檢驗科各種制度

1、1. 急診檢驗的要求檢驗人員接到急診檢驗單后，要迅速及時地采集標(biāo)本，及時進行檢驗，準(zhǔn)確地報告檢驗結(jié)果。檢驗科可根據(jù)急 診工作的實際需要，配備專用急診檢驗窗口和相關(guān)設(shè)備。急診檢驗工作在日常工作時間由各實驗組完成，值班 時間由值班人員完成。（1）急診檢驗由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗申請單，申請單上需注明“急”或蓋“急診” 字樣章，申請單和標(biāo)本由護士或健康員急送檢驗科，檢驗申請也可用電話等方式告知檢驗科工作人員。（2） 需由檢驗科采樣的，檢驗人員接到急診檢驗單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。門診血常規(guī)標(biāo)本由檢 驗人員采集，難以行動的病人，由檢驗人員到床邊采集。靜脈血由護士采集，腦脊

2、液及各種穿刺液、胃液由醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護士或健康員連同檢驗單一起送至檢驗科。（3）標(biāo)本管理員或檢驗人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗標(biāo)本是否符合要求，而后進行檢驗；特殊緊急樣本可 直接送交相應(yīng)實驗組進行標(biāo)識、處理，同時再由標(biāo)本管理員完成標(biāo)本的核對、接收、記錄等工作。（4）急診檢驗完成并審核結(jié)果后，檢驗人員應(yīng)立即將檢驗結(jié)果報告送檢醫(yī)師，可電話告知送檢病區(qū)，由送檢病 區(qū)的護士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗報告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。2. 急診檢驗的范圍（1）急診病人。（2）門診中的急、危、重病人。（3）急診室觀察病人病情突然變化者。（4）住院病人中病情突變者。3. 急診檢驗項目急診檢驗項目由

3、檢驗科和臨床科室根據(jù)臨床需要共同商定。（1） 血液常規(guī)檢驗：白細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)，血色素測定，凝血四項測定，3P試驗，D-二聚體測定，血型 定，血交叉配合試驗，瘧原蟲等。（2）尿液常規(guī)檢驗：尿蛋白定性試驗、尿糖定性試驗、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗、尿膽元試 驗，尿HCG等。（3）大便常規(guī)檢驗：糞便理學(xué)檢驗、涂片鏡檢、潛血試驗等。（4）腦脊液及各種穿刺液檢驗：理學(xué)檢驗、細(xì)胞計數(shù)及分類計數(shù)、蛋白定性等。（5）生化檢驗：鉀、鈉、氯、鈣、二氧化碳結(jié)合力、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定，膽堿脂酶測定，AST測定、LDH測定、CK測定、血氣分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定等。（6）免疫學(xué)

4、檢驗：肌紅蛋白、肌鈣蛋白測定。（7）胃液、嘔吐物等的潛血試驗。（8）其他臨床特需項目，由臨床科室與檢驗科主任商定，經(jīng)同意后可按急診檢驗項目處理。檢驗科標(biāo)本管理制度1、要十分重視檢驗標(biāo)本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟 失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。2、檢驗標(biāo)本的采集必須嚴(yán)格按照檢驗項目的要求，包括容器、采取時間、標(biāo)本類型、 抗凝劑選擇、米集量、送檢及保存方式等。急診標(biāo)本應(yīng)注明“急”。3、門診、急診病人的血液標(biāo)本由門診護士抽取，住院病人的血液標(biāo)本由病區(qū)護士抽取。4、腦脊液、關(guān)節(jié)液、體腔液、膿液、前列腺液、陰道分泌物等標(biāo)本由臨床醫(yī)師留取。5、尿液、糞便、痰液等標(biāo)本由醫(yī)生、護士或

5、檢驗人員指導(dǎo)、并交待注意事項后，病人 自行留取。6接收標(biāo)本嚴(yán)格實行核對制度，包括姓名、性別、年齡、門診號/住院號、病床號、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識、檢驗?zāi)康牡龋蜆?biāo)本必須與檢驗項目相符。不合要求者退回重 送。在核對檢驗標(biāo)本的同時， 應(yīng)查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確，完整，規(guī)范,如有不符要求者，應(yīng)予退回，要求在糾正以后，再予接收。7、所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、病區(qū)、床號、送檢醫(yī)師、送檢項目、拒收 （退回）原因、拒收時間、經(jīng)手人等。8、住院病人標(biāo)本的運送工作一律由病區(qū)護工負(fù)責(zé)，原則上不接受住院病人或家屬自行 送檢的標(biāo)本。9、急診檢驗標(biāo)本要及時米集、核對、檢驗

6、、報告。檢測后的各種標(biāo)本，應(yīng)保存一定時 間。尤其是腦脊液、心包積液、胸腹水液、胃液等標(biāo)本，檢驗后應(yīng)保存一周，以備查對。10、向外單位送檢或接收外單位送檢的標(biāo)本應(yīng)專人負(fù)責(zé)并有專門記錄。11、 候檢標(biāo)本保存的前提是不影響檢測結(jié)果，所有因放置時間過長可影響檢測結(jié)果的項 目（如血糖、血鉀）不允許作為候檢標(biāo)本保存。候檢標(biāo)本的保存條件視檢測項目的不同 而定。候檢標(biāo)本的保存由各實驗室項目檢測者負(fù)責(zé)。12、 除尿液和糞便標(biāo)本外，其他標(biāo)本檢查完畢后，一律置冰箱保存3天才能棄去。13、保存的標(biāo)本在臨床醫(yī)師或患者要求的情況下可以對其檢測結(jié)果重新復(fù)查。14、 保存到期的標(biāo)本集中放置丟棄在黑色膠袋中，密封后由工人送到醫(yī)

7、院醫(yī)療垃圾集中 點統(tǒng)一處理。15、對使用完畢的細(xì)菌培養(yǎng)基，回收使用的要高壓滅菌后進行洗刷，一次性的細(xì)菌培養(yǎng) 基按一般醫(yī)療垃圾處理。檢驗科質(zhì)量保證制度1. 要求采集標(biāo)本；接收標(biāo)本時，必須核對檢驗申請單病人信息和標(biāo)本 上的所有信息，檢查所抽標(biāo)本是否合格，如抽標(biāo)本時間、部位、標(biāo)本 量、是否需要抗凝、血與抗凝劑比例是否正確。2 .儀器保養(yǎng)、維護制度：儀器必須按規(guī)定進行定期、不定期保養(yǎng)和維 護，記錄保養(yǎng)時間、內(nèi)容、保養(yǎng)人。3. 儀器操作培訓(xùn)制度： 儀器使用前，由組長組織進行上崗前培訓(xùn)和考 核，合格后才能按要求進行獨立操作。4 .儀器定標(biāo)、質(zhì)控制度：定期進行定標(biāo)，每天進行室內(nèi)質(zhì)控，記錄結(jié) 果，分析失控原因

8、，記錄處理對策，定期進行室間質(zhì)控。5.標(biāo)本編號制度：按各室要求正確編號。 核對標(biāo)本與申請單是否符合。6 .血清分離制度：避免溶血、試管破裂、編號涂抹不清。7 .申請單信息輸入制度：正確、完整輸入病人信息、檢測項目、標(biāo)本 類型。8檢驗結(jié)果復(fù)核制度： 檢查申請單與報告單以及標(biāo)本之間的信息是否 一致，結(jié)果與臨床診斷是否符合，結(jié)果之間是否符合，不符合者應(yīng)記 錄、復(fù)查。9急診、高度異常結(jié)果報告制度：及時報告臨床科室、高度異常結(jié)果 復(fù)查后，報告臨床科室，并有記錄。10崗位責(zé)任制度：崗位職責(zé)分明。調(diào)崗或離崗必須經(jīng)組長或科主任 同意，組長須經(jīng)科主任同意。11檢驗單發(fā)送制度：及時、準(zhǔn)確發(fā)送檢驗報告單。12醫(yī)療糾

9、紛處理制度：醫(yī)療糾紛發(fā)生時，必須盡快提出處理方案， 以減少對病人的傷害，記錄整個過程。檢驗科儀器管理制度一檢驗儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，并制訂操作規(guī)程。 ?二、檢驗人員必須具有高度的責(zé)任心，上機前應(yīng)經(jīng)操作培訓(xùn)，熟練掌握儀器性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程， 正確地進行操作。自動分析儀器運行參數(shù)的設(shè)置應(yīng)規(guī)定權(quán)限，不得隨意或私自更改。三、每天檢測前應(yīng)檢查儀器是否完好、功能是否正常。操作中若發(fā)現(xiàn)異?；蚬收希瑧?yīng)及時報告設(shè)備科檢修，不 能擅自亂動、亂修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位。清理好試劑瓶、操作臺，寫好使用、維護、修理記錄。四、按照儀器使用說明和操作規(guī)程做好日常維護工作，努力延長儀器的使用壽命。五、進修、實習(xí)人

10、員要在帶教老師的指導(dǎo)下使用儀器，不得任意操作。指導(dǎo)教師必須嚴(yán)格帶教、監(jiān)督，避免意 外情況發(fā)生。六、做好儀器的安全、清潔工作，嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后才 可接待。七、選購儀器應(yīng)由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、科主任及專業(yè)人員經(jīng)多方考察后，按正常渠道進貨，并組織驗收，培訓(xùn)人員，建 立儀器檔案，登記入賬。八、帶有微機配置的儀器，不得運行與本機工作無關(guān)的軟件，不得在電腦上玩游戲。九、主任要經(jīng)常了解、檢查儀器情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。檢驗科試劑管理制度一、各專業(yè)實驗室負(fù)責(zé)人要根據(jù)實際需要，以保證檢驗質(zhì)量和節(jié)約開支為原則， 有計劃地申購試劑，并盡量使用與儀器配套的專用試劑。申購所需試劑應(yīng)

11、經(jīng)科主任及有關(guān)部門審批。二、確定專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好試劑的申購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、 保管、清點盤存、報廢等工作，做到帳冊、實物相符。即將用完的試劑要有記 錄，及時申請補購。三、試劑進貨應(yīng)做到來源渠道正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效，有批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期 及供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。試劑進貨時要有驗收人簽名。發(fā)票須經(jīng)科主任 或順位規(guī)定簽字人簽名后方可報銷。四、各專業(yè)實驗室負(fù)責(zé)人要做好試劑的申購、使用、保存、檢查工作，謹(jǐn)防變 質(zhì)、過期和浪費。如有異常發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時處理。要做好記錄。五、所用試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管：需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng) 保存在低溫冰箱或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)常檢查冰箱溫度；劇毒

12、藥品由兩人負(fù)責(zé)保 存于保險箱內(nèi)，并有使用記錄及雙簽名；易燃、易爆品要遠(yuǎn)離水源、火源，存 放于安全的沙灘內(nèi)；強酸、強堿試劑要單獨妥善保存。六、需自配的試劑要經(jīng)校正，記錄校正結(jié)果、時間、配制量及配制人。檢驗報告單審核發(fā)放制度一、檢驗完畢，應(yīng)認(rèn)真核對所檢標(biāo)本、檢驗結(jié)果與病人姓名是否一致，無誤后方可填寫檢驗報告單，并做好記錄工作。二、報告單書寫應(yīng)字跡清晰、無錯別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改，簽名要能辨認(rèn)。三、進修、實習(xí)人員無簽字權(quán)，也不得代替帶教老師簽發(fā)報告單。四、各工作室的報告單每日應(yīng)由組長（組長不在應(yīng)指定他人代替）進 行審核，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正；檢驗結(jié)果可疑時應(yīng)進行復(fù)檢，不得草 率發(fā)出。五、審核過的

13、報告單，應(yīng)由專人放入消毒柜，每日下午進行集中消毒 處理后，負(fù)責(zé)送往個臨床科室。六、科主任應(yīng)定期（每周 1 2 次）抽查檢驗報告單，并做好記錄，進 行講評，對不合格的報告單按照綜合目標(biāo)考核辦法扣罰。危急值報告制度1、臨床檢驗實驗室應(yīng)根據(jù)我院就醫(yī)患者情況，特制定出適合本單位的 “危急值 ”報告制度。2、“危急值 ”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點是急診科、手術(shù) 室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的危急重癥患者。3、“危急值 ”項目可根據(jù)本院實際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括有電解質(zhì)、血糖、血氣、血、尿淀粉 酶、白細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。4、有醫(yī)學(xué)決定水平的

14、檢驗數(shù)據(jù)定義為檢驗危機值及重要結(jié)果。5、檢驗工作人員在檢驗活動中必須熟練掌握所在崗位的危機值水平， 并在實際操作中進行監(jiān) 控。6、檢驗結(jié)果達到危機值水平時， 應(yīng)對檢測流程再次審核查對， 遇到可能存在影響結(jié)果的因素 須分析除去影響因素后再次進行檢驗復(fù)核。復(fù)核結(jié)果與初次結(jié)果一致應(yīng)及時向臨床報告（電 話通知或直接送達）并記錄。復(fù)核結(jié)果與初次結(jié)果不一致應(yīng)報告上一級技術(shù)主管人員分析處 理，以分析報告保證檢驗結(jié)果的可靠性。7、科室業(yè)務(wù)技術(shù)管理小組定期對危機值報告情況進行審核，并作為工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)內(nèi)容8、有關(guān)未盡列出的檢驗極低或極高值，血、腦脊液、骨髓培養(yǎng)陽性重大傳染病、如霍亂、艾滋病等在本實驗室初檢經(jīng)復(fù)

15、查后仍有重大疑似者，檢驗結(jié)果必須及時電話向臨床醫(yī)師及上級 主管部門報告 9、報告人必需詳細(xì)記錄結(jié)果、記錄報告時間、接受人及報告人。檢驗科差錯事故醫(yī)療糾紛處理登記制度一、差錯事故處理登記報告制度（一）全體檢驗人員要以對患者高度負(fù)責(zé)的精神和嚴(yán)肅的法制觀念，嚴(yán)格 防止醫(yī)療事故的發(fā)生。各實驗室要建立差錯事故醫(yī)療糾紛登記報告制度， 一旦發(fā)生應(yīng)及時登記報告，及時處理和整改。（二）事故：因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程， 造成檢驗失誤， 導(dǎo)致患者人身損害并經(jīng)事故鑒定委員會鑒定、 認(rèn)定的事件。（三）差錯：由于責(zé)任性不強、不認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，不遵守操作規(guī)程或 技術(shù)因素而引發(fā)檢驗錯誤，但對患者

16、未造成人身損害的事件。（四）登記報告。1、凡發(fā)生差錯事故， 當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)者應(yīng)立即向?qū)I(yè)組長報告， 盡快進行補 救并填寫差錯事故記錄本， 嚴(yán)重者及時報告科主任， 必要時報告院醫(yī)療部、 院領(lǐng)導(dǎo)。2、一般差錯，應(yīng)填寫差錯登記本，并注明差錯性質(zhì)及補救辦法。3、月末由組長將當(dāng)月發(fā)生差錯情況填表報給科主任。無論發(fā)生一般差錯、 嚴(yán)重差錯或檢驗事故均應(yīng)由實驗室及時登記，查明情況，保留樣本，主動 向科主任報告，不得隱瞞，并要迅速采取措施，把損害控制到最小程度。（五）凡出現(xiàn)醫(yī)療差錯或嚴(yán)重工作差錯，科室組織專業(yè)組長或科務(wù)小組召 開專門會議，認(rèn)真討論，吸取教訓(xùn)，提高認(rèn)識，杜絕類似事件發(fā)生。（六）要經(jīng)常進行安全醫(yī)療教育

17、，避免差錯事故的發(fā)生。要定期向醫(yī)院醫(yī) 務(wù)科報告差錯事故的登記情況。屬于嚴(yán)重差錯并可能構(gòu)成醫(yī)療事故的更應(yīng) 及時報告，并按國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（七）預(yù)防措施：1、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，明確檢驗?zāi)康?，端正工作態(tài)度，提高整體業(yè)務(wù)水平。2、嚴(yán)格按作業(yè)指導(dǎo)書完成，發(fā)現(xiàn)差錯及時上報，及時處理，把不良影響減 少到最低程度。3、儀器專人保管并實行三級保養(yǎng)，使儀器在最佳狀態(tài)下進行檢驗工作。4、每天由各實驗室審核人員檢查檢驗報告單，保證檢驗質(zhì)量。5、定期檢查，校正儀器，不使用過期、霉變試劑，并在“審核者 ”欄簽名，保證檢驗質(zhì)量。6、堅持做室內(nèi)質(zhì)控，作好原始記錄、質(zhì)控圖、失控報告及評價。積極參加 省級臨

18、床檢驗中心組織的室間質(zhì)評，達到優(yōu)良成績。7、嚴(yán)格執(zhí)行樣本收集和送檢制度， 做到“三查三對 ”（姓名、科室、床位） ， 不符合的樣本認(rèn)真登記退回病房，重新留取。二、醫(yī)療糾紛處理登記報告制度（一）為規(guī)范醫(yī)療糾紛處理程序，及時有效化解醫(yī)患矛盾，強化實驗室應(yīng) 對醫(yī)療糾紛的處理能力，形成防范和處置醫(yī)療糾紛規(guī)范、有序、高效的工 作流程，制定本制度。（二）本制度制定依據(jù)：中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處 理條例、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)院管理評價指南（衛(wèi)生部）。（三）按照醫(yī)療糾紛登記手冊的填寫內(nèi)容和要求，組織調(diào)查和處理， 并同步記錄醫(yī)療糾紛處理情況。具體要求包括：1、立即向當(dāng)事人和相關(guān)人員調(diào)查糾紛發(fā)生經(jīng)過，

19、作好筆錄；2、根據(jù)調(diào)查筆錄、 當(dāng)事人陳述報告和科室處理意見， 及時發(fā)現(xiàn)存在問題并 提出整改要求（必要時可邀請有關(guān)專家參加討論），形成處理意見；3、提出整改要求，監(jiān)督整改落實情況；4、及時向患者（或家屬）作好通報和解釋工作，并將有關(guān)情況及時、如實 向本醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人報告。（四）及時將醫(yī)療糾紛處理材料整理歸檔， 已歸檔的材料不得篡改、 偽造， 不得隨意外借，應(yīng)有專人保管，防止遺失；同時做好以下工作： 1、醫(yī)療糾紛登記專冊所列的處理項目應(yīng)按時完成，不得缺項；2、處理結(jié)果向患者（或家屬）通報和解釋時，通過電話方式的，應(yīng)做好電 話記錄并存檔；通過書面方式的，應(yīng)將文字材料復(fù)印件存檔。（五）實驗室在醫(yī)療糾

20、紛發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)主動配合相關(guān)部門做好以下工作： 1、當(dāng)事人報告和患方投訴后，應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人及時調(diào)查、核實糾紛經(jīng)過； 2、應(yīng)及時組織科內(nèi)討論，對糾紛中反映的問題（或投訴人反映的情況）進 行認(rèn)真分析，明確糾紛性質(zhì)和相關(guān)責(zé)任人，提出整改意見和措施，并在 5 個工作日內(nèi)形成科室意見，書面報醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療糾紛處理辦公室；3、對科室討論中發(fā)現(xiàn)的問題和醫(yī)療糾紛處理辦公室（或?qū)Ｂ毴藛T） 提出的整改意見，應(yīng)及時落實，并接受醫(yī)療機構(gòu)行政管理部門的督查。（六）醫(yī)療糾紛當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，應(yīng)做好以下工作： 1、糾紛發(fā)生后，應(yīng)如實陳述事件的經(jīng)過，并認(rèn)真填寫醫(yī)療糾紛當(dāng)事人陳 述報告書，在醫(yī)療糾紛發(fā)生后的 3 個工作

21、日內(nèi)將陳述報告書遞交至處理 辦；2、配合有關(guān)部門的調(diào)查，認(rèn)真做好糾紛的處理工作。檢驗科生物安全防范制度1. 實驗室要求：1.1 專用實驗室，門上有明顯的生物實驗安全標(biāo)志，充足的操作空間，實驗室應(yīng) 劃分清潔區(qū)和污染區(qū)。1.2 實驗室臺面材料應(yīng)耐酸、耐堿，易清潔消毒，不滲漏液體。1.3 實驗室有移動的紫外線燈用于空氣消毒。1.4 備有消毒品，消毒器材和設(shè)備。1.5 有感應(yīng)的流水裝置，備有洗眼器、眼罩，足夠的一次性手套、口罩。1.6 清潔區(qū)（間）備有存放個人衣服、用品的設(shè)施。1.7 購置免排放高壓蒸汽消毒爐進行醫(yī)療廢物的消毒。1.8實驗室備有空調(diào)設(shè)備，室溫保持在 2025C。2. 安全操作：2.1 人員要熟悉生物安全操作知識和消毒技術(shù)。2.2 實驗室內(nèi)不得進行飲食、吸煙和化妝打扮、會客等與實驗工作無關(guān)的行為。2.3 實驗室內(nèi)的有關(guān)用品（包括工作服）不得用于其他用途；私人和無關(guān)的物品 不可帶入實驗室內(nèi)；2.4 工作時要戴手套、穿工作服，手套破損即丟棄、洗手并換上新手套。 2.5不要用戴手套的手觸摸暴露的皮膚、口唇、眼睛、耳朵和頭發(fā)等。2.6 盡量避免使用尖銳物品和器具； 宜用不易破碎材料用品； 禁止用口吸任何物 質(zhì)。2.7 工作結(jié)束后，要對工作臺面進行消