徐州市高新技術產(chǎn)品認定申請表

1、 徐州市高新技術產(chǎn)品認定申請表產(chǎn)品名稱 產(chǎn)品申報編號 納稅人識別號 企業(yè)法人代碼 企業(yè)名稱（蓋章） 申報地區(qū) 市 縣（市，縣）地區(qū)代碼 企業(yè)法人代表 電話 填 表 人 電話 傳真 企業(yè)地址 郵政編碼 Email 填表日期 年 月徐州市科學技術局印制2007年3月一、產(chǎn)品主要情況產(chǎn)品類別技術領域電子信息 光機電一體化 新材料 生物醫(yī)藥新能源與高效節(jié)能 環(huán)保 其它行業(yè)領域機械 電子 冶金 輕工 石化 紡織郵電 建材 環(huán)保 醫(yī)藥 農(nóng)林 其它是否及屬何種高新技術產(chǎn)品群是否列入中國高新技術產(chǎn)品目錄高新技術產(chǎn)品是否出口高新技術產(chǎn)品出口目錄代碼高新技術產(chǎn)品海關編碼產(chǎn)品功能及用途項目來源國家計劃 部門計劃 省

2、計劃 市計劃 自行開發(fā)技術來源（1）國外技術 國內(nèi)高校、科研院所技術 自有技術技術來源（2）863計劃項目 攻關計劃項目 高技術研究項目 創(chuàng)新基金項目火炬計劃項目 星火計劃項目 其它產(chǎn)品開發(fā)形式合作開發(fā) 獨立開發(fā) 消化引進吸收 其它技術權益1、本單位獨立開發(fā)，擁有技術的全部所有權；2、本單位與外單位合作開發(fā)，聯(lián)合擁有技術的所有權；3、由外單位技術轉(zhuǎn)讓，本單位擁有使用權或所有權；4、本單位與技術所有權協(xié)議合作生產(chǎn)；5、其它關于技術權益的簡要說明：技術水平自主知識產(chǎn)權含量核心技術 較高 一般 無創(chuàng)新性首創(chuàng) 重大改進 較大改進 消化吸收先進性國際領先 國際先進 國內(nèi)領先 國內(nèi)先進 省內(nèi)先進成熟度產(chǎn)品

3、樣機（樣品） 小批量生產(chǎn) 批量（規(guī)模）生產(chǎn)技術水平是否已鑒定鑒定日期組織鑒定單位鑒定水平與典型產(chǎn)品比較說明：產(chǎn)品采標情況國家標準 行業(yè)標準 企業(yè)標準 無產(chǎn)品獲獎情況國家級 部、省級 市級 其它 無產(chǎn)品獲專利情況發(fā)明專利 實用新型專利 外觀專利 無產(chǎn)品主要技術性能指標產(chǎn)品測試結(jié)果說明經(jīng)濟效益指標產(chǎn)品研制開發(fā)總?cè)藬?shù)產(chǎn)品研制開發(fā)中大專以上科技人員數(shù)用于本產(chǎn)品技術開發(fā)費支出總額人人萬元上年經(jīng)濟效益產(chǎn)量產(chǎn)值（萬元）銷售額（萬元）利潤（萬元）創(chuàng)匯（萬元）上繳增值稅（萬元）企業(yè)整體本項產(chǎn)品社會效益該項目增加就業(yè)人數(shù)（人）污染物種類廢水 廢氣 廢殘渣 噪音 無是否符合國家環(huán)保標準符合 不符合環(huán)保監(jiān)測機構名稱文

4、字簡要說明對相關產(chǎn)品和產(chǎn)業(yè)的帶動作用：市場情況原材料供應很豐富 較豐富 一般 較緊張外銷比例（%）內(nèi)銷比例（%）替代進口試銷價格試銷起止年月至市場預測分析投產(chǎn)年份單位成本（單位）產(chǎn)量（單位）產(chǎn)值（萬元）銷售額（萬元）利潤（萬元）創(chuàng)匯（萬元）上繳增值稅（萬元）第一年第二年第三年二、申報單位基本情況企業(yè)狀況企業(yè)經(jīng)濟類型國有企業(yè) 集體企業(yè) 私營企業(yè) 股份制企業(yè) 有限公司 外商投資企業(yè) 港、澳、臺投資企業(yè)高新技術企業(yè)認定情況省高企 市高企 無企業(yè)規(guī)模大型 中型 小型企業(yè)進入高新區(qū)情況省級開發(fā)區(qū) 其它開發(fā)區(qū) 未進入產(chǎn)業(yè)基地內(nèi)骨干企業(yè)基地名稱主要股東及所占股份比例職工人數(shù)人工程技術人員數(shù)人資產(chǎn)總額萬元全員

5、勞動生產(chǎn)率萬元/年·人通過質(zhì)量標準認證情況ISO9000 ISO14000 其它標準企業(yè)承諾：特此聲明在此申報表中所填內(nèi)容及附件均屬實。若出現(xiàn)問題， 本單位愿承擔一切責任。簽名： 日期： 蓋章：縣（市）科技主管部門或主行業(yè)主管部門意見蓋 章 年 月 日 市科技主管部門意見：蓋 章 年 月 日 申報附件產(chǎn)品產(chǎn)業(yè)化前景分析報告企業(yè)營業(yè)執(zhí)照復印件企業(yè)資產(chǎn)負債表企業(yè)資產(chǎn)損益表企業(yè)資產(chǎn)負債審計報告科學成果鑒定證書新產(chǎn)品鑒定證書專利證書檢測報告查新報告用戶報告特殊行業(yè)許可證農(nóng)藥三證GMP認證證書新藥證書環(huán)保證明ISO質(zhì)量體系認證證書科技項目立項證書獲獎證書其它其它徐州市高新技術企業(yè)認定申請表企業(yè)

6、名稱（蓋章） 企業(yè)法人代碼 行業(yè)類別 申報地區(qū) 市 縣（市，縣）地區(qū)代碼 企業(yè)法人代表 電話 填 表 人 電話 傳真 企業(yè)地址 郵政編碼 Email 填表日期 年 月徐州市科學技術局負責制2007年3月企業(yè)基本信息企業(yè)經(jīng)濟類型國有企業(yè) 集體企業(yè)私營企業(yè) 股份制企業(yè)有無自營進出口權有 無開 戶 銀 行信 用 等 級企業(yè)是否進入高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)園區(qū)，或國家、省級創(chuàng)業(yè)服務中心省開發(fā)區(qū) 其它開發(fā)區(qū) 未進入企業(yè)進入產(chǎn)業(yè)基地情況主要股東及所占股份比例科技人員持股比例%文字簡要說明：管理人員持股比例%文字簡要說明：企業(yè)是否有上市計劃及其進展企業(yè)是否市以上企業(yè)信息化試點文字簡要說明：通過質(zhì)量標準認證情況文字簡

7、要說明：企業(yè)人員結(jié)構姓 名年 齡文化程度專業(yè)技術職稱從事高新技術研究開發(fā)、生產(chǎn)經(jīng)營的時間企業(yè)法人技術負責人職工總數(shù)具有大專以上學歷人員總數(shù)（1）從事高新技術研究開發(fā)科技人員數(shù)（2）（1）占職工總數(shù)的比例%生產(chǎn)與經(jīng)營人員數(shù)高新技術服務人員數(shù)（2）占職工總數(shù)的比例%企業(yè)經(jīng)濟技術指標工業(yè)總產(chǎn)值銷售收入出口創(chuàng)匯萬元萬元萬美元交稅總額稅后利潤人均利潤萬元萬元萬元資產(chǎn)總額固定資產(chǎn)資產(chǎn)負債率萬元萬元%技術性收入（1）高新技術產(chǎn)品銷售收入（2）（1）（2）/總收入×100%萬元萬元%高新技術產(chǎn)品利稅率%全員勞動生產(chǎn)率萬元/年·人企業(yè)現(xiàn)有研究開發(fā)機構名稱每年用于高新技術及其產(chǎn)品的研究與開發(fā)經(jīng)

8、費萬元每年用于高新技術及其產(chǎn)品的研究與開發(fā)費占企業(yè)年銷售總收入的百分比%企業(yè)技術創(chuàng)新活動主要高新技術產(chǎn)品獲獎情況文字簡要說明：實施專利數(shù)項擁有專利數(shù)項實用新型專利 項發(fā)明專利 項外觀專利 項當前生產(chǎn)的省、市高新技術產(chǎn)品名稱省、市高新產(chǎn)品證書編號產(chǎn)品所屬領域產(chǎn)品技術水平上年度銷售額萬元萬元萬元企業(yè)主導產(chǎn)品占其銷售收入的比例主導產(chǎn)品屬于何種技術領域主導產(chǎn)品是否進入及何種高新技術群%種類：完成和承擔國家地方科技計劃情況項目名稱立項年度項目編碼級別執(zhí)行情況是否歡迎國內(nèi)外合作是 否技術轉(zhuǎn)讓 引進外資國內(nèi)融資 銀行貸款企業(yè)發(fā)展歷程、主要經(jīng)營業(yè)績：（100字）企業(yè)、產(chǎn)品在行業(yè)中的地位與競爭優(yōu)勢（包括市場占有率）：（150字）國家、省高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)（園）管委會意見：蓋 章 年 月 日 國家、省高新技術創(chuàng)業(yè)服務中心（含大學科技園）意見：蓋 章 年 月 日 國家高新技術特色產(chǎn)業(yè)基地意見：蓋 章 年 月 日 縣（市、區(qū)）科技部門意見或市行業(yè)主管部門意見：蓋 章 年 月 日 市科技部門意見：蓋 章