病歷質(zhì)量評估總結(jié)

1、醫(yī)務(wù)科、 病案室于 4 月 6 日對全院第一季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查,現(xiàn)總結(jié)如下:一、存在的主要問題1 、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合,醫(yī)生簽名字跡潦草。2、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。3 、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象.4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整二、整改意見1 、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，提高辯證施治的能力。2 、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄 ,保持病歷的完整性。4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查 以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)

2、防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。2 011年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于8月3日對全院第二季度由院歸檔病 歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，現(xiàn)總結(jié)如下：二、存在的主要問題1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合,醫(yī)生簽名字跡潦草。2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療過程中由現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6 、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整 .二、整改意見1 、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄,保持病歷的完

3、整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。3 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度, 注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。5 、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感。6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。2 0 11年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于 10 月 12 日對全院第三季度出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查 ,病歷書寫合格率95 。 6 ，無丙級病歷.現(xiàn)總結(jié)如下 :三、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多.2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名3 、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草,簽名不規(guī)范。4、治療過程

4、中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1 、按規(guī)定填全病歷首頁,保持病歷的完整性。2 、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范,且字跡要端正。3 、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度,注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等 ,避免糾紛。5 、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,上級醫(yī)師要簽名。2011年第四季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于12月2 8日對全院第四季度由院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查,病歷書寫合格率96 。 2 ,無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2 、疾病診斷缺乏完整性。3 、 上級醫(yī)師或

5、醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名， 未注明修改日期。4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6 、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1 、按規(guī)定填全病歷首頁,保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正4、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度，注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查以防醫(yī)療隱患5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合.嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等 ,避免糾紛2011 年度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2 0 1 2年1月4日對全院由院歸檔 病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率

6、9 53 ,無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1 、病歷首頁不完整,漏填項(xiàng)目較多。2 、疾病診斷缺乏完整性。3、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。4 、醫(yī)師漏字、筆誤,且字跡潦草，簽名不規(guī)范。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6 、化驗(yàn)單粘貼不整齊.二、整改意見1 、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性 .2 、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn) ,增強(qiáng)辨證論治能力。3 、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范,且字跡要端正。4 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度,注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查 ,以防醫(yī)療隱患.嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。.6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多

7、字、少字等,避免糾紛2012 年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于4月5日對全院第一季度由院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查 ,病歷書寫合格率 95.5% ，無丙級病歷。現(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1、住院病歷四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2、上級醫(yī)師查房記錄無上級醫(yī)師簽名3 、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療過程中出現(xiàn)變化，但無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6 、入院告知書、術(shù)前小結(jié)、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1 、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄 ,保持病歷的完整性。2、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正。3 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度,注重

8、入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查以防醫(yī)療隱患。4、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等 ,避免糾紛 .5 、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感.6、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。2012 年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于7月3日對全院第二季度由院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查,病歷書寫合格率95.8% ，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下 :、存在的主要問題1、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、疾病診斷缺乏完整性.3、詢問病史不夠詳細(xì)，記錄上遺漏重要的病史，如:月經(jīng)婚姻生育史、家族史等.4、醫(yī)師漏字、筆誤，且字跡潦草，簽名不規(guī)范.5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。

9、6、化驗(yàn)單粘貼不整齊.、整改意見1、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性.2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn) ，增強(qiáng)辨證論治能力。3、詢問病史應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)，避免遺漏重要病史。4、醫(yī)師簽名應(yīng)及時(shí)規(guī)范，且字跡要端正.5、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要簽名。6、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少宇等，避免糾紛012 年第三季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、 病案室于 2012 年 10 月 12 日對全院出院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查,病歷書寫合格率96 。1%,無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下 :一、存在的主要問題1 、病歷首頁不完整,漏填項(xiàng)目較多.2、疾病診斷缺乏完整性.3、上級醫(yī)師或醫(yī)師

10、修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。4、病歷書寫過程中由現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，采用了刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6 、手術(shù)同意書填寫不完整。二、整改意見1 、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名4 、 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合.嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等 ,避免糾紛201 2年第四季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于20 1 2年12月2 7日對全院由院歸 檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率

11、9 6.3% ，無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下 :一、存在的主要問題1 、病歷首頁不完整,漏填項(xiàng)目較多。2 、主訴使用體征、病名。3 、 上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名， 未注明修改日 期。4 、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析,過于形式化，而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6 、手術(shù)同意書填寫不完整。二、整改意見1 、按規(guī)定填全病歷首頁，保持病歷的完整性。2 、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn) ,增強(qiáng)辨證論治能力 .3 、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí),應(yīng)加注簽名4 、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名，并注明修改日期。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相

12、符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等 ,避免糾紛2012 年度全年病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于2 0 1 2年12月27日對全院由院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查 ,病歷書寫合格率95。9 %,無丙級病歷?，F(xiàn)總結(jié)如下：一、存在的主要問題1 、病歷首頁不完整，漏填項(xiàng)目較多。2、主訴使用體征、病名.3 、上級醫(yī)師或醫(yī)師修改病歷時(shí)只有簽名 ,未注明修改日期.4、病程記錄內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏分析，過于形式化 ,而不能充分反映病人的病情變化及治療效果。5、治療中改變的藥物、治療方式未進(jìn)行說明。6、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意 書未填寫完整。二、整改意見1 、按規(guī)定填全病歷首頁，

13、保持病歷的完整性 .2、加強(qiáng)中醫(yī)藥理療知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)辨證論治能力。3、病歷書寫過程中由現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)加注簽名4 、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，上級醫(yī)師要及時(shí)審閱后簽名 ,并注明修改日期。5 、各種知情同意書應(yīng)及時(shí)書寫完整,尤其是簽名。6 、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合.嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等 ,避免糾紛。2013 年第一季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于4月3日對全院第一季度由院歸檔病歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查 ,病歷書寫合格率 95 。9 ，無丙級病歷 ,現(xiàn)總結(jié)如下:一、 存在的主要問題1 、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全, 病史記錄與診斷不相符合,醫(yī)生簽名字跡潦草。2、護(hù)理

14、記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。3 、醫(yī)囑有漏處理、漏簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。6 、授權(quán)委托書、入院告知書、醫(yī)患溝通書、麻醉同意書未填寫完整。二、整改意見1 、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí),提高辯證施治的能力。2、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。4 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度,注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查, 以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應(yīng)與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等，避免糾紛。6 、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,注重上級醫(yī)師的查房內(nèi)涵及責(zé)任感.7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。8、嚴(yán)格醫(yī)囑查對制。2013 年第二季度病歷書寫質(zhì)量評估報(bào)告醫(yī)務(wù)科、病案室于7月7日對全院第一季

15、度由院歸檔病 歷及部分運(yùn)行病歷進(jìn)行了質(zhì)量檢查，病歷書寫合格率9 6.4 %,無丙級病歷，現(xiàn)總結(jié)如下：二、 存在的主要問題1 、住院病歷及病程記錄未及時(shí)完成，四診資料不全，病史記錄與診斷不相符合，醫(yī)生簽名字跡潦草。2 、 首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、 鑒別診斷及診療計(jì)劃,或書寫過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征3、護(hù)理記錄未及時(shí)完成和未簽名現(xiàn)象。4、治療方案改變無病程記錄。5、化驗(yàn)單粘貼不整齊。二、整改意見1 、按規(guī)定及時(shí)書寫病歷和病程記錄，保持病歷的完整性。2 、加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí) ,提高辯證施治的能力4 、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的制度, 注重入院后常規(guī)項(xiàng)目的檢查，以防醫(yī)療隱患。5、病歷書寫應(yīng)

16、與疾病診斷相符合。嚴(yán)防錯(cuò)字、多字、少字等 ,避免糾紛 .6、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，注重上級醫(yī)師的查房內(nèi) 涵及責(zé)任感。7、護(hù)理記錄要及時(shí)完成。一般問題 （1）書寫過程中由現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，采用了刮、粘、涂、 貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。（2 ）漏字、筆誤，且字跡潦草,簽名不規(guī)范，不可辨認(rèn)。（3 ）病歷記載上缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)間 觀念，不嚴(yán)格按照病歷書寫時(shí)間要求完成 .（4）上級醫(yī)師或醫(yī)師 修改病歷時(shí)只有簽名，未注明修改日期。1 . 2 病歷首頁 （1 ）首頁填寫不完整，漏填項(xiàng)目較多 如身份證、聯(lián)系人、地址、血型、醫(yī)院感染、生院情況、過 敏藥物等.（2）疾病診斷缺乏完整性。如“風(fēng)濕性心臟病并二尖瓣關(guān)閉不全

17、”寫成"風(fēng)心病u。（3）詢問病史不仔細(xì)姓名、年齡、婚姻等隨意填寫，造成病人復(fù)印病歷時(shí)發(fā)現(xiàn)與其 身份證或保險(xiǎn)單上不相符合，而產(chǎn)生不必要的糾紛.過敏藥物 一欄隨意填成“無”，而護(hù)理記錄中有青霉素過敏史，由現(xiàn)了整份病歷不統(tǒng)一，產(chǎn)生了內(nèi)在的矛盾。（4）診斷主次顛倒， 如:主要診斷：3級原發(fā)性高血壓極高危險(xiǎn)組。次要診斷：腦干由血。1.3 入院記錄（1） 一般項(xiàng)目隨意填寫，患者年齡、性別前 后記錄不一致、入院時(shí)間和體溫單不統(tǒng)一。（2）主訴使用體征、 病名.（3）詢問病史不夠詳細(xì)，記錄上遺漏重要的病史，如：月經(jīng)婚姻生育史、家族史等。（4）體格檢查記錄遺漏標(biāo)志性的陽 性體征及有意義的陰性體征。（5）?？茩z查記錄過于簡單。（6） 診斷順序顛倒，如：高熱、流行性感冒。1.4 首次病程記錄及日常病程記錄（1）首次病程記錄中特別是手術(shù)科室無診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃，或書寫 過于簡單且忽略重要的癥狀及陽性體征。（2）搶救記錄中無參加搶救者及上級醫(yī)師意見。（3）內(nèi)容過于簡單、空洞、缺乏