高血壓伴左心室肥厚患者的聯(lián)合治療

1、1高血壓伴左心室肥厚患者的聯(lián)合治療2ACC 2014 十大重點(diǎn)研究1. HEAT-PPCI研究：在STEMI治療中肝素?fù)魯”确ケR定，引起與會(huì)專家激烈爭(zhēng)論2.高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）檢測(cè)：結(jié)合心電圖可快速排除心梗3.STAMPEDE研究：力證減重手術(shù)療效優(yōu)于單純藥物治療4.PCSK9抑制劑：多項(xiàng)PCSK9抑制劑研究照亮?xí)?chǎng)5.CORP 2研究：秋水仙堿可減少心包炎的多次復(fù)發(fā)6.CHOICE研究：設(shè)備成功率Sapien球囊鼓脹瓣膜優(yōu)于CoreValve自鼓脹瓣膜7.MADIT-CRT研究：哪些心衰患者可獲益于CRT治療？8.REGARDS分析：反擊對(duì)美國(guó)心血管風(fēng)險(xiǎn)方程的批評(píng)9.CoreVa

2、lve高危隊(duì)列研究：經(jīng)導(dǎo)管CoreValve自鼓脹瓣膜置術(shù)換優(yōu)于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)10. SYMPLICITYHTN-3試驗(yàn)：RDN之路終結(jié)了嗎？3ACC 2014-RDN何去何從？SYMPLICITY HTN-3完整結(jié)果公布：陰性4ACC 2014-RDN何去何從？Global SYMPLICITY Registry注冊(cè)研究首批患者的結(jié)果：陽性在本研究中，患者平均服用4.5種降壓藥物，其中79%服用受體阻滯劑，67%服用ARB類，76%服用CCB類，78%服用利尿劑，約15%服用直接血管擴(kuò)張劑。6個(gè)月時(shí)，隨訪的751例患者診室收縮壓平均下降值為11.9 mmHg；基線收縮壓160 mmHg的

3、患者，平均下降值為21.4 mmHg。6個(gè)月時(shí)，進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的404例患者動(dòng)態(tài)血壓平均下降值為7.9 mmHg。5ACC 2014- 血壓熱點(diǎn)：左室肥厚(LVH) Arrhythmias Associated with Left Ventricular Hypertrophy Saurav Chatterjee, Chirag Bavishi, Partha Sardar, Vikram Agarwal, Tomasz Grodzicki, Franz Messerli, St. Lukes- Roosevelt Hospital Center, New York, NY, USA The

4、 Effect of Renal Denervation on Left Ventricular Hypertrophy: 1 Year Follow - Up with Cardiac Magnetic Resonance Imaging Willemien Verloop, Eva Vink, Peter J. Blankestijn, Evert - Jan Vonken, P. Doevendans, Wilko Spiering, Tim Leiner, Michiel Voskuil, UMC Utrecht, Utrecht, The Netherlands The Impact

5、 of Fitness on All- Cause Mortality in Individuals with Left Ventricular Hypertrophy Andreas Pittaras , Michael Doumas, Charles Faselis, Athanasios Manolis, JP Kokkinos, A. Tsimploulis, Vasilios Papademetriou, Ross Fletcher, Peter Kokkinos, VA Medical Center, Washington, DC, USA, George Washington U

6、niversity, Washington, DC, USA Relationship of Incident Atrial Fibrillation to Renal Function in Hypertensive Patients with Electrocardiographic Left Ventricular Hypertrophy: The LIFE Study Peter M. Okin , Darcy Hille, Kristian Wachtell, Sverre Kjeldsen, Bjorn Dahlof, Richard Devereux, Weill Cornell

7、 Medical College, New York, NY, USA6左室肥厚(LVH) 值得關(guān)注的靶器官損害1.戚文航, 等. 中華心血管病雜志 2007;35(3):457-460.2.孫寧玲, 等. 中華心血管病雜志 2007;35(9):810-813.3.王志華, 等. 高血壓雜志 2005;13(8):504-509.4.詹思延, 等. 中華流行病學(xué)雜志 2002;23(3):182-185.0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 26655例門診或住院高血壓患者15106例住院高血壓患者22274例住院高血壓患者31686例社區(qū)高血壓患者423.6%2

8、1.7%26.2%29.2%合并左室肥厚患者的比例（%）20%-30%中國(guó)高血壓患者合并左室肥厚7LVH顯著增加心血管事件和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)無LVH(n=1486)Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基線時(shí)進(jìn)行可靠的超聲心動(dòng)圖檢查的受試者，隨訪148個(gè)月結(jié)果：校正潛在的混合因素（包括收縮壓)后，左室肥厚患者較非左室肥厚患者顯著增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)65%（P=0.02），顯著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)組間P=0.02組間P=0.048LVH增加高血壓患者心血

9、管事件風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果：校正患者基線特征（收縮壓、舒張壓、2型糖尿病、心腦血管疾病及腎病等）后顯示，合并LVH的患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)是非LVH患者的2.6倍（P0.001）Yasuno S, et al. J Hypertens 2009;27:17051712.CASE-J：1447例高危高血壓患者，基線時(shí)均進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，平均隨訪3.3年合并LVH(n=840)未合并LVH(n=607)HR=2.59, 95%CI 1.55-4.34, P0.0019逆轉(zhuǎn)LVH顯著降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Verdecchia, 1998Devereux, 2004Muiesan, 2007Pierdomen

10、ico, 2008Yasuno, 2009總計(jì)60217911454189310.010.0090.0280.0020.5760.0070.18(0.049-0.664)0.58(0.386-0.873)0.55(0.322-0.938)0.36(0.19-0.681)1.21(0.62-2.361)0.542(0.348-0.844)0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 利于LVH消退/正常 利于LVH持續(xù)或進(jìn)展研究LVH持續(xù)/進(jìn)展HR(95%CI)HR(95%CI)P值對(duì)5項(xiàng)研究、3149例高血壓合并或未合并LVH患者進(jìn)行薈萃分析Pierdomenico SD, et al. Am J

11、Hypertens 2010; 23:876-881.3707243452425372218LVH消退/正常10LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)LIFE研究結(jié)果表明LVH逆轉(zhuǎn)與血壓的降低密切相關(guān)。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果證明，在血壓下降程度相同的情況下，ARB，ACEI和CCB比阻斷劑更有效。在LIFE研究中入選全部是合并有LVH的高血壓患者，治療帶來的左心室重量的降低與心血管事件的減少顯著相關(guān)。Journal of Hypertension 2013, 31:128113572013 年ESH/ESC 指南11逆轉(zhuǎn)LVH是評(píng)價(jià)藥物降壓療效的重要指標(biāo)研究表明，治療過程中發(fā)生的靶器官損害逆轉(zhuǎn)可以反映治療所

12、帶來的發(fā)病及致死性心血管事件的減少，因而能夠提供所采用的的治療策略對(duì)患者的保護(hù)是否更有效的有價(jià)值信息。這包括降壓治療引起的心電圖LVH逆轉(zhuǎn)、超聲心動(dòng)圖LVH以及來自超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的LVM和左心房尺寸。檢測(cè)降壓治療所引起的靶器官損害的常用指標(biāo)-敏感性、改變的時(shí)間和預(yù)后價(jià)值2013 年ESH/ESC 指南Journal of Hypertension 2013, 31:1281135712ARB類藥物可以最大程度逆轉(zhuǎn)LVH對(duì)80項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、共146個(gè)活性治療組（n=3767）和17個(gè)安慰劑組（n=346）進(jìn)行薈萃分析Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(

13、1):41-6.-14-12-10-8-6-4-20LVMI變化率（%）13%*(8%-18%)11%*(9%-13%)10%*(8%-12%)8%(5%-10%)6%(3%-8%)*P0.05 vs 阻滯劑ARB CCB ACEI 利尿劑 阻滯劑 13LIFE：氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH優(yōu)于阿替洛爾 氯沙坦治療12周后Cornell指數(shù)與Sokolow-Lyon指數(shù)降幅均顯著優(yōu)于阿替洛爾Cornell指數(shù)*Sokolow-Lyon指數(shù)* Cornell指數(shù)=QRS(RaVL+SV3)mm ms Sokolow-Lyon指數(shù)=SV1+RV5 或 V6mmDahlof B, et al., Lancet

14、2002; 359: 9951003.P0.0001P0.000114合并LVH的高血壓患者屬于高危患者其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或并發(fā)疾病血壓(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一級(jí)高血壓SBP 140159或DBP 9099二級(jí)高血壓SBP 160179或DBP100109三級(jí)高血壓 SBP 180或DBP 110無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危12 危險(xiǎn)因素低危中危中到高危高危3 危險(xiǎn)因素低到中危中到高危高危高危靶器官損害，CKD3期或糖尿病期或糖尿病中到高危高危高危高到很高危有癥狀的CVD，CKD 4期或糖尿期或糖尿病合并靶器官損害病合并靶器官損害/危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素很

15、高危很高危很高危很高危Journal of Hypertension 2013, 31:12811357高血壓患者合并LVH即為有靶器官損害，心血管危險(xiǎn)分層屬于高危/很高危152010版中國(guó)高血壓防治指南推薦高危患者起始使用聯(lián)合治療 確診高血壓血壓160/100mmHg；或低?；颊哐獕?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓20/10的高?；颊邔?duì)象：第一步第二步第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量

16、開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療FF1. 2010版中國(guó)高血壓防治指南合并LVH的 (高危)患者需要聯(lián)合治療16ARB/HCTZ聯(lián)合治療LVH的優(yōu)勢(shì)ARB/HCTZ強(qiáng)效降壓逆轉(zhuǎn)LVHARB獨(dú)特的降壓外作用17ARB/HCTZ逆轉(zhuǎn)LVH的雙重機(jī)制Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep 2009;11:167-172.AT1受體介導(dǎo)RAAS激活A(yù)RB左室肥厚左室重構(gòu)阻斷心臟壓力負(fù)荷增加血管緊張素心肌細(xì)胞肥大間質(zhì)纖維化血壓升高血壓依賴途徑非血壓依賴途徑HCTZARB阻斷18 AR

17、B/HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它聯(lián)合治療53個(gè)臨床中心，超過170,000患者的薈萃分析結(jié)果顯示： ARB+HCTZ達(dá)標(biāo)率優(yōu)于其它2藥聯(lián)合治療10. Robert Petrella, et al, Clinical Therapeutics 2011;33(9):1190-120319氯沙坦/氫氯噻嗪(海捷亞)治療第一周即可降低SBP16mmHg16. Critchley JAJH , et al., Current Therapeutic Research 1996; 57:392-407.-25-20-15-10-500123456789101112周舒張壓收縮壓血壓血壓下降下降( (mmHg)

18、 )20第4周劑量調(diào)整至氯沙坦鉀100mg/氫氯噻嗪25mg9.Salerno CM, et al., J Clin Hypertens 2004;6:614620. SBP DBP海捷亞(氯沙坦鉀/氫氯噻嗪)治療6周強(qiáng)效降低收縮壓達(dá)25.1mmHgn=393，* p0.001，與基線相比*21LIFE研究，服用氯沙坦的患者81%同時(shí)使用氫氯噻嗪聯(lián)合治療Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.12%3%24%23%34%4%氯沙坦50mg氯沙坦100mg氯沙坦50mg+氫氯噻嗪氯沙坦100mg+氫氯噻嗪氯沙坦100mg+氫氯噻嗪+其他藥物氯沙坦100mg+

19、其他藥物43412%953%84424%82923%119834%1625%藥物n%81%22LIFE研究：HCTZ進(jìn)一步增強(qiáng)氯沙坦逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用Peter M. Okin, et al Am J Hypertens 2010; 23:786-793氯沙坦+HCTZQRS波電壓與時(shí)間乘積(mmmsec)Sokolow-Lyon電壓(mm)氯沙坦23氯沙坦/HCTZ逆轉(zhuǎn)LVH優(yōu)于氨氯地平左心室重量(g)左心室重量指數(shù)(g/m2)氯沙坦/HCTZ(50/12.5mg)氨氯地平(10mg)B. Martina et al Cardiology 1999;92:11011424E-SEARCH研

20、究氯沙坦/HCTZ降低LVMI，ARB+CCB不能137123*113*115*146139142134801201602000122448LVMI (g/m2)周氯沙坦/HCTZARB+CCB氯沙坦/HCTZn=28n=22n=23n=21ARB+CCBn=25n=18n=19n=20Okura T, et al; for Ehime Study, Effect of Anti-hypertensive therapy on Regression of Cardiac Hypertrophy (E-SEARCH) trial investigators. Clin Exp Hypertens

21、. 2013 Feb 12. DOI: 10.3109/10641963.2013.764892與基線值相比，*P0.05，*P0.001252011 ACC LIFE 研究最新分析降壓治療應(yīng)同時(shí)關(guān)注左心室肥厚的改善改善LVH可顯著減少心血管終點(diǎn)事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)262011 ACC LIFE 研究最新分析研究假設(shè)： 檢驗(yàn)LIFE研究中，平均SBP 130 mmHg的患者存在持續(xù)性ECG LVH是否與心血管病發(fā)病率、心源性死亡及全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。 統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，平衡組間治療用藥分組情況、基線Framingham危險(xiǎn)評(píng)分及治療中舒張壓等變量因素。 研究中所指持續(xù)性ECG LVH是根據(jù)Corne

22、ll product標(biāo)準(zhǔn)定義的。272011 ACC LIFE 研究最新分析研究目的： SBP下降至130mmHg未能帶來進(jìn)一步獲益與LVH的改善是否相關(guān) LVH無顯著改善的患者有較高的發(fā)生心血管疾病、心血管源性死亡及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。28治療后，不同LVH改善水平患者的血壓變化無顯著差異*研究最后一次測(cè)量自基線的變化29治療后不同組間患者的LVH下降幅度存在顯著差異P0.001*研究最后一次測(cè)量自基線的變化P=0.02930LVH無顯著改善患者的心肌梗死危險(xiǎn)顯著高于LVH改善的患者LVH +LVH -7.0%3.3%p=0.010心肌梗死 4年發(fā)病率*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)

23、評(píng)分和治療后血壓變化LVH 無顯著改善者LVH 顯著改善者相對(duì) 危險(xiǎn)比 增加165%隨訪時(shí)間（天）31LVH無顯著改善患者的心源性死亡危險(xiǎn)顯著高于LVH改善的患者3.4%8.9%p=0.003心源性死亡 4年發(fā)病率隨訪時(shí)間（天）相對(duì) 危險(xiǎn)比 增加207%*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化LVH 無顯著改善者LVH 顯著改善者32LVH無顯著改善患者的卒中危險(xiǎn)顯著高于LVH改善的患者相對(duì) 危險(xiǎn)比 增加261%卒中 4年發(fā)病率隨訪時(shí)間（天）p=0.0028.5%2.1%LVH 無顯著改善者LVH 顯著改善者*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血

24、壓變化33LVH無顯著改善患者的心血管復(fù)合終點(diǎn)事件危險(xiǎn)顯著高于LVH改善的患者20.0%7.0%p0.001心血管復(fù)合終點(diǎn) 4年發(fā)病率LVH 無顯著改善者LVH 顯著改善者隨訪時(shí)間（天）相對(duì) 危險(xiǎn)比 增加210%相對(duì) 危險(xiǎn)比 增加210%*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化34LVH無顯著改善患者的全因死亡危險(xiǎn)顯著高于LVH改善的患者相對(duì) 危險(xiǎn)比 增加73%p=0.015全因死亡 4年發(fā)病率14.9%10.0%LVH 無顯著改善者LVH 顯著改善者隨訪時(shí)間（天）*平衡了患者藥物治療，F(xiàn)ramingham危險(xiǎn)評(píng)分和治療后血壓變化35氯沙坦獨(dú)特的逆轉(zhuǎn)LVH的作用36氯

25、沙坦/HCTZ具有獨(dú)立于降壓之外的逆轉(zhuǎn)LVH的作用Camilla L, et al., Blood Pressure 2010;19:145-151. LIFE研究亞組分析顯示：氯沙坦阿替洛爾氯沙坦阿替洛爾Sokolow-Lyon指數(shù) Cornell指數(shù)37Okin PM, et al., Circulation 2003;108:684-690. LIFE研究亞組分析顯示：LVH 發(fā)病率 (%)氯沙坦阿替洛爾氯沙坦阿替洛爾LVH 發(fā)病率 (%)Sokolow-Lyon指數(shù) Cornell指數(shù)LIFE：氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH優(yōu)于阿替洛爾38既往接受降壓治療的患者，加用氯沙坦治療24月LVMI顯著降低

26、 加用氯沙坦50-100mg治療24個(gè)月，LVMI顯著降低LVMI (g/m2.7) 隨時(shí)間變化較基線降低情況-710%-1112%*-1514% *-2218% * P0.05; * P0.01 vs. baselineLVMI：左心室重量指數(shù)Cuspidi C, et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107115.39既往接受降壓治療的患者，加用氯沙坦治療24月改善不同類型LVH 加用氯沙坦50-100mg治療24個(gè)月， 47.4%的患者LVMI回復(fù)正常Cuspidi C, et al. Blood Pressure. 2006; 15: 107115.40高血

27、壓伴T2DM患者更易發(fā)生LVH 合并2型糖尿病的患者LVH的發(fā)生率高于非糖尿病患者P=0.055Nardi E, et al., Journal of Human Hypertension 2011;25:144-151.41高血壓不伴L(zhǎng)VH或LVH改善患者的糖尿病發(fā)生率低于LVH患者相對(duì) 危險(xiǎn)比 下降38%P0.01Peter M, et al., Hypertension 2007; 50: 984-990. 高血壓不伴L(zhǎng)VH或LVH改善患者的糖尿病發(fā)生率低于LVH患者，提示LVH是新發(fā)糖尿病預(yù)測(cè)因素42氯沙坦阿替洛爾Cornell ProductChange from baseline,

28、 %p0.0001p0.0001Sokolow-Lyon0-2-4-6-8-10-12-14-16LIFE糖尿病亞組:氯沙坦逆轉(zhuǎn)LVH更顯著Lindholm LH et al Lancet 2002; 359:1004-1010.43氯沙坦有效改善高血壓伴糖尿病腎病透析患者LVHKanno Y, et al., J Cardiovasc Pharmacol 2004;43:380-386. 氯沙坦顯著降低高血壓伴糖尿病腎病透析患者左室質(zhì)量指數(shù)*#*與治療前相比P0.05#與安慰劑相比P140/90mmHg的患者都應(yīng)接受降壓治療；這些患者依據(jù)血壓水平、除血壓外的危險(xiǎn)因素及是否存在高血壓靶器官損害

29、分為低、中、高危組；降壓治療分為調(diào)整生活方式（第一步）及藥物降壓治療（第二步），何時(shí)啟動(dòng)這一步驟取決于個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)水平；由于從血壓正常高值開始風(fēng)險(xiǎn)即增加，從血壓正常高值起應(yīng)開始調(diào)整生活方式以預(yù)防進(jìn)展至高血壓；通常情況下血壓目標(biāo)值為140/90mmHg,但對(duì)于糖尿病或CKD患者，血壓130/80mmHg應(yīng)開始降壓治療，目標(biāo)值為130mmHg;對(duì)于高齡患者，血壓目標(biāo)值為150/90mmHg,如能耐受，140/90mmHg;治療基本原則Hypertens Res 2014; 37: 25339249原則上應(yīng)選擇一日一次的低劑量長(zhǎng)效降壓藥物起始治療，如必須增加藥物劑量，一日兩次也可考慮；應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)穆?lián)合治療方案以避免不良反應(yīng)及增加療效；二級(jí)及以上高血壓患者應(yīng)考慮起始聯(lián)合治療；降低藥物數(shù)