血壓控制ppt課件

1、高血壓急癥疾病簡(jiǎn)介高血壓急癥疾病簡(jiǎn)介1什麼是高血壓急癥什麼是高血壓急癥 高血壓急癥是指血壓明顯升高（180/120mmHg）同時(shí)合并伴靶器官損害，需要住院和進(jìn)行靜脈藥物治療，立即降低血壓，以阻止或減少靶器官損害。 靶器官損害：高血壓腦病、急性冠脈綜合征、急性左心衰伴肺水腫、中風(fēng)、急性腎功能衰竭、子癇、癇、主動(dòng)脈夾層 2高血壓急癥定義更加簡(jiǎn)明化高血壓急癥定義更加簡(jiǎn)明化 高血壓急癥的定義并不明確包括血壓的絕對(duì)水平。高血壓急癥也可見于并不太顯著的血壓升高，例如，急性腎小球腎炎患者。3高血壓亞急癥定義高血壓亞急癥定義 血壓明顯升高， 但不伴有靶器官損害4三率低是急癥發(fā)病的關(guān)鍵 知曉率 治療率 控制率

2、高血壓急癥 發(fā)病率美國(guó) 70% 59% 34% 1-2 % （占高血壓患者）中國(guó) 5%5高血壓急癥降壓目標(biāo)高血壓急癥降壓目標(biāo) 幾分鐘 - 1小時(shí) MBP 130或SBP220降MBP降20%顱內(nèi)出血當(dāng) 180/105mmHg6-48小時(shí)MBP維持220/120 mmHg（1）降低10-15%在24小時(shí)內(nèi)（1）1. 血壓快速下降，影響腦灌注2. 擴(kuò)張腦血管，發(fā)生盜血現(xiàn)象3. 增加顱內(nèi)壓力,并發(fā)腦疝可樂定、甲基多巴和利血平二氮嗪DBP140mmHg, 硝酸甘油硝普鈉烏拉地爾（1）尼卡地平*腦出血200/110 mmHg（1）維持在180/105（1）1. 血壓快速下降，影響腦灌注2. 擴(kuò)張腦血管，

3、加重出血3. 增加顱內(nèi)壓力，加重出血，并發(fā)腦疝D(zhuǎn)BP140mmHg, 硝酸甘油硝普鈉烏拉地爾（1）尼卡地平？*高血壓腦病180/120mmHg（3）降幅25%在2-3小時(shí)（2）2 4 小 時(shí) 達(dá)160/100mmHg1. 增加顱內(nèi)壓力2. 降低腦血流硝普鈉（2）烏拉地爾尼卡地平*12高血壓腦病 高血壓患者在血壓急劇升高的情況下，腦部小動(dòng)脈先出現(xiàn)持續(xù)性痙攣，繼而被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，出現(xiàn)急性腦循環(huán)障礙，導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓升高及一系列臨床表現(xiàn)，稱為高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）。 13高血壓腦病臨床表現(xiàn)血壓升高：以舒張壓升高為主，常 120mmHg，甚至高達(dá)14

4、0180 mmHg。腦水腫和顱內(nèi)高壓表現(xiàn)：首發(fā)表現(xiàn)為彌漫性劇烈頭痛、嘔吐，繼而出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡、視物模糊、黑朦心動(dòng)過緩。如發(fā)生局限性腦實(shí)質(zhì)損害，可出現(xiàn)定位體征，如失語、偏癱、痙攣和病理反射等。眼底檢查: 視乳頭水腫、滲出和出血。 經(jīng)積極降壓治療后臨床癥狀和體征消失，一般無任何腦損害的后遺癥。 14高血壓并急性腦血管?。焊哐獕翰⒓毙阅X血管?。盒⌒慕祲骸Ｔ陲B內(nèi)出血的急性期，高血壓非常常見，降壓治療爭(zhēng)論很大：有人認(rèn)為降壓可以減輕腦出血進(jìn)展的可能性，減輕腦水腫，避免其他靶器官的進(jìn)一步損害和并發(fā)癥；另一些人因擔(dān)心腦組織缺血，認(rèn)為應(yīng)順其自然；原則應(yīng)該首先采用脫水或者利尿的辦法降低顱內(nèi)壓。顱內(nèi)出血的治療有

5、一定的爭(zhēng)議，腦出血者僅收縮壓超過200mmHg時(shí)才降壓治療，一般降至150mmHg為宜。在缺血性腦血管疾病，如果沒有高血壓腦病或者其他心血管急癥，血壓不大于180/100mmHg，多數(shù)學(xué)者不主張降壓治療，快速降壓可加重腦組織損害；如使用降壓藥物，也應(yīng)避免使用有中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用的藥物；是否降壓治療還應(yīng)該考慮病人的基礎(chǔ)血壓、是否存在顱內(nèi)壓力增高等。15高血壓急癥合并心血管系統(tǒng)損害時(shí)降壓藥物的選擇高血壓急癥合并心血管系統(tǒng)損害時(shí)降壓藥物的選擇降壓幅度/降壓目標(biāo)降壓同時(shí)最擔(dān)心禁用的藥物不宜或需謹(jǐn)慎選擇的藥物適合的藥物急性心衰/肺水腫心衰改善一般SBP 下降10-15%（3）心率增快， 心肌耗氧量增加尼

6、卡地平(1)拉貝洛爾(1)硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油依鈉普利心梗/心絞痛沒有缺血（Cessation of ischemia）（3）心率增快， 心肌耗氧量增加依鈉普利(1) 硝普鈉增加死亡率（2）尼卡地平(1)（冠狀動(dòng)脈缺血慎用）硝酸甘油艾司洛爾拉貝洛爾動(dòng)脈夾層30分鐘S B P 降 至100mmHg( 如 果 可 能 ）（1）1. 心率增快，加快左室射血速度，至疾病進(jìn)展加快（2）硝普鈉/烏拉地爾/尼卡地平/與艾司洛爾合用16高血壓急癥合并腎功能衰竭時(shí)降壓藥物的選擇降壓幅度/降壓目標(biāo)降壓同時(shí)最擔(dān)心限制應(yīng)用的藥物需謹(jǐn)慎選擇的藥物適合的藥物急性腎功能衰竭0-12小時(shí)MBP降低0-25%(1)影響腎臟灌

7、注，影響腎臟功能依鈉普利開搏通 （2）硝普鈉烏拉地爾（2）尼卡地平Fenoldopam（1）17亞寧定高血壓急癥推廣特點(diǎn)及推廣信息亞寧定高血壓急癥推廣特點(diǎn)及推廣信息18 急診科大概有多少患者需要用到靜脈降壓藥？19 美國(guó)流行病調(diào)查 高血壓危象超過急診患者的高血壓危象超過急診患者的25%，其中，其中1/3 是是高血壓急癥的患者高血壓急癥的患者20急診高血壓危象病人治療流程：急診高血壓危象病人治療流程：臺(tái)面就診治療 臨觀繼續(xù)治療 留觀、EICU另有少數(shù)在留觀和EICU的病人治療 中發(fā)生高血壓危象少數(shù)少數(shù)多數(shù)多數(shù)21急診科患者特點(diǎn)及對(duì)靜脈降壓藥的要求急診科患者特點(diǎn)及對(duì)靜脈降壓藥的要求急診科患者特點(diǎn)病

8、人復(fù)雜，有時(shí)不清晰，但需最快速（第一時(shí)間）處理要求1.降壓迅速平穩(wěn)2. 安全3. 保護(hù)靶器官22不同科室對(duì)靜脈降壓藥的要求不同科室對(duì)靜脈降壓藥的要求急診科急診科ICU麻醉科患者特點(diǎn)病人復(fù)雜，有時(shí)不病人復(fù)雜，有時(shí)不清晰，但需最快速清晰，但需最快速（第一時(shí)間）處理（第一時(shí)間）處理患者狀況較清楚，病情嚴(yán)重度高1. 只需20分鐘左右的療效，大部分全麻手術(shù)要求1.降壓迅速平穩(wěn)降壓迅速平穩(wěn)2. 安全安全3. 保護(hù)靶器官保護(hù)靶器官1. 快速有效2. 保護(hù)靶器官1. 快速起效2. 方便3. 作用穩(wěn)定4. 安全23亞寧定安全用于各種高血壓急癥的首選降壓藥 迅速平穩(wěn)控制血壓，安全用于伴或不伴并發(fā)癥的高血壓急癥患者

9、1. 迅速平穩(wěn)控制血壓2. 降壓有效率近90%，療效與硝普鈉相同，優(yōu)于硝酸甘油3. 對(duì)臟器功能有安全保障 不增加心率，降低心肌耗氧量 雙通道排泄，代謝產(chǎn)物無毒性，安全用于腎功能不全患者 不升高顱內(nèi)壓，不擴(kuò)張腦血管推廣口號(hào)推廣口號(hào)：快速降壓， 更多保障推廣信息推廣信息：推廣主題推廣主題：24亞寧定迅速控制血壓，有效率亞寧定迅速控制血壓，有效率近近90%降壓有效率（降壓有效率（ %）Hirschl et al. Intensive Care Med. 1997, 885-88825 迅速擴(kuò)血管迅速擴(kuò)血管26亞寧定降壓療效與硝普鈉相同，亞寧定降壓療效與硝普鈉相同，降壓更加平緩降壓更加平緩降壓有效率（

10、降壓有效率（ %）Hirschl et al. Intensive Care Med. 1997, 885-88827亞寧定降壓療效與硝普鈉相同，亞寧定降壓療效與硝普鈉相同，低血壓發(fā)生率低低血壓發(fā)生率低P=0.18 P=0.04Hirschl et al. Intensive Care Med. 1997, 885-888 有效率有效率 低血壓發(fā)生率低血壓發(fā)生率89%97%28亞寧定降壓療效優(yōu)于硝酸甘油亞寧定降壓療效優(yōu)于硝酸甘油P 0.05 廣州醫(yī)藥2003年第34卷第3期38-40 有效率有效率 89%59%295HT-1A受體受體-興奮興奮獨(dú)特的雙重血管擴(kuò)張作用獨(dú)特的雙重血管擴(kuò)張作用301

11、. 安全的雙渠道排泄：安全的雙渠道排泄：肝臟排泄肝臟排泄腎臟排泄腎臟排泄2. 主要的代謝產(chǎn)物無生物活性和毒副作用主要的代謝產(chǎn)物無生物活性和毒副作用代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物31濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)胰島素清除率胰島素清除率烏拉地爾（烏拉地爾（25mg iv.)3. 不損傷腎功能，安全用于腎功能不全患者不損傷腎功能，安全用于腎功能不全患者對(duì)氨基馬尿酸清除率對(duì)氨基馬尿酸清除率32mmHg 201012011010090800 5 10 15 20 30 40 50 60 時(shí)間（分鐘）時(shí)間（分鐘） 0.5mg/kg0.15-0.3mg/min靜脈點(diǎn)滴靜脈點(diǎn)滴降壓時(shí)不增加顱內(nèi)壓降壓時(shí)不增加顱內(nèi)壓33亞寧定主要競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品

12、比較亞寧定主要競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品比較34硝普鈉硝普鈉血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制：硝普鈉中的亞硝基是它的擴(kuò)血管基團(tuán)，可分解為NO引起血 管擴(kuò)張。由于NO極不穩(wěn)定，停止滴注12min血壓即回升優(yōu)勢(shì) 1. 起效很快，作用時(shí)間短 2. 降壓作用強(qiáng) 3. 降壓反應(yīng)率高95-100%（3） 應(yīng)用范圍：大部分高血壓患者35硝普鈉硝普鈉缺點(diǎn)及臨床應(yīng)用限制（1-3）缺點(diǎn)缺點(diǎn)下列情況臨床應(yīng)用受限下列情況臨床應(yīng)用受限必須應(yīng)用時(shí)的建議必須應(yīng)用時(shí)的建議血壓降得太快，不易控制, 易出現(xiàn)低血壓無動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)護(hù)動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)護(hù)見光易分解，保存及應(yīng)用過程中需避光不能避光避光應(yīng)用易引起氰化物蓄積中毒（藥物濃度4ug/kg/min, 2-3

13、小時(shí)即可達(dá)到氰化物中毒水平）應(yīng)用超過24小時(shí)肝、腎功能衰竭慎用1.應(yīng)用時(shí)間 24小時(shí), 藥物濃度24小時(shí)，連續(xù)使用2448 h應(yīng)做血氰化物測(cè)定3. 降低腦血流，增加顱內(nèi)壓 高血壓腦病，中風(fēng)慎用DBP140mmHg可考慮減少冠狀血流，增加死亡率冠脈綜合征36異山梨醇酯或硝酸甘油異山梨醇酯或硝酸甘油 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑作用機(jī)制 主要擴(kuò)張靜脈，大劑量擴(kuò)張動(dòng)脈優(yōu)勢(shì) 擴(kuò)張冠脈作用明顯缺點(diǎn) 1. 頭痛，心動(dòng)過速和低血壓是首要付作用 2. 顱內(nèi)壓高、青光眼禁用 3. 血容量過低時(shí)謹(jǐn)防體位性低血壓 4. 個(gè)體對(duì)劑量敏感性差別大應(yīng)用范圍：JNC VII僅推薦用于- 高血壓合并心梗/心絞痛 冠脈綜合征 由于硝酸

14、甘油對(duì)動(dòng)脈擴(kuò)張弱，JNC VII 未推薦用于其它高血壓急癥37佩爾（尼卡地平）佩爾（尼卡地平）雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）作用機(jī)制作用機(jī)制 通過抑制血管平滑肌收縮擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈 及腦動(dòng)脈。優(yōu)勢(shì)：1. 降壓作用快速、明顯 2. 對(duì)冠脈的擴(kuò)張比外周血管更強(qiáng) 3. 與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用缺點(diǎn)：引起反射性心率加快，對(duì)急性心肌炎、心梗、左室流出道狹窄、右 心功能不全并狹窄者禁用；極嚴(yán)重心功能低下者慎用，當(dāng)出現(xiàn)顱內(nèi) 高壓或腦水腫時(shí)慎用應(yīng)用范圍：大多數(shù)高血壓38最常用靜脈降壓藥物在高血壓急癥的應(yīng)用范圍比較硝普鈉（1）烏拉地爾（2

15、）尼卡地平（1）硝酸甘油（1）腦中風(fēng)腦病+ -+ -急性心衰/肺水腫+-急性心梗/心絞痛+急性腎衰-+術(shù)后高血壓+ -+39最常用靜脈降壓藥物在高血壓急癥的應(yīng)用范圍比較適用范圍應(yīng)用注意付作用臨床應(yīng)用限制（不適用的并發(fā)癥）硝普鈉（1）大多數(shù)高血壓 1.增加顱內(nèi)壓力2. 氮質(zhì)血癥較多（見前）1.沒有持續(xù)血壓檢測(cè)2.持續(xù)應(yīng)用48小時(shí)3.腎衰烏拉地爾（2） 更廣泛的范圍 _沒有嚴(yán)重付作用（2）極少尼卡地平（1） 大多數(shù)高血壓 冠脈缺血反射性心率加快等急性心衰硝酸甘油（1） 冠脈缺血腦出血慎用1.頭痛，心動(dòng)過速和低血壓是首要付作用2. 顱內(nèi)壓高、青光眼禁用不推薦用在一般高血壓急癥（1）40亞寧定安全用于

16、各種高血壓急癥的首選降壓藥 迅速平穩(wěn)控制血壓，安全用于伴或不伴并發(fā)癥的高血壓急癥患者1. 迅速平穩(wěn)控制血壓2. 降壓有效率近90%，療效與硝普鈉相同，優(yōu)于硝酸甘油3. 對(duì)臟器功能有安全保障 不增加心率，降低心肌耗氧量 雙通道排泄，代謝產(chǎn)物無毒性，安全用于腎功能不全患者 不升高顱內(nèi)壓，不擴(kuò)張腦血管推廣口號(hào)推廣口號(hào)：快速降壓， 更多保障推廣信息推廣信息：推廣主題推廣主題：41亞寧定特點(diǎn)亞寧定特點(diǎn)降壓溫和而安全降壓溫和而安全42選擇亞寧定，為醫(yī)生帶來的利益和價(jià)值選擇亞寧定，為醫(yī)生帶來的利益和價(jià)值1.對(duì)患者治療有信心對(duì)患者治療有信心2.不需要擔(dān)心患者的復(fù)雜狀況（尤其急診科）不需要擔(dān)心患者的復(fù)雜狀況（尤

17、其急診科）3.節(jié)約時(shí)間和精力（針對(duì)硝普鈉）節(jié)約時(shí)間和精力（針對(duì)硝普鈉）4.對(duì)患者的治療更簡(jiǎn)單對(duì)患者的治療更簡(jiǎn)單5.應(yīng)用更方便（尤麻醉科）應(yīng)用更方便（尤麻醉科）6.輕松應(yīng)對(duì)輕松應(yīng)對(duì)43S ICU醫(yī)生醫(yī)生-高血壓急癥高血壓急癥1. 迅速控制血壓迅速控制血壓2. 降壓有效率近降壓有效率近90%，療效與硝普鈉相同，優(yōu)于，療效與硝普鈉相同，優(yōu)于 硝酸甘油硝酸甘油3. 不增加心率，減少心肌耗氧量不增加心率，減少心肌耗氧量4. 雙通道排泄，代謝產(chǎn)物無毒性，安全用于腎功能雙通道排泄，代謝產(chǎn)物無毒性，安全用于腎功能 衰竭患者衰竭患者迅速降壓，迅速降壓， 更多保障更多保障44麻醉科醫(yī)生麻醉科醫(yī)生-圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓1. 快速降壓，靜注快速降壓，靜注1-3分鐘起效，維持分鐘起效，維持10-30分鐘，降分鐘，降幅幅16%2. 降壓有效率近降壓有效率近90%3. 不增加心率，減少心肌耗氧量不增加心率，減少心肌耗氧量4. 停藥后無血壓停藥后無血壓“反跳反跳”現(xiàn)象現(xiàn)象5. 低血壓發(fā)生率比硝普鈉低低血壓發(fā)生率比硝普鈉低6. 不影響氣