血液酸堿平衡紊亂的綜合判斷

1、血液酸堿平衡紊亂的綜合判斷      此法結(jié)合病史，血?dú)饧半娊赓|(zhì)測(cè)定，通過(guò)酸堿平衡紊亂預(yù)計(jì)代償公式以及電中和原理進(jìn)行綜合分析。其判斷規(guī)則為：       1、病史    從病史中了解酸堿平衡紊亂的誘發(fā)原因，估計(jì)是由于呼吸因素還是代謝因素引起，并以此作為判斷原發(fā)紊亂的優(yōu)先條件。發(fā)病時(shí)間用作選擇慢性代償公式，原發(fā)性呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒分別以>72h和>48h作為選擇慢性代償公式的依據(jù)。            2、

2、單純性酸堿平衡紊亂的判斷        當(dāng)pH、PCO2、cHCO3-以及A.G值均在參考范圍內(nèi)時(shí)，可認(rèn)為機(jī)體尚無(wú)酸堿紊亂發(fā)生。       （1）、一般判斷   下列有關(guān)數(shù)據(jù)是診斷酸堿平衡紊亂的依據(jù)之一。        PCO2<35mmHg（4.66kPa），考慮呼吸性堿中毒；        PCO2>45mmHg（5.99kPa），考慮呼吸性酸中毒；   &#

3、160;    cHCO3-<22mmol/L，考慮代謝性酸中毒；        cHCO3->27mmol/L，考慮代謝性堿中毒；        A.G>16mmol/L，考慮代謝性酸中毒。        其結(jié)果與臨床癥狀一致，可考慮單純性酸堿平衡紊亂。        （2）、評(píng)價(jià)     若臨床癥狀不明顯而pH異常，則可從PCO2（mm

4、Hg）與cHCO3-（mmol/L）變化程度進(jìn)行區(qū)別，其方法如下：         pH<7.4，cHCO3-×PCO2>1000，考慮呼吸性酸中毒（因PCO2及cHCO3-）；         pH<7.4，cHCO3-×PCO2<1000，考慮代謝性酸中毒（因PCO2及cHCO3-）；         pH>7.4，cHCO3-×PCO2<1000，考慮呼吸性堿中毒（因PCO2

5、及cHCO3-）；         pH>7.4，cHCO3-×PCO2>1000，考慮代謝性堿中毒（因PCO2及cHCO3-）。         3、二重酸堿平衡紊亂的判斷         凡判斷有原發(fā)酸堿平衡紊亂者均存在二重酸堿平衡紊亂的可能性。二重酸堿平衡紊亂涉及機(jī)體代償問(wèn)題，需借助代償預(yù)計(jì)公式判斷。此處采用Carrol公式（表7-6）。表7-6 酸堿平衡紊亂預(yù)計(jì)代償公式原發(fā)性類(lèi)型預(yù)計(jì)代償計(jì)算公式代償時(shí)限代償極限代謝性酸中毒PC

6、O2=40-(24- cHCO3-)×1.2±21224h10mmHg代謝性堿中毒PCO2=40+( cHCO3-24)×0.9±51224h55mmHg呼吸性酸中毒 急性cHCO3-=24+（PCO2-40）×0.07±1.5幾分鐘30mmol/L                 慢性cHCO3-=24+（PCO2-40）×0.4±335d4245mmol/L呼吸性堿中毒 急性cHCO3-=24-（40- PCO2）

7、5;0.2±2.5幾分鐘18mmol/L                 慢性cHCO3-=24-（40 -PCO2）×0.5±2.523d1215mmol/L注：表中PCO2單位為mmHg；cHCO3-單位為mmol/L       在確定原發(fā)紊亂后，將相應(yīng)測(cè)定值帶入相應(yīng)公式計(jì)算。若測(cè)定結(jié)果落在代償范圍內(nèi)，為單純性酸堿平衡紊亂。如果低于或超過(guò)預(yù)計(jì)代償范圍，表示存在混合性酸堿平衡紊亂。如原發(fā)性代謝性酸中毒時(shí)，實(shí)PCO2測(cè)超過(guò)代償值上限，

8、判為合并呼吸性酸中毒；低于代償值下限，判為合并呼吸性堿中毒；在該范圍內(nèi)，則判為單純性代謝性酸中毒。       4、三重酸堿平衡紊亂的判斷        要作三重酸堿平衡紊亂的判斷，需在血?dú)夥治龅耐瑫r(shí)測(cè)定電解質(zhì)，計(jì)算A.G。若能根據(jù)病史和血?dú)鉁y(cè)定判出呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒時(shí)，如A.G>16mmol/L，可相應(yīng)判為呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒三重酸堿平衡紊亂。但如只能先確定呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒時(shí)，則應(yīng)引入真實(shí)cHCO3-的概念。 

9、0;     在高A.G時(shí)體內(nèi)部分cHCO3-被陽(yáng)離子（有機(jī)陽(yáng)離子）所中和。根據(jù)電中和原理，cHCO3-的下降數(shù)等于A.G的上升數(shù)，真實(shí)cHCO3-=cHCO3測(cè)定-+A.G。如真實(shí)cHCO3-超過(guò)呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒預(yù)計(jì)代償值上限，表示體內(nèi)cHCO3-異常增高，高A.G代謝性酸中毒的同時(shí)有代謝性堿中毒存在，結(jié)合已經(jīng)確定的呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒或呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒可判為相應(yīng)的三重酸堿平衡紊亂存在。       計(jì)算A.G時(shí)以A.G正常均值為準(zhǔn)，即A.G=A.G測(cè)定-12。 另外，當(dāng)原發(fā)性代謝性酸中毒時(shí)，若真實(shí)cHCO

10、3-高于cHCO3-正常上限27mmol/L，可判為代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒。      （三）臨床實(shí)例        1、一病人膽道感染輸用NaHCO3后，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：        pH=7.47，PCO2=50mmHg（6.65kPa），cHCO3-=37mmol/L。        由pH>7.4，cHCO3-×PCO2=1850>1000，先判為原發(fā)性代謝性堿中毒。

11、60;       代償計(jì)算：PCO2=40+（37-24）×0.9±5=46.756.7mmHg（6.217.54kPa）。因測(cè)得PCO2為6.67kPa（50mmHg）在該范圍內(nèi)，故PCO2的升高為正常代償。        結(jié)論：代謝性堿中毒       2、一病人胃大部切除后胃腸減壓3d，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：       pH=7.36，PCO2=54.8mmHg（7.29kPa），cHCO3-=31mmo

12、l/L       由pH<7.4，cHCO3-×PCO2=1798>1000，故有呼吸性酸中毒。       根據(jù)呼吸性酸中毒代償計(jì)算：       急性時(shí)：cHCO3-=24+（54.8-40）×0.07±1.5=23.526.5mmol/L。       慢性時(shí)：cHCO3-=24+（54.8-40）×0.4±3=26.932.9mmol/L。  

13、    表示有代謝性堿中毒存在。但跟據(jù)病史應(yīng)先有代謝性堿中毒。再根據(jù)代謝性堿中毒代償計(jì)算：PCO2=40+（31-24）×0.9±5=41.251.3mmHg（5.56.8kPa）。因測(cè)得PCO2高于該范圍上限，表示有呼吸性酸中毒存在。       結(jié)論：代謝性堿中毒伴呼吸性酸中毒       3、某出血性休克病人，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：       pH=7.16，PCO2=50mmHg，cHCO3-=18mmol/L。  

14、;     由pH<7.4，cHCO3-×PCO2=900<1000,故有代謝性酸中毒。       代償計(jì)算：PCO2=40-（24-18）×1.2±2=30.834.8mmHg（4.104.63kPa）。測(cè)得PCO2高于該范圍上限，表示呼吸性酸中毒存在。       結(jié)論：代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒。       4、一腎移植術(shù)后病人，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：       pH=7

15、.24，PCO2=37mmHg（4.92kPa），cHCO3-=16mmol/L       由pH<7.4， cHCO3-×PCO2=592<1000,故有代謝性酸中毒。       代償計(jì)算：PCO2=40-（24-16）×1.2±2=28.432.4mmHg（3.784.31kPa）。測(cè)得PCO2高于該范圍上限，表示呼吸性酸中毒存在。       結(jié)論：代謝性中毒伴呼吸性酸中毒。       5、一病人慢性肺部感染，血?dú)饧半娊赓|(zhì)分析結(jié)果：       pH=7.34，PCO2=58.5mmHg（7.87kPa），cHCO3-=31.6mmol/L，Na+=138mmol/L，Cl-=84mmol/L。因A.G=138-84-31.6=22.4>16mmol/L，故有