外科護(hù)理病歷范文

1、外科護(hù)理病歷林某，男性，18歲，高三學(xué)生。咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭泡拉定(先鋒 VI號(hào))膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病 人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈 醬油樣色，尿量較平時(shí)也減少。約1 OOOML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高(160/lOOmmHg),尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+。為進(jìn)一步診治，收入 院。病人發(fā)病以來，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸 脹，小便量減少，大便尚正常。既往體健，無遺傳性及感染性疾病史

2、，無疫水接觸史，父母均健康。生活習(xí)慣與自理程度：無煙酒是好，生活能自理。心理社會(huì)評(píng)估：病人受家長的情緒影響，心理緊張，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮其多。身體評(píng)估：T:36. 8°C P:76 次/min R:20 次/分,BP20. 3/13. 3kPa(160/lOOmmHg),發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度 浮腫，全身皮膚無皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未見異常，咽部充血扁桃體二度腫 大，無膿性分泌物，微軟。未捫及屮狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩 肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜 音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無

3、壓痛，無包塊。四肢及脊柱發(fā)育 正常，活動(dòng)好。無關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常，未 引出病理反射。余無無異常發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hbl2g/L, WBC6. 0*109/L；尿常規(guī)：RBC滿視野/HP,蛋白質(zhì) +；血沉:50MM/h:抗 0:l:500;C3:0. 6g/L:C4:0. lg/L;腎功能：BUN6. 22mmol/L, Scrl30umol/L;咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽性。心電圖：正常。胸片：正常。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬U+5%GS500ML, 靜滴，每日一次。并于氫氯嚏嗪利尿

4、及降壓對(duì)癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。 1周后，尿量達(dá)2500ML/d,查尿常規(guī)：BBC2'3/HP,蛋白質(zhì)陰性，抗0;1:50:C3:0. 3g/L:C4:0. 9g/L;腎功能：BUN9mmol/L, Scr54. 2umol/L.予出院門診隨訪?！咀o(hù)理診斷和護(hù)理LI標(biāo)】(-)恐懼與肉眼血尿，對(duì)疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。1診斷依據(jù)(1) 主觀資料：緊張，擔(dān)心疾病的愈后。(2) 客觀資料：肉眼血尿。2預(yù)期口標(biāo) 病人周內(nèi)肉眼血尿消失，鏡檢正常，并能自我調(diào)節(jié)心理感受。(二) 排尿異常與腎小球毛細(xì)血管受損，紅細(xì)胞自官腔溢出有關(guān)。1診斷依據(jù)(1) 主觀資料：病人主訴腰背部酸脹。(2) 客觀資料：尿

5、檢紅細(xì)胞滿視野。2預(yù)期標(biāo) 病人周內(nèi)紅細(xì)胞消失，尿檢正常。(三) 體液過多與腎小球?yàn)V過率降低，鈉潴留增多有關(guān)。1診斷依據(jù)(1) 主觀資料;主訴尿量減少。(2) 客觀資料：眼瞼及雙下肢浮腫。2預(yù)期目標(biāo)病人周內(nèi)水腫消退。(四) 頭痛與水鈉潴留，腎素水平升高有關(guān)。1診斷依據(jù)(1) 主觀資料：病人主訴頭痛，視力模糊。(2) 客觀資料：血壓160/100mmHg2預(yù)期LI標(biāo) 病人天血壓控制在正常范圍。（五）疼痛咽痛，與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)。1診斷依據(jù)（1）主觀資料：病人主訴咽痛2周。（2）客觀資料：咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌。2預(yù)期目標(biāo)病人天內(nèi)咽部炎癥消失。【護(hù)理計(jì)劃表】護(hù)理診斷護(hù)理措施理論依據(jù)效果評(píng)估恐懼1.

6、鼓勵(lì)病人說出恐懼的原因和心 里感受；2.向病人介紹病房環(huán) 境，主管醫(yī)生和護(hù)士； 3.向病 人講解病情和誘發(fā)因素及治療方 法預(yù)防措施，急性期一定要徹底 治愈；4.觀察病人的人情緒反 應(yīng)了解病人心理壓力消除陌生感，盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境 使分泌物從遠(yuǎn)端移向大氣道 隨咳痰排出，維持氣道通暢消除顧慮，正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療排尿異常1臥床休息2密切觀察生命體征3保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖4鼓勵(lì)病人多飲水5遵醫(yī)囑應(yīng)用 抗生素6觀察病人尿液的顏色， 性狀，量的變化及時(shí)解決病人的心理問題減 少活動(dòng)，避免血尿加重預(yù)防 可能出現(xiàn)的病情變化感冒可 能秀發(fā)疾病加重促進(jìn)排泄， 避免出血引起血塊堵塞尿道 預(yù)防泌尿感染及時(shí)掌

7、握病悄 的發(fā)展1周后恐懼消 除休息良好 體溫，脈搏正 常泌尿通暢1周后尿檢接 近正常氣體交換受損1觀察動(dòng)脈血?dú)獾母淖?持續(xù)低 流量吸氧3臥床休息4協(xié)助翻 身，觀察體位改變對(duì)呼吸的影響了解通氣/血流改變程度，避 免合并癥改善吸氧，改善呼 吸減少耗能有利于通氣/血入院后動(dòng)脈血 氣分析能維持 在正常范圍5協(xié)助清除痰液6深呼吸，有效 咳嗽流改善，維持氣道通暢，增加換氣量維持氣道通暢缺氧糾正體液過多1指導(dǎo)病人進(jìn)食低鹽飲食（23”2限制進(jìn)水量3準(zhǔn)確記錄出入量4遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑減少鈉的攝入減少水腫了解水腫消退和發(fā)展的悄況1周后水腫消退頭痛1臥床休息2監(jiān)測血壓變化，每 1/4H并記錄3予低鹽飲食4遵 醫(yī)囑應(yīng)用降圧藥，并注意觀察藥 物療效的副作用山于水鈉潴留，腎素分泌增 加導(dǎo)致血壓升高若血壓下降 過快，會(huì)出現(xiàn)頭暈，眼花， 耳鳴，心慌等癥狀5天血壓平穩(wěn) 無體位性低血 壓咽痛1按醫(yī)囑應(yīng)用有效抗生素，并注意 觀察藥物療效2給予高熱量，高 蛋口，高維生素，清淡的半流飲 食3 口腔護(hù)理每日1次，飯后漱 口 4測體溫1/4H消炎，預(yù)防感染加重 保證每日所需能量及利于喬 咽以便了解病情好轉(zhuǎn)情況3天后