31個(gè)內(nèi)科學(xué)經(jīng)典病例分析

1、病例分析庫(kù)病例分析一病例摘要 患者王某，46歲，女性，對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛1年，加重3月入院?；颊?無明顯原因出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫痛，伴有晨僵，每天可持續(xù)>1小時(shí)，自行口服“雙氯滅痛片、強(qiáng)的松片”癥狀可好轉(zhuǎn)，未規(guī)律治療。近3月，出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)，雙足跖趾關(guān)節(jié)腫痛，以上關(guān)節(jié)腫痛加重，并出現(xiàn)雙肘、枕部皮下結(jié)節(jié)。為進(jìn)一步診治來我院。起病以來，伴有口干、眼干，精神食欲差，睡眠差。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史無特殊。家族史中其母患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。 體格檢查：血壓130/76mmHg，心肺腹無特殊陽(yáng)性體征。雙肘、枕部皮膚可觸及皮下結(jié)節(jié)。，質(zhì)硬，無壓痛。左手第2、3、4近端指間關(guān)節(jié)、右手第

2、3、5近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，左2、3、4掌指關(guān)節(jié)、右3、4、5掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（+），雙肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左足第二跖趾關(guān)節(jié)腫脹，雙下肢無水腫。 輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞5.1×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板538×109/L； 尿常規(guī)：蛋白(-)，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細(xì)胞(-)，白細(xì)胞(-)； 血液生化檢查：BUN6.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 77.6 g/L，AlB37.4g/L ，Glo40.2g/L； 血沉76mm/hr ，CRP 0.27mg/dl； 免疫系列：

3、RF1：1280（+），AKA（+），ANA 1：80（斑點(diǎn)型）；Ads-DNA (-)。 診斷 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（病情活動(dòng)期） 診斷依據(jù): 1.為中年女性，病程1年； 2.對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛 時(shí)間>6周； 3.累及手關(guān)節(jié)，包括雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)，時(shí)間>6周； 4.>3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)，時(shí)間>6周； 5.晨僵>1小時(shí)，時(shí)間>6周； 6.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)； 7. RF及AKA陽(yáng)性。 根據(jù)RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病例符合6條，并排除其他結(jié)締組織疾病，可以診斷為RA。 下一步需要做的檢查 1.雙手X線片。 2.抗ENA多肽譜，以及唾液流率、眼三項(xiàng)。 3.胸片。 鑒別診斷及

4、鑒別要點(diǎn) 1.強(qiáng)直性脊柱炎：是一種以附著點(diǎn)炎為主要病理改變的疾病，累及中軸關(guān)節(jié)，如骶髂關(guān)節(jié)、脊柱，也可有外周關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，外周關(guān)節(jié)的炎癥往往不遺留關(guān)節(jié)畸形，且多以下肢大關(guān)節(jié)為主要受累關(guān)節(jié)。最初可表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)的破壞，后出現(xiàn)脊柱的活動(dòng)受限，該病往往有家族聚集現(xiàn)象，并與HLA-B27相關(guān)，也可有關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)，如眼炎、心臟的表現(xiàn)。 2.其他結(jié)締組織?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥均可引起關(guān)節(jié)的腫痛，但這些疾病除關(guān)節(jié)腫痛外還有本疾病所特有的特征，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡可由面部紅斑、口腔潰瘍、血液及腎臟系統(tǒng)的損害以及自身抗體的存在。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有一部分病人合并干燥綜合征，可行抗ENA多肽譜，以及唾

5、液流率、眼三項(xiàng)、腮腺造影、唇腺活檢等明確。 治療措施 1.一般治療： 1)活動(dòng)期應(yīng)注意休息，癥狀緩解后行關(guān)節(jié)的功能鍛煉。 2)注意建立患者長(zhǎng)期治療的觀念，定期去醫(yī)院檢查，及時(shí)治療。 2.藥物治療： 1)可使用小劑量的皮質(zhì)類固醇，如強(qiáng)的松15mg/日。 2)應(yīng)用非甾體抗炎藥，如美洛昔康、賽來昔布等。 3)應(yīng)用免疫抑制劑如甲氨喋呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等；可兩種聯(lián)合用藥以提高療效，但注意副作用。 病例分析二病例摘要 患者楊某，26歲，女性，面部紅斑，關(guān)節(jié)痛半年，水腫，雙下肢紫癜、咳嗽2月入院?；颊甙肽昵胺置浜蟪霈F(xiàn)面部紅斑，有光過敏，同時(shí)出現(xiàn)全身關(guān)節(jié)疼痛，并有腫脹，能自行緩解。近2

6、月來，無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，尿量減少，夜尿2-3次，雙下肢出現(xiàn)紫癜及淤斑，間有牙齦出血。于當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)蛋白尿及血小板減少，為進(jìn)一步診治來我院。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史無特殊。 體格檢查：血壓150/96mmHg，頭發(fā)稀少，干枯，顏面部及唇周紅斑，輕度貧血貌，口腔內(nèi)可見3個(gè)潰瘍，心肺聽診正常，肝脾不大，雙手可見紅斑，雙腕關(guān)節(jié)稍腫脹，雙下肢中度凹陷性水腫，可見紫癜及淤斑。 輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞3.1×109/L，血紅蛋白96g/L，血小板28×109/L； 尿常規(guī)：蛋白4+，葡萄糖(-)，尿膽原(-)，紅細(xì)胞+-+/HP，白細(xì)胞3-5/HP； 血液生化檢查：

7、BUN 9.2 mmol/L，Cr 96.3mmol/L，UA 336.7mmol/L，ALT38U/L，TP 52.6 g/L，AlB20.4g/L，Glo 22.2g/L，TG3.14mmol/L，Cho 9.2 mmol/L； 血沉86mm/hr，CRP 25.7mg/dl；IgG 14.2g/L； 免疫系列：RF(-)，ANA 1：320（周邊型）；Ads-DNA (+)； 診斷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎 （病情活動(dòng)期） 診斷依據(jù): 1.為生育期女性，病程半年； 2.面部蝶形紅斑； 3.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎; 關(guān)節(jié)腫痛； 4.口腔潰瘍； 5.全血細(xì)胞減少； 6.大量蛋白尿，血尿； 7.補(bǔ)體

8、 C3低，ANA陽(yáng)性； 8.免疫學(xué)檢查Ads-DNA陽(yáng)性。 根據(jù)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，該病例符合7條，并排除其他結(jié)締組織疾病，感染性疾病，血液系統(tǒng)腫瘤，可以診斷為SLE。 1982年ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.面部蝶形紅斑 2.盤狀紅斑 3.日光過敏 4.口腔或鼻咽部無痛性潰瘍 5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，有2個(gè)或2個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫脹或積液 6.漿膜炎，心包或胸膜出現(xiàn)摩擦音或滲液 7.腎臟病變，蛋白尿>0.5g/天，細(xì)胞管型 8.神經(jīng)系統(tǒng)異常，有神經(jīng)精神癥狀或癲癇 9. 血液系統(tǒng)異常，溶血性貧血、白細(xì)胞減少（<4×109/L），淋巴細(xì)胞減少（<1.5×109/L），血小板減少

9、（<100×109/L） 10. 免疫學(xué)異常，LE細(xì)胞陽(yáng)性，或抗dsDNA陽(yáng)性，或抗Sm抗體陽(yáng)性或抗梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性至少持續(xù)6個(gè)月 11. 抗核抗體陽(yáng)性 下一步需要做的檢查 1.24小時(shí)尿蛋白定量； 2.補(bǔ)體：C3、C4； 3.胸片。 鑒別診斷及鑒別要點(diǎn) 1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：RA的關(guān)節(jié)疼痛以小關(guān)節(jié)如近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)為主，同時(shí)伴有關(guān)節(jié)腫脹，晨僵，晚期可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵直，典型的為鵝頸樣改變。一般無腎臟損害，Ad-DNA多為陰性，補(bǔ)體一般正常，活動(dòng)期血小板往往升高。而SLE患者的關(guān)節(jié)疼痛多無畸形，無關(guān)節(jié)破壞。 2.腎臟疾病：患者24小時(shí)尿蛋白5.9g，有低白蛋白血癥

10、，高脂血癥，水腫，符合腎病綜合征的診斷，結(jié)合患者多系統(tǒng)損害，考慮為SLE，狼瘡性腎炎所致的繼發(fā)性腎病綜合征。應(yīng)該與原發(fā)性腎病綜合征，紫癜性腎炎等疾病相鑒別。 3.血液系統(tǒng)疾?。夯颊呷?xì)胞減少，應(yīng)于溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等血液系統(tǒng)疾病鑒別。SLE患者發(fā)生慢性貧血，少部分為溶血性貧血，粒細(xì)胞減少發(fā)生率為40%。有20%的表現(xiàn)為血小板減少，與血漿中存在抗血小板抗體有關(guān)。并與狼瘡活動(dòng)有關(guān)。而溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜不會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)的損害，且自身抗體往往為陰性。 治療措施 1.一般治療 1)活動(dòng)期應(yīng)臥床休息。 2)平時(shí)注意避免日光紫外線照射，夏天穿長(zhǎng)袖衣服，外出打傘。 3)育齡婦女采

11、用工具避孕，避免口服避孕藥。 4)病情變化應(yīng)去醫(yī)院檢查，及時(shí)治療。 2.藥物治療 使用大劑量的皮質(zhì)類固醇，如甲基強(qiáng)的松龍120mg/日，連續(xù)使用3-5天后改為1mg/kg/日；因?yàn)橛心I臟損害，加用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺，1.0g/月，連續(xù)6-8月。因?yàn)橛忻黠@的血小板減少，還可以使用雄激素、長(zhǎng)春新堿。如血小板顯著減少，可以考慮靜注大劑量的丙種球蛋白，或者考慮血漿置換。病例分析三病例摘要： 患者，女性， 52歲。乏力、多尿伴體重減輕2年余。2年前開始，無明顯誘因出現(xiàn)全身無力，排尿增多（排尿量約20003000ml/24h），無明顯心悸、多汗癥狀。發(fā)病以來，食欲佳，睡眠尚可，體重減輕5千克。既往無服用

12、特殊藥物史。查體： T36.8 ，P76次/分，R16次/分，BP135/85mmHg，身高160，體重。神志清，營(yíng)養(yǎng)中等，淺表淋巴結(jié)未觸及。甲狀腺不大，未聞及血管雜音。心肺檢查未見異常。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音 4次/分，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖 9.1mmol/L, 餐后2小時(shí)血糖13.8mmol/L 。 診斷 2型糖尿病 診斷依據(jù) 1.中年，女性，慢性病程。 2.典型的臨床表現(xiàn)：乏力、多尿伴體重減輕。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查提示空腹及餐后血糖分別超過7.0mmol/L，11.1mmol/L。 進(jìn)一步檢查 1.尿糖和酮體。 2.肽釋放試驗(yàn)、，糖化血紅蛋白。 3.血FT

13、3 、FT4、TSH。 4.眼底檢查。 5.尿微量蛋白及血脂檢測(cè)。 鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 1.1 型糖尿病：多見于兒童青少年，起病急，三多一少癥狀明顯，有自發(fā)酮癥傾向，自身抗體陽(yáng)性，胰島素分泌絕對(duì)缺乏。 2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥：有心悸、多汗、煩躁、多食消瘦等甲狀腺毒癥表現(xiàn)、眼征、甲狀腺腫大等 。 化驗(yàn) T3、T4增高，TSH，甲狀腺攝碘增多。 治療原則 1.一般治療：適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)和積極預(yù)防并發(fā)癥。 2.飲食治療。 3.體育鍛煉。 4.降糖藥物治療，首選雙胍類。 5.病情的自我監(jiān)測(cè)。 病例分析四病例摘要： 患者，女，15歲，160cm，48kg。近二月來乏力明顯，體重減輕5kg，伴有多尿，多飲

14、，多食癥狀，二天來無明顯誘因上腹疼、惡心、嘔吐，一天來癥狀加重,神志異常，2小時(shí)前出現(xiàn)神志不清，被送急診。體檢：T36，BP 80/60mmHg，P 104次/分，R 30次/分，淺昏迷狀，潮氏呼吸，有爛萍果味，無紫紺，皮膚不花，不蒼白，心率104次/分，律齊，雙肺呼吸音正常，未聞羅音。腹平坦、軟，上腹部壓痛反映(±)，腸鳴低下，四肢軟，皮膚冷。實(shí)驗(yàn)室檢查：即刻血糖21.3mmol/L，Na 145mmol/L，K 5.0mmol/L，BUN 22.6mmol/L，cr202.2 mol/L，血PH7.15，CO2CP 12.5mmol/L。常規(guī)導(dǎo)尿查：尿糖(+)，尿酮(+)。 診斷

15、 1.1型糖尿病業(yè) 2.糖尿病酮癥、酸中毒、昏迷、高滲狀態(tài) $ 3.(不除外)腎前性急性腎功能衰竭 (急性腎功能不全)診斷依據(jù) ww1.1型糖尿?。呵嗌倌昱?，起病急，發(fā)展迅速，三多一少癥狀明顯， 隨機(jī)血糖大于11.1mmol/L，尿糖(+)。 2.酮癥酸中毒、昏迷：尿酮(+) ， PH 7.15 ，CO2CP 12.5mol/L，神志不清 。 3.高滲狀態(tài)：滲透壓=2(145+5)+21.3+22.6=343.9 毫滲量。 4.腎功能不全：BUN 22.6mmol/L、Cr 202. mol/L。 急診治療 第一步：(將血糖降至13.9mmol/L)： 1.補(bǔ)液 0.9% NS。 2.RI

16、4.8U/小時(shí)。 3.補(bǔ)鉀。 第二步：(當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí))： （1）補(bǔ)液改為 5% Glucose或5%GlucoseNS。 （2）RI，按液體中的糖給，糖：RI=3-4g：1u 。 （3）補(bǔ)鉀 。 急癥搶救成功后，進(jìn)一步檢查 1.血糖(即刻)、尿糖、尿酮。 2.電解質(zhì)、CO2CP。 3.BUN Cr。 4.C肽釋放曲線+OGTT (鏝頭餐)。 5.GAD抗體 。 鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 2型糖尿?。憾嘁娪谥欣夏?、肥胖體型，起病隱襲，可無明顯三多一少癥狀，不易發(fā)生酮癥，自身抗體陰性，胰島素分泌相對(duì)不足，隨病情發(fā)展?jié)u出現(xiàn)胰島功能衰竭。 病例分析五病例摘要 患者，女，28歲，近6月

17、出現(xiàn)心悸、怕熱多汗，食欲亢進(jìn)，消瘦無力，體重減輕，來院就診。體格檢查：T37 ，P104次/分，R20次/分，BP136/75mmHg，皮膚溫暖潮濕，眼球突出，瞼裂增寬，雙側(cè)甲狀腺度腫大、無結(jié)節(jié)、壓痛。心率104次/分，律齊。肺腹無陽(yáng)性體征。雙手平舉細(xì)震顫陽(yáng)性。輔助檢查：T3、T4水平升高，TSH低。 診斷 Graves病 診斷依據(jù) 1.癥狀：心悸、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)，消瘦無力，體重減輕等甲狀腺毒癥表現(xiàn)。 2.甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性腫大。 3.突眼。 4.T3和T4升高、TSH低。 鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 1.橋本甲狀腺炎：多見于中年女性，頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大為主要表現(xiàn)。部分病人早期有局部疼痛

18、及甲狀腺毒癥表現(xiàn)，最終可發(fā)展為甲狀腺功能減低。甲狀腺攝碘功能減低，TMA、TGA、TPO增高。 2.單純性甲狀腺腫：可見于缺碘地區(qū)、亦可散發(fā)，除頸前部甲狀腺區(qū)無痛性腫大外，無其它表現(xiàn)。T3、T4、TSH均正常。 進(jìn)一步檢查 1.甲狀腺攝131I率。 2.TMA、TGA、TPO。 3.血常規(guī)、肝功。 4.心電圖。 治療原則 1.一般治療：忌碘飲食，注意休息。 2.抗甲狀腺藥物治療。 初治期：甲巰咪唑丙基硫氧嘧啶30-45mg/300-450mg，分次口服； 減量期：復(fù)查正常后每次減量5-10mg/50-100mg,共2-3月； 維持期：減至5-10mg/50-100mg維持1.5-2年。 3.也

19、可考慮行放射性碘治療。病例分析六病例摘要 患者，女，38歲，主因“產(chǎn)后閉經(jīng)無乳7年、間斷嘔吐3年、意識(shí)不清1天”入院。7年前有產(chǎn)后大出血史，之后閉經(jīng)無乳、未再懷孕。平素怕冷乏力、體質(zhì)虛弱，3年來間斷惡心、嘔吐。勞累受寒后于入院前1天出現(xiàn)意識(shí)不清。查體：T35.3 ，P76次/分，R16次/分，BP90/60mmHg。呈淺昏迷狀，眉毛稀疏、腋毛陰毛脫落，甲狀腺不大，皮膚色白、乳暈色淡。心肺檢查未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：即刻血糖 3.1mmol/L,血鈉 120.3mmol/L，鉀 3.0mmol/L。 診斷 1.席恩綜合征 2.垂體危象 3.電解質(zhì)紊亂 診斷依據(jù)

20、1.席恩綜合征：有產(chǎn)后大出血史；有無乳的性激素、催乳素缺乏表現(xiàn)；有閉經(jīng)、喪失生育能力、毛發(fā)脫落的性激素缺乏表現(xiàn)；有怕冷乏力、體質(zhì)虛弱、間斷惡心嘔吐、皮膚色素變淺的甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)。 2.垂體危象：有勞累受寒誘發(fā)，病情加重，意識(shí)不清。 3.電解質(zhì)紊亂：血鈉 、鉀均低。 鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥：有多個(gè)腺體功能減退表現(xiàn)，靶腺激素水平低，但促激素水平高。 進(jìn)一步檢查 1.促激素測(cè)定：FSH、LH、TSH、ACTH、PRL、GH2.靶腺功能測(cè)定 （1）性腺功能測(cè)定：雌激素、孕激素。 （2）腎上腺皮質(zhì)功能測(cè)定：尿17-羥、17-酮、皮質(zhì)醇。 （3）甲狀腺功能測(cè)定：

21、T3、T4。 治療原則 1.靜推50%GS40ml。 2.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素：氫化考的松。 3.鼻飼甲狀腺激素。 4.保暖。 5.禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或降血糖藥等。 病例分析七病例摘要 男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診。患者12年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白，按“慢性腎炎”治療無效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mg/d）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白。體格檢查：T：36.8，P：82次/

22、分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2，24小時(shí)尿蛋白定量1.65g，紅細(xì)胞13/HP，血常規(guī)：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。 診斷 高血壓性腎損害 診斷依據(jù) 1.有原發(fā)性高血壓病史，病程5年，程度150/100mmHg； 2.有持續(xù)性蛋白尿； 3.有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變； 4.腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病

23、變程度一致； 5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病 下一步需作檢查 1.眼底檢查。 2.有條件者可行腎穿刺活檢。 主要鑒別診斷 慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（），腦血管意外少見，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。 治療措施 1.有效控制系統(tǒng)性高血壓 去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。 合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素（A）受體拮抗劑和 受體阻滯劑，或幾類藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值（125-13080-85mm

24、Hg）。 2.抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn)展 ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保護(hù)殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。 ATRA：作用類似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。 病例分析八病例摘要 患者，女，47歲。主因面色蒼白、無力、間斷惡心、嘔吐1年余，加重1月入院?；颊?年前開始感覺全身乏累、面黃，隨后出現(xiàn)惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次就診并行胃鏡檢查診斷為“慢性淺表性胃炎、食管炎”而予以一般對(duì)癥治療，并給與“慶大霉素”8萬U，口服。3次/天，治療10天后癥狀有所好轉(zhuǎn)，但隨后惡心、嘔吐癥狀更加頻繁。 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查曾發(fā)現(xiàn)患者貧血（血色素95g/L）、血尿素氮增高

25、，但未引起醫(yī)生重視。患者患有“子宮肌瘤”并有“慢性陰道出血”，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，但效果不佳，此后一直未進(jìn)行治療，但乏力、惡心、嘔吐效果不佳而長(zhǎng)期病休在家。1月前患者因食用“山野菜”中毒致舌體、頭皮發(fā)麻，血壓驟降至60/40mmHg，經(jīng)搶救脫險(xiǎn)后，血壓可維持平穩(wěn)，但惡心、嘔吐癥狀卻不能緩解，既給與“慶大霉素”24萬U，靜脈注射15天，但病情仍逐漸加重，并出現(xiàn)煩躁不安，神志模糊等表現(xiàn)，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)患者血尿素氮16mmol/L，尿常規(guī)檢查示尿蛋白（+），診斷為“食物中毒、急性腎衰竭”而急診轉(zhuǎn)入我院。入院檢查發(fā)現(xiàn)患者明顯貧血貌，生命體征正常，心肺檢查無明顯異常，全身未見明顯浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：

26、Hb56g/L,WBC8.2×109/L，血BUN14.0mmol/L，Scr475mmol/L，CO2CP7.8mmol/L，B超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎體積均明顯縮小。 診斷 慢性腎衰竭（腎衰竭期） 診斷依據(jù) 1.臨床上有惡心、嘔吐、納差及水電解質(zhì)平衡紊亂； 2.出現(xiàn)原因不明的貧血或具有進(jìn)展性的出血傾向者； 3.有原因不明的頭暈、嗜睡、神情淡漠伴有尿檢異常； 4.雙腎體積縮小。 下一步需作檢查 凝血系列、輸血系列、電解質(zhì)。 主要鑒別診斷 急性腎衰竭：患者都有可能引起急性腎功能衰竭的腎缺血和或腎中毒病史。短期內(nèi)代謝產(chǎn)物進(jìn)行性積聚，血中尿素氮及肌酐值明顯升高；臨床出現(xiàn)少尿或無尿；代謝產(chǎn)物積聚、水

27、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，臨床出現(xiàn)尿毒癥癥狀；形態(tài)學(xué)檢查雙腎體積增大，結(jié)構(gòu)基本正常。 治療措施 1.避免對(duì)殘存腎功能的不良影響（例如嘔吐、腹瀉、過量使用利尿劑引起的脫水；出血、敗血癥休克、嚴(yán)重高血壓、低血壓導(dǎo)致的心血管不穩(wěn)定性；泌尿系感染、全身感染；尿路結(jié)石、前列腺肥大導(dǎo)致的梗阻性腎??；高尿酸血癥、高鈣血癥等代謝異常，鎮(zhèn)痛劑、造影劑的腎毒性藥物的使用）。 2.延緩慢性腎功能不全的進(jìn)展（1）嚴(yán)格控制血壓，對(duì)于高血壓患者聯(lián)合用藥，緩慢降壓，盡量選擇長(zhǎng)效制劑。（2）限制食物蛋白的攝入（3）限制磷及脂肪的攝入。 3.避免出現(xiàn)多器官損害（1）糾正酸中毒（2）補(bǔ)充鈣劑（3）增加飲食中纖維成分的攝入。 4.減輕尿

28、毒癥癥狀（1）糾正貧血，可使用促紅細(xì)胞生成素治療，同時(shí)注意補(bǔ)充鐵及葉酸（2）糾正水及電解質(zhì)紊亂，主要注意糾正低鈉血癥、高鉀血癥及酸中毒（3）糾正惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，主要是進(jìn)行充分透析（4）及時(shí)控制感染，重視心理治療，提高患者生活質(zhì)量。 5.如保守治療無效盡早考慮進(jìn)行透析及腎移植等替代治療。病例分析九病例摘要 患者，女性，17歲，主因“皮膚膿皰疹3周，浮腫，肉眼血尿1周”入院?；颊?周前與患膿皰疹的姐姐共寢后，右肘部出現(xiàn)單個(gè)水泡，抓破后出現(xiàn)周圍群集性水泡，自用“外用藥”后，膿皰漸干燥、結(jié)痂。1周前，患者出現(xiàn)顏面浮腫，肉眼血尿，無尿少、發(fā)熱、惡心、腹痛、黑便等癥。體格檢查：BP:140/90m

29、mHg,余生命體征無異常，顏面浮腫，心、肺、腹無異常。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC10.4×109/L，Hb130g/L血補(bǔ)體C30.49，尿常規(guī)：RBC2，尿蛋白。 診斷 急性腎小球腎炎 診斷依據(jù) 1.起病前1-3周有鏈球菌（或其他細(xì)菌）感染的病史。 2.表現(xiàn)為急性腎炎綜合癥。 3.血清C3下降。 下一步需作檢查 腎功能、ASO、ANA、抗dsDNA、雙腎B超。 主要鑒別診斷 病情于1-2月不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)作腎活檢除外下列疾?。?1.系膜增生性腎炎：有急性腎炎綜合癥表現(xiàn)，血清C3正常，感染后數(shù)小時(shí)至三天內(nèi)出現(xiàn)血尿，部分病例血清IgA升高。 2.新月體腎炎：急性腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)，短期內(nèi)出

30、現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇惡化。 3.系膜毛細(xì)血管增生性腎炎：臨床出表現(xiàn)為腎炎綜合癥外，常伴腎病綜合癥；病情持續(xù)進(jìn)展無自愈傾向；血清C3持續(xù)降低，8周內(nèi)不能恢復(fù)。 4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：可以有前驅(qū)感染，潛伏期不定；病情持續(xù)進(jìn)展，病變累計(jì)全身多系統(tǒng)；抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體和抗Sm抗體陽(yáng)性。 5.過敏性紫癜腎炎：可以有前驅(qū)感染，潛伏期不定；可反復(fù)發(fā)作，可有自限性；腎外病變可累及皮膚、胃腸、關(guān)節(jié)；無低補(bǔ)體血癥。 治療措施 1.休息：急性起病時(shí)必須基本臥床休息。 2.飲食：富含維生素的低鹽飲食，腎功能異常時(shí)限制蛋白質(zhì)攝入，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白。 3.對(duì)癥治療：（1）利尿（2）降壓：利尿后血壓仍控制不理想

31、者可選用降壓藥。 4.感染灶治療：有感染史者，或者病灶細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)積極使用青霉素。 5.透析治療指征：（1）少尿性急性腎功能衰竭（2）高學(xué)鉀（3）嚴(yán)重水鈉潴留，引起急性左心衰竭者。 病例分析十病例摘要 男性，52歲。主因腹瀉3天，嗜睡1天入院。3天前患者因進(jìn)食肉食后出現(xiàn)腹瀉，呈黃色水樣便，每日68次，無膿血便及腹痛、發(fā)熱，2天后出現(xiàn)意識(shí)淡漠、嗜睡，喚醒后很快又入睡。癥狀持續(xù)加重。發(fā)病以來未曾服藥物治療。既往3年前在我院診為肝炎后肝硬化（肝功能失代償期），腹水形成，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。3年間病情較穩(wěn)定 體格檢查： T36.7，P75次/分，R14次/分，BP120/70mmHg。嗜睡狀，喚醒時(shí)尚可

32、應(yīng)答問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，皮膚黏膜無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大。腹輕度膨隆，無腹壁靜脈曲張，全腹無腹壓痛及反跳痛，腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音活躍。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：肌張力略增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗，錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫不典型。 輔助檢查：一個(gè)月前門診B超示肝硬化，腹水少量。 診斷 肝炎后肝硬化（肝功能失代償期） 肝性腦病(昏睡期) 診斷依據(jù) 1.中老年男性。 2.進(jìn)肉食后出現(xiàn)腹瀉3天，嗜睡。 3.體檢嗜睡狀，喚醒時(shí)尚可應(yīng)答問話。面色灰暗，鞏膜輕度黃染，腹輕度膨隆，無腹壁靜脈曲張，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音活躍。肌張力略增加，四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)有抵抗，錐體束征陽(yáng)性，撲翼樣震顫

33、不典型。 4.一個(gè)月前門診B超示肝硬化，腹水少量。 5.肝硬化病史3年。 下一步需做的檢查 血常規(guī)、肝功、血氨、血電解質(zhì)、便常規(guī)及潛血、便培養(yǎng)。 主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 以精神癥狀為唯突出表現(xiàn)的肝性腦病，需與器質(zhì)性精神病相鑒別。肝性昏迷應(yīng)與可引起昏迷的其他疾病如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過量等相鑒別。進(jìn)一步追問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等，有助于診斷和鑒別診斷。 治療措施 1.祛除誘因：糾正水電失衡，視化驗(yàn)情況明確有無腸道感染，酌情使用抗生素。 2.飲食治療：無蛋白、高熱量和高維生素飲食，病情恢復(fù)后，慢慢恢復(fù)蛋白供給量，防止負(fù)氮平衡。 3.藥物治

34、療： （1）防止腸氨的產(chǎn)生：抗菌素。 （2）改變腸內(nèi)酸堿環(huán)境：弱酸灌腸。 （3）糾正腸內(nèi)菌群失調(diào)。 （4）清除已經(jīng)吸收入血的血氨：谷氨酸鹽和精氨酸鹽。 （5）糾正氨基酸代謝失衡；補(bǔ)充支鏈氨基酸。 病例分析十一病例摘要 男性，32歲，主因間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時(shí)入院。患者8年前出現(xiàn)間斷上腹部不適，進(jìn)食不當(dāng)則隱痛，曾在當(dāng)?shù)匾浴拔秆住敝委?，時(shí)輕時(shí)重，有時(shí)見下肢輕度浮腫，休息后好轉(zhuǎn)。入院前6小時(shí)胃部不適、惡心，排暗紅色血便約500g，便后頭暈、乏力入院。既往無明確肝病史，無酗酒、服藥史。 體格檢查：T36.8，P82次/分，R16次/分，BP110/60mmHg。神清，面色晦暗，皮膚鞏

35、膜輕度黃染，胸前見數(shù)枚蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)不大。腹輕度膨隆，輕度腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛，肝肋下未觸及，脾大肋下5cm，質(zhì)地硬，移動(dòng)性濁音（+），腸鳴音3-4次/分。雙下肢輕度浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。 輔助檢查：WBC3.2*109/L，血紅蛋白95g/L，血小板68*109/L，ALT110U/L，AST98U/L，總膽紅素92.5mol/L,直接膽紅素54.3mol/L ，A/G=28/34，AFP（-），HBSAg（+），HbeAg（-），抗HBC（+），抗HCV（-）。B超：肝輪廓欠規(guī)整，表面不平，右肝輕度縮小，回聲粗糙，PV1.4cm，脾厚5.4cm，肋4 cm，腹部無回聲區(qū)6cm。

36、 診斷 肝硬化（肝功能失代償期） 上消化道出血 診斷依據(jù) 1.青中年男性，32歲。 2.間斷上腹隱痛，納差8年，黑便伴頭暈6小時(shí)。 3.體格檢查：面色晦暗，皮膚鞏膜輕度黃染，蜘蛛痣。輕度腹壁靜脈曲張，脾大肋下5cm，移動(dòng)性濁音（+），雙下肢輕度浮腫。 4.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室及B超檢查符合肝硬化門脈高壓。 下一步需做的檢查 胃鏡或腸鏡檢查明確消化道出血原因。 主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 黑便為上消化道出血特點(diǎn)，應(yīng)考慮： 1.食管靜脈曲張破裂：有黃疸，蜘蛛痣，脾大，門脈高壓，腹水，很可能存在食管靜脈曲張。 2.消化性潰瘍：有上腹不適,偶有上腹痛8年，可能存在消化性潰瘍，應(yīng)做胃鏡明確出血部位。 3.急

37、性胃黏膜病變：急性胃黏膜損傷造成出血性胃炎，可見黑便。 治療措施 1.一般治療：飲食治療，藥物可包括維生素類及消化酶藥等，必要時(shí)輸液、輸血、血漿、人血白蛋白等。 2.腹水治療：一般療法，中醫(yī)治療，利尿劑的合理應(yīng)用，自體腹水濃縮回輸，放腹水等。 3.并發(fā)癥治療：參閱專章。 4.外科治療：主要針對(duì)門脈高壓。 病例分析十二病例摘要 男性，57歲，因腹痛、納差一月余，嘔血5小時(shí)入院?；颊呷朐呵耙辉掠嚅_始出現(xiàn)胸骨下端及劍突下疼痛，并由進(jìn)食后發(fā)生逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)隱痛，伴腹脹、納差，體重一個(gè)月內(nèi)下降3mg，未曾診治。入院5小時(shí)前突感惡心，既吐出暗紅色及鮮紅色液體3次，每次約200ml，伴頭暈、心慌，遂來就診。既

38、往3年前因柏油樣便在我院診斷急性糜爛性胃炎。 體格檢查：T36.6，P92次/分，R18次/分，BP130/60mmHg。神情清，皮膚黏膜無出血點(diǎn)或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍。 輔助檢查：胃鏡示胃角葡萄珠樣黏膜改變，病理：低分化腺癌。 診斷 胃癌 診斷依據(jù) 1.老年男性。 2.嘔血600ml。 3.上腹疼痛、納差，伴體重下降。 4.胃鏡檢查提示胃角葡萄珠樣黏膜改變。 5.病理：低分化腺癌。 下一步需做的檢查 1.CT、腹部B超檢查尋找有無轉(zhuǎn)移灶。 2.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，除外其他疾病。 主要鑒別診斷疾病及鑒別

39、要點(diǎn) 消化性潰瘍：為上消化道出血常見病因。呈慢性腹痛史，伴腹脹、納差、噯氣、早飽等消化不良癥狀，可見嘔血或黑便，但無明顯消瘦。胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，周邊規(guī)整、充血水腫，上覆白苔，活檢示慢性炎癥改變。 治療措施 胃切除術(shù)。 病例分析十三病例摘要 患者男女性，45歲。主因上腹痛、嘔吐2小時(shí)入院?；颊咂饺粘Ｓ猩细共坎贿m、食欲欠佳，入院前2小時(shí)出現(xiàn)上腹部疼痛，惡心，嘔吐胃內(nèi)容物夾雜咖啡色液體。未服藥治療，癥狀持續(xù)加重。不伴發(fā)熱、嘔血、腹瀉或黑便。既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。 體格檢查：T36.2，P80次/分，R15次/分，BP140/90mmHg。神清，皮膚黏膜無出血點(diǎn)或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大

40、。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍。 輔助檢查：胃鏡示胃體及胃竇散在片狀糜爛灶，上覆血痂，周邊充血，黏液湖渾濁、咖啡色。 診斷 急性糜爛出血性胃炎 診斷依據(jù) 1.女性，45歲。 2.上腹痛、嘔吐2小時(shí)。 3.既往患關(guān)節(jié)炎間斷服消炎痛等4年。 4.體格檢查：上腹壓痛（+），無反跳痛。 5.輔助檢查：胃鏡見急性糜爛出血性胃炎改變。 下一步需做的檢查 住院常規(guī)檢查，除外其他系統(tǒng)疾病。 主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)以上腹痛或/和上消化道出血為主，病史、誘因及癥狀與本病相似，胃鏡見圓形或橢圓形潰瘍面，深達(dá)黏膜下層以下，病程

41、長(zhǎng)、病情反復(fù)是其特點(diǎn)。 胃癌：中老年，上腹痛，嘔咖啡色物應(yīng)考慮本病可能?；颊咭话闱闆r較差，消瘦，或見貧血。胃鏡下病檢確診。 治療措施 1.針對(duì)原發(fā)病及病因，停用NSAID類藥。 2.常規(guī)抑酸+黏膜保護(hù)，以PPI為主。 3.出血者常規(guī)靜脈用藥。 病例分析十四病例摘要 男性，58歲，上腹痛一周，嘔吐3天入院?；颊呷朐呵耙恢苓M(jìn)食餃子后出現(xiàn)上腹痛，因就醫(yī)不便未能及時(shí)診治。次日自服樂得胃，疼痛有所緩解，但腹脹不能進(jìn)食。3天后勉強(qiáng)吃少許食物，食后1小時(shí)即惡心、嘔吐，吐出為所進(jìn)食物。此后美進(jìn)食即吐，有時(shí)嘔出咖啡樣物。入院前一天腹痛加重，并出現(xiàn)口渴、尿少而住院。既往11年前患“急性胰腺炎”，已治愈。 體格檢查

42、：T36.5，P85次/分，R14次/分，BP130/90mmHg。神清，皮膚黏膜無出血點(diǎn)或黃疸，淺表淋巴結(jié)不大。腹平坦，上腹壓痛（+），無反跳痛，振水音（+），全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音活躍。 輔助檢查：胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細(xì)胞；血、尿便常規(guī)正常，便OB（+）。 診斷 胃角潰瘍 診斷依據(jù) 1.老年男性。 2.發(fā)病較急進(jìn)食后出現(xiàn)上腹桶、嘔吐咖啡樣物。 3.體檢上腹有壓痛，振水音（+）。 4.胃鏡示胃角潰瘍，活檢未見惡性細(xì)胞。 下一步需做的檢查 常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、血、尿淀粉酶；B超、心電圖、腹部X線檢查。 主要鑒別診斷疾病及鑒別要點(diǎn) 急性胰腺炎：進(jìn)食后發(fā)病，疼

43、痛、嘔吐較重。發(fā)病一周后癥狀仍無緩解，腹部體征及全身狀況會(huì)更差，血、尿淀粉酶、腹部B超有陽(yáng)性提示。 急性心梗或不典型心絞痛：患者年齡較大，需考慮到本病可能。故做心電圖除外。 急性膽囊炎：也可有類似胃痙攣的劇烈上腹痛、嘔吐，發(fā)熱及白細(xì)胞升高，B超有相關(guān)提示，但胃鏡無明顯器質(zhì)性改變。 治療措施 1.禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、糾正水電紊亂，減輕梗阻癥狀。 2.以PPI為主的抑酸治療，療程8周。 3.病情緩解后適當(dāng)加用黏膜保護(hù)劑。 4.定期復(fù)查。 病例分析十五病例摘要 男性，56歲，心慌、乏力兩個(gè)月。兩個(gè)月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤(rùn)，病后進(jìn)食正常，但有時(shí)上腹不適。不挑食，大便

44、不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。 查體：T36.5，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫。 化驗(yàn)：Hb75g/L，RBC3.08×1012/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細(xì)胞1.2%， WBC8.0×109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%。plt：136×109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6g/L，血清

45、鐵50g/dl，總鐵結(jié)合力450g/dl。 診斷 1.缺鐵性貧血 2.消化道腫瘤可能大 診斷依據(jù) 1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細(xì)胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗(yàn)支持診斷 2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時(shí)胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕 進(jìn)一步檢查 1.骨髓檢查和鐵染色 2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 3.血清癌胚抗原CEA） 4.腹部B超或CT鑒別診斷 1.消化性潰瘍或其他胃病 2.慢性病性貧血 3.海洋性貧血 4.鐵粒幼細(xì)胞性貧血 治療原則 1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù)。 2.補(bǔ)充鐵劑。 3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細(xì)胞。

46、病例分析十六病例摘要 男性，35歲，頭暈、乏力伴出血傾向半年，加重1周。半年前無誘因出現(xiàn)頭暈、乏力，間斷下肢皮膚出血點(diǎn)，刷牙后出血，曾服20多劑中藥，病情無好轉(zhuǎn)，1周來加重。病后無鼻出血和黑便，大、小便正常，進(jìn)食好，無挑食和偏食，無醬油色尿，睡眠尚可，體重?zé)o變化。既往體健，無放射線和毒物接觸史，無藥物過敏史。 查體：T36，P100次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，貧血貌，雙下肢散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，鞏膜無黃染，舌乳頭正常，胸骨無壓痛，心肺無異常，肝脾未觸及，下肢不腫。 化驗(yàn)：Hb 45g/L，RBC 1.5×1012/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.1%，WBC 3.0

47、×109/L， 分類：中性分葉30%，淋巴65%，單核5%，plt 35×109/L，中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶（NAP）陽(yáng)性率80%，積分 200分，血清鐵蛋白 210g/L，血清鐵 170g/dl， 總鐵結(jié)合力280g/dl，尿常規(guī)（-），尿Rous試驗(yàn)陰性。 診斷 全血細(xì)胞減少：慢性再生障礙性貧血可能性大 診斷依據(jù) 1.病史：半年多貧血癥狀和出血表現(xiàn)。 2.體征：貧血貌，雙下肢出血點(diǎn)，肝脾不大。 3.血象：三系減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，白細(xì)胞分類中淋巴細(xì)胞比例增高。 4.NAP陽(yáng)性率和積分均高于正常，血清鐵蛋白和血清鐵增高，而總鐵結(jié)合力降低，尿Rous試驗(yàn)陰性。 進(jìn)一步檢查 1

48、.骨髓穿刺或活檢。 2.骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)。 3.糖水試驗(yàn)和Ham試驗(yàn)以除外PNH。 4.肝腎功能以利于治療（肝功異常不能用雄性激素）。 鑒別診斷 1.骨髓增生異常綜合征（MDS） 2.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH） 3.急性白血病 4.巨幼細(xì)胞性貧血 治療原則 1.對(duì)癥治療：如成分輸血，造血生長(zhǎng)因子。 2.針對(duì)發(fā)病機(jī)理給藥：針對(duì)干細(xì)胞：雄性激素，輸臍帶血，有條件可考慮骨髓移植；改善微循環(huán)：654-2，一葉秋堿，硝酸士的寧（選一種）；抑制免疫：強(qiáng)的松，左旋咪唑。 3.中醫(yī)中藥：辯證施治。 病例分析十七病例摘要 男性，35歲，發(fā)熱，伴全身酸痛半個(gè)月，加重伴出血傾向一周。半月前無明顯誘因發(fā)熱38.5

49、，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，二便正常，血化驗(yàn)異常（具體不詳），給一般抗感冒藥治療無效，一周來病情加重，刷牙時(shí)牙齦出血。病后進(jìn)食減少，睡眠差，體重?zé)o明顯變化。既往體健，無藥物過敏史。 查體：T38，P96次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，前胸和下肢皮膚有少許出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨有輕壓痛，心率96次/分，律齊，肺部叩診呈清音，右下肺少許濕羅音，腹平軟，肝脾未及。 化驗(yàn)：Hb82g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.5%，WBC：5.4×109/L，原幼細(xì)胞20%，plt：29×109/L， 尿糞常規(guī)（-）。 診斷 1.急性白血病 2

50、.肺部感染 診斷依據(jù) 1.急性白血?。杭毙园l(fā)病，有發(fā)熱和出血表現(xiàn)；查體：皮膚出血點(diǎn)，胸骨壓痛（+）；化驗(yàn)：Hb和plt減少，外周血片見到20%的原幼細(xì)胞。 2.肺感染：咳嗽，發(fā)熱38；查體發(fā)現(xiàn)右下肺濕羅音。 進(jìn)一步檢查 1.骨髓穿刺檢查及組化染色，必要時(shí)骨髓活檢。 2.進(jìn)行MIC分型檢查。 3.胸片、痰細(xì)菌學(xué)檢查。 4.腹部B超、肝腎功能。 鑒別診斷 1.白血病類型鑒別 2.骨髓增生異常綜合征 治療原則 1.化療：根據(jù)細(xì)胞類型選擇適當(dāng)?shù)幕煼桨浮?2.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染。 3.有條件者完全緩解后進(jìn)行骨髓移植。 病例分析十八病例摘要 男性，36歲，咽痛3周，發(fā)熱伴出血傾向1周。3周

51、前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，服增效聯(lián)磺片后稍好轉(zhuǎn)，1周前又加重，發(fā)熱39，伴鼻出血（量不多）和皮膚出血點(diǎn)，咳嗽，痰中帶血絲。在外院驗(yàn)血Hb94g/L，WBC2.4×109/L，血小板38×109/L，診斷未明，故轉(zhuǎn)來我院。病后無尿血和便血，進(jìn)食少，睡眠差。既往健康，無肝腎疾病和結(jié)核病史。 查體：T37.8，P88次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，咽充血（+），扁桃體°大，無分泌物，甲狀腺不大，胸骨有輕壓痛，心界不大，心率88次/分，律齊，無雜音，肺部叩診呈清音，右下肺可聞及少量濕羅音，腹平軟，肝脾未觸及。

52、化驗(yàn)：Hb90g/L，WBC2.8×109/L， 分類：原始粒12%，早幼粒28%，中幼8%，分葉8%，淋巴40%，單核4%，血小板30×109/L，骨髓增生明顯-極度活躍，早幼粒91%，紅系1.5%，全片見一個(gè)巨核細(xì)胞，過氧化酶染色強(qiáng)陽(yáng)性。凝血檢查：PT19.9"，對(duì)照15.3"，纖維蛋白原1.5g/L，F(xiàn)DP180ug/ml（對(duì)照5ug/ml），3P試驗(yàn)陽(yáng)性。大便隱血（-），尿蛋白微量，RBC多數(shù)，胸片（-）。 診斷 1.急性早幼粒細(xì)胞白血病 2.合并彌散性血管內(nèi)凝血 （DIC） 3.右肺感染。 診斷依據(jù) 1.急性早幼粒細(xì)胞白血?。喊l(fā)病急，有貧血、發(fā)

53、熱、出血；查體：皮膚散在出血點(diǎn)和瘀斑，胸骨有壓痛；血化驗(yàn)呈全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞分類見幼稚粒細(xì)胞，以早幼粒細(xì)胞為主；骨髓檢查支持急性早幼粒細(xì)胞白血病。 2.DIC依據(jù)：早幼粒細(xì)胞白血病易發(fā)生DIC；全身多部位出血，化驗(yàn)PT延長(zhǎng)，纖維蛋白原降低，F(xiàn)DP增高、3P試驗(yàn)陽(yáng)性。 3.肺部感染：發(fā)熱、咳嗽，右下肺有濕羅音。 進(jìn)一步檢查 1.骨髓細(xì)胞免疫學(xué)檢查。 2.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體或基因檢查。 3.X線胸片+痰細(xì)菌學(xué)檢查。 鑒別診斷 1.其他急性白血病。 2.其他原因出血。 治療原則 1.維甲酸或亞砷酸治療。 2.DIC 治療：小劑量肝素和補(bǔ)充凝血因子及血小板。 3.支持對(duì)癥治療：包括抗生素控制感染

54、。 病例分析十九病例摘要 男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為"心律不整"，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長(zhǎng)期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。 查體：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mm

55、Hg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動(dòng)濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。 化驗(yàn)：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.診斷 1.高血壓性心臟?。盒呐K擴(kuò)大，心房纖顫，心功能IV級(jí) 2.高血壓

56、病期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組） 3.肺部感染 診斷依據(jù) 1.高血壓性性心臟?。?高血壓病史長(zhǎng)，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽(yáng)性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率>脈率。 2.高血壓病期（2級(jí)，極高危險(xiǎn)組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級(jí)。 3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細(xì)小濕羅音。 進(jìn)一步檢查 1.心電圖、超聲心動(dòng)圖。 2.X線胸片，必要時(shí)胸部CT。 3.腹部B超。 4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-。 鑒別診斷 1.冠心病 2.擴(kuò)張性心肌病 3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 治療原則 1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥。 2.心衰治療：吸氧、利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥。 3.對(duì)癥治療：控制感染等。 病例分析二十病例摘要 男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天。一周前開始在騎車上坡時(shí)感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時(shí)亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含