發(fā)熱查因--急診疑難病例

1、發(fā)熱查因-急診疑難病例 患者：女，22歲 職業(yè)：自由職業(yè) 婚姻：已婚 住址：湖南省永州市寧遠(yuǎn)縣禾亭鎮(zhèn)王朝印村4組 入院日期：2017-05-11 病例簡(jiǎn)介 主訴：反復(fù)發(fā)熱20余天，加重伴咳嗽、咳痰4天病例簡(jiǎn)介l現(xiàn)病史： 患者訴2017年4月21日因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，伴咽喉部疼痛，最高體溫39，伴畏寒、肌肉酸痛，無咳嗽咳痰、惡心嘔吐等其他不適，于當(dāng)?shù)卦\所行利巴韋林、阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、降溫等對(duì)癥治療6天，6天后家中口服蒲地蘭口服液治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，每次用藥體溫維持正常2小時(shí)后發(fā)熱復(fù)現(xiàn)。遂于2017年就診于永州市第三人民醫(yī)院，查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值及血沉升高，肺部CT提示雙肺炎性病變，考慮

2、發(fā)熱查因：敗血癥？，予以“左氧氟沙星，頭孢噻肟”抗感染治療1天出現(xiàn)皮疹后停用，病例簡(jiǎn)介 后改用“阿奇霉素，頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療5天，地塞米松5mg抗過敏治療3天，療效不佳，仍反復(fù)發(fā)熱，期間最高體溫40，建議轉(zhuǎn)診。5月5日遂來我院急診留觀室就診，查白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值、血沉升高，鐵蛋白；痰培養(yǎng)革蘭氏染色陽性，考慮發(fā)熱全身酸痛查因：膿毒血癥？、肺部感染。予“莫西沙星匹多莫德”治療兩天后出現(xiàn)皮疹后停用，繼續(xù)予以“舒普深阿奇霉素”抗感染治療5天，療效不佳，仍反復(fù)發(fā)熱，最高體溫41，并于5月8日出現(xiàn)咳咳嗽，咳黃色膿痰，其余癥狀同前，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，擬“發(fā)熱查因”入住我科。病例簡(jiǎn)介 患者自起病起

3、一般情況可，大小便正常，食欲可，精神可，睡眠可，體重減輕2kg。 既往史：患者對(duì)左氧氟沙星、莫西沙星過敏。發(fā)熱前有食用蛇肉、田螺等食物史 月經(jīng)史:月經(jīng)史:13歲初潮，3-5/27-30，。月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)量中等，顏色正常。無血塊、無痛經(jīng)。 余個(gè)人史、 婚姻生育史及家族史無特殊。 病例簡(jiǎn)介l查體： 體溫：，脈搏：113次/分，血壓：105/61mmHg，慢性病痛苦面容。頸部、腹股溝可捫及多個(gè)小淋巴結(jié)，最大者約1cm，活動(dòng)度一般，質(zhì)韌，無壓痛?？谇徽衬?，舌尖端、可見多發(fā)散在小潰瘍，雙肺底部可聞及濕羅音。心率113次分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部體征陰性。雙下肢無浮腫。病例簡(jiǎn)介l輔助資料：

4、（ 2017-04-25至2017-05-04日 永州市三醫(yī)院）血常規(guī)：WBC22.17109/L，N86.2%RBC3.431012/L，HBG100g/L，PLT335109/；ESR：78mm/H； 肥達(dá)氏反應(yīng)、血瘧原蟲、流感病毒、血培養(yǎng)、痰涂片均：陰性；腹部、盆腔B超：肝、膽、胰、脾、雙腎無異常，宮頸囊腫肺部CT：雙肺病灶，考慮炎性病變可能性大； 病例簡(jiǎn)介l輔助資料:(2017-05-5至2017-05-08日湘雅二醫(yī)院) 血常規(guī)：WBC109/L，N90.0%RBC1012/L，PLT293109/L;ESR：78mm/H；PCT：；肝功能、電解質(zhì)：，；鐵蛋白：； 尿常規(guī)：尿隱血+咽

5、拭子：白細(xì)胞+，余陰性；痰涂片：發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性菌TNT、流感病毒、肥達(dá)氏反應(yīng)大便常規(guī)、ENA、ANCA、血管炎陰性；心臟彩超：1.房室大小正常，心動(dòng)過速，左室功能值正常范圍。入院診斷 診斷： 發(fā)熱查因：膿毒癥 淋巴瘤待刪治療： 予利奈唑胺 ivgtt 600mg QD +頭孢哌酮鈉/舒巴坦 ivgtt 2g Q8h抗感染，氨溴索止咳化痰等對(duì)癥支持治療 入院診斷+診療計(jì)劃入院心電圖：入院相關(guān)檢查WBC WBC * *109/L109/LN%N%HGBHGBRBCRBC* *10101212/L/LPLTPLT2017-05-062017-05-06（留觀室）（留觀室）18.0718.079090

6、88882.992.992932932017-05-122017-05-1213.0413.0480.8080.8079792.812.814074072017-05-162017-05-1610.7510.7579.6079.6077772.752.75352352201-05-17201-05-177.447.4468.5068.5070702.533923922017-05-232017-05-2313.4213.42848482823.00291291最近一次最近一次血常規(guī)：入院相關(guān)檢查尿常規(guī)：（2017-05-07）：隱血+，余正常。尿沉渣：（2017-05-12）：白細(xì)胞：0-2，

7、余正常。大便常規(guī)+OB正常入院相關(guān)檢查凝血功能：（2017-05-08）INR，PT16s,D2聚體,FDP110.47ug/ml； （05-11）： D2聚體：8150ngFEU/ml； （05-25）： INR1.21，PT13.70s,D2聚體,FDP13.29ug/ml； 鐵蛋白：（2017-05-08）：；（05-12）（05-17）：入院相關(guān)檢查PCTPCTESRESRCRPCRP2017-05-052017-05-05（外院）（外院）0.6600.660108108- -2017-05-112017-05-110.110.11- -1051052017-05-152017-05-

8、150.140.14777799.999.9最近一次最近一次炎癥指標(biāo)：入院相關(guān)檢查ALTALTASTASTHLBHLBLDHLDH2016-12-262016-12-2649.149.125.225.227.527.5344.6344.62017-05-122017-05-1232.432.442.342.322.922.9472.6472.62017-05-202017-05-20148.6148.6192.3192.333.033.0- -2017-05-232017-05-2362.162.148.248.229.8-2017-05-282017-05-28最近一次最近一次肝功能：入院相

9、關(guān)檢查BUNBUNCREACREAUAUAK KNaNaCaCa2017-05-052017-05-051.901.9040.640.675753.493.49137.9137.92.022.022017-05-122017-05-120.700.7049.249.278.278.24.174.17138.02138.022.062.062017-05-202017-05-20- - - -4.384.38137.3137.32.112.112017-05-232017-05-234.804.8032.132.167.367.33.713.71135.52.262.262017-05-2820

10、17-05-28最近一次最近一次腎功能、電解質(zhì)：入院相關(guān)檢查痰涂片：發(fā)現(xiàn)G+，復(fù)查痰涂片：白細(xì)胞+寄生蟲（兩次）：肺吸蟲、裂頭蚴弱陽性，余正常。非典型病原菌抗體：肺炎支原體抗體(MP-Ab)陽性，肺炎衣原體抗體(CP-Ab)陰性，肺炎軍團(tuán)菌抗體(LP-Ab)陰性；貧血三項(xiàng)：維生素，鐵蛋白，葉酸 心肌酶：乳酸脫氫酶，肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌紅蛋白，N端腦利鈉肽前體 蛋白電泳：白蛋白： ，a1球蛋白：10.33% , a2球蛋白：14.79% .入院相關(guān)檢查（支氣管分泌物）常規(guī):透明度清亮，細(xì)胞總數(shù)35106/L，白細(xì)胞數(shù)30106/L，單個(gè)核細(xì)胞20/30，多個(gè)核細(xì)胞10/30，李凡他試驗(yàn)陰

11、性（）；生化：總蛋白，白蛋白，乳酸脫氫酶，氯，腺苷脫氨酶，癌胚抗原：；病原體檢測(cè):鏡檢真菌未見真菌，鏡檢紅細(xì)胞3-5/HP，鏡檢白細(xì)胞4-7/HP，鏡檢膿球0/HP顏色無色；抗酸染色(液基夾層杯法)未見抗酸桿菌入院相關(guān)檢查心臟、淺表淋巴結(jié)彩超結(jié)果：淺表：雙側(cè)頸部、腋窩及腹股溝多個(gè)淋巴結(jié)聲像，心臟：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常，心動(dòng)過速；左室功能測(cè)值正常范圍； 骨髓穿刺涂片：提示骨髓增生活躍，粒系占60%，紅系占16.8% 骨髓活檢結(jié)果：骨髓增生活躍，未見其他明顯異常病理細(xì)胞，骨髓培養(yǎng)未見異常。 支氣管纖維鏡：未見異常入院相關(guān)檢查入院相關(guān)檢查05-16 肺部+全腹CT：脾臟增大，雙肺多發(fā)滲出，雙側(cè)少量胸腔積液，考慮感染可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床。入院相關(guān)檢查： 以下均為正常指標(biāo)： 四次血培養(yǎng)、ANA 、 C3C4補(bǔ)體、ENA14項(xiàng)、抗0、類風(fēng)濕因子、血管炎抗體三項(xiàng)、結(jié)核斑點(diǎn)全套、結(jié)核全套、PPD皮試、流感病毒抗原、傷寒抗體、HIV及梅毒全套、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、新型隱球菌莢膜抗原、病毒全套、（支氣管分泌物）病原體、生化、常規(guī)及CEA、結(jié)核抗酸染色；入院相關(guān)檢查入院相關(guān)檢查05-25 肺部CT：與前次對(duì)，左肺病灶較前稍有吸收好轉(zhuǎn)比，右中肺病變大致同前，右下肺新出現(xiàn)小片狀影，符合感染。入院治療：入院后予（2017-05-12至18）利奈唑胺 ivgtt 6