巴回流受阻，可導(dǎo)致血液與細(xì)胞間液之 間體液交換失平衡。這是局部和全身性水腫發(fā)生的基本機(jī) 制。2 .細(xì)胞內(nèi)外體液的交換細(xì)胞膜對(duì)水和葡萄糖、氨基酸、尿素、尿酸、肌酐、O2、CO2等小分子物質(zhì)能自由通過； 對(duì)其他物質(zhì)，包括 Na+、K+、Mg2+和Ca2+等離子，須選擇性 地經(jīng)某種轉(zhuǎn)運(yùn)方式在細(xì)胞內(nèi)外進(jìn)行交換。例如，細(xì)胞膜上有“鈉泵” （sodium pump）,即 N

6、a+-K+-ATP 酶，在消耗 ATP 條件下，該酶把 Na+泵出細(xì)胞外，同時(shí)把 K+泵入細(xì)胞內(nèi)，以 維持細(xì)胞內(nèi)外Na+、K +的濃度差。細(xì)胞內(nèi)外水的交換動(dòng)力主 要是晶體滲透壓。Na+對(duì)細(xì)胞外、K+對(duì)細(xì)胞內(nèi)晶體滲透壓起 主要作用。血漿 Na+濃度過高或過低，可明顯影響細(xì)胞外晶 體滲透壓，從而影響細(xì)胞內(nèi)外水的流向。細(xì)胞膜功能異常如 果使Na+在細(xì)胞內(nèi)潴留，可引起細(xì)胞與細(xì)胞器腫脹和細(xì)胞損 傷。六、鈉的平衡（一）、人體鈉的平衡正常人體鈉量為58mmol/kg，成人以體重60kg計(jì)，體鈉 總量約為6080g。鈉總量的45%存在于細(xì)胞外液，10%在細(xì) 胞內(nèi)液，45%在儲(chǔ)存庫骨骼中。血清鈉濃度為 1351

7、45mmol/L。人主要以攝入食鹽補(bǔ)充機(jī)體所需的鈉，每日膳食提供NaCl 515g，正常人每天攝人食鹽以少于10g為宜，有高血壓的以少于6g為宜。腸道吸收食物和消化液中的氯化鈉每 天約44g，鈉主要由腎臟排出，日排出量一般為 100140mmol，隨糞便排出不足10mg。腎排鈉的特點(diǎn)是“多 吃多排，少吃少排，不吃不排”。汗液是低滲溶液，含鈉量 約1070mmol/L。各種腸道消化液富含 NaHCO3。大量出汗 或嚴(yán)重腹瀉若不注意鹽的補(bǔ)充，可導(dǎo)致體鈉的大量丟失。（二）、鈉的生理功能1. 鈉離子是細(xì)胞外液中最主要的電解質(zhì)，對(duì)維持細(xì)胞外液的滲透壓及容量具有重要作用。2. 影響細(xì)胞內(nèi)外體液的分布。3.

8、 參與維持酸堿平衡。4. 維持神經(jīng)肌肉的興奮性，參與動(dòng)作電位的形成。七、水和鈉的平衡調(diào)節(jié)1 .渴感渴感中樞在下丘腦視上核側(cè)面(有認(rèn)為在 第三腦室前壁)?？矢械纳硇源碳椋貉邂c濃度增 高，使血漿晶體滲透壓上升，產(chǎn)生渴感求飲。有效循環(huán) 血量降低和血漿血管緊張素 II (AGTII )水平增高。2. 抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone ,ADH )是由下丘腦視上核或室旁核神經(jīng)元合成的八肽，存儲(chǔ)于神經(jīng)垂體血管周圍神經(jīng)末梢內(nèi)。ADH作用于腎遠(yuǎn)曲小管和集合管，使小管上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性增加，從而增加水的重吸收。ADH又有使血管收縮的作用，故又 稱為血管加壓素(VP)。ADH

9、合成、分泌的生理性刺激 有：(1) 滲透性刺激：滲透壓感受器在視上核和頸內(nèi)動(dòng)脈 附近，該感受器的閾值為280mmol/L，細(xì)胞外液滲透壓變 動(dòng)1%2%即可影響ADH的釋放。血漿晶體滲透壓增高， ADH釋放增加。(2) 非滲透性刺激：血容量和血壓的變動(dòng)，通過左心房與胸腹大靜脈處的容量感受器和頸動(dòng)脈竇與主動(dòng)脈弓 的壓力感受器影響 ADH的釋放。當(dāng)機(jī)體血容量明顯降低 時(shí)，盡管可能有晶體滲透壓降低的情況存在，ADH分泌仍增多，說明機(jī)體優(yōu)先維持血容量正常。(3) 其他因素：精神緊張、 劇痛、惡心、AGTII血漿水 平增高及藥物環(huán)磷酰胺等也能促進(jìn) ADH分泌或增強(qiáng)其作 用?？矢泻虯DH分泌主要通過對(duì)水的調(diào)節(jié)維持細(xì)胞外液 的滲透壓平衡，因而被稱為細(xì)胞外液的等滲性調(diào)節(jié)。3 .腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin- angiotensin-aldosterone system, RAAS )循環(huán)血量減少和血壓降低是激活RAAS的有效因素，這種刺激使腎臟產(chǎn)生腎素增多，進(jìn)而激活血液中的血管緊張素原，生成血管緊張素I (AGTI ),后者相繼轉(zhuǎn)化為血管緊張素II (AGTII