脊髓損傷后肌痙攣的康復(fù)治療進(jìn)展

1、脊髓損傷后肌痙攣的康復(fù)治療進(jìn)展胡永林收稿日期:2010-07-20作者單位:南通市第二人民醫(yī)院康復(fù)科,江蘇南通226002作者簡(jiǎn)介:胡永林(1986-,男,技師,主要從事腦血管病的康復(fù)治療方面的研究。=關(guān)鍵詞> 脊髓損傷;肌痙攣;康復(fù)治療=中圖分類號(hào)> R49;R651.2;R493 =DOI > 10.3870/zg kf.2011.02.0028肌痙攣(muscle spasticity是脊髓損傷(SCI患者中常見并發(fā)癥之一,臨床表現(xiàn)為肌張力增高、反射亢進(jìn)、陣發(fā)性痙攣和肌強(qiáng)直。據(jù)報(bào)道,SCI 患者12%37%患有痙攣1,40%的患者因?yàn)榀d攣而影響康復(fù)治療的實(shí)施,其中超過2

2、5%以上系嚴(yán)重的痙攣。本文就近年來國(guó)內(nèi)外在SCI 后肌痙攣治療方面取得的進(jìn)展綜述如下。1 物理治療物理治療的主要作用是緩解肌痙攣引發(fā)的疼痛、加快血液循環(huán)、降低肌張力、防止肌肉萎縮或攣縮變形。通常包括運(yùn)動(dòng)療法及物理因子療法。1.1 運(yùn)動(dòng)療法 ¹關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM 訓(xùn)練:是處理痙攣?zhàn)罨镜姆椒?。主被?dòng)活動(dòng)訓(xùn)練均可有效防止發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。訓(xùn)練時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)應(yīng)緩慢、穩(wěn)定并達(dá)到全范圍。º持續(xù)牽張訓(xùn)練:可降低亢進(jìn)的牽張反射活動(dòng),有助于緩解痙攣。被動(dòng)或主動(dòng)訓(xùn)練以及拉伸訓(xùn)練(包括站立或夾板治療法是短期和長(zhǎng)期處理痙攣的關(guān)鍵所在2。利用電動(dòng)直立床或站柜進(jìn)行站立訓(xùn)練,對(duì)屈髖肌、屈膝肌和踝關(guān)節(jié)屈肌都

3、能起到良好的牽張作用,從而抑制痙攣的發(fā)生。»神經(jīng)生理學(xué)療法(N PT :是利用反射的痙攣抑制法,如下肢遠(yuǎn)端肌的共同運(yùn)動(dòng)可以伸長(zhǎng)足趾背屈肌,誘發(fā)足趾及足關(guān)節(jié)背屈,膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋;上肢伸肌共同運(yùn)動(dòng),如手指關(guān)節(jié)屈肌伸展可誘發(fā)肘關(guān)節(jié)伸展,肩關(guān)節(jié)外展、外旋,進(jìn)而降低肌張力。1.2 物理因子治療 ¹冷療法:可通過刺激拮抗肌的收縮來交互抑制主動(dòng)肌的痙攣,也可以直接作用于患者痙攣的部位緩解痙攣3,其作用一般能維持1到數(shù)小時(shí),但對(duì)較重的痙攣效果較差。º熱療:組織降低肌痙攣加熱可影響肌肉中肌纖維的活動(dòng),導(dǎo)致肌梭對(duì)牽拉的敏感性下降,經(jīng)溫度感受器觸發(fā)的反射降低4。

4、7;水療:水療有全身電動(dòng)浴缸、Hubbar d 浴槽、步行浴、水中運(yùn)動(dòng)池和水中步行訓(xùn)練等5,均能提高SCI 患者殘存肌力、運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力,短時(shí)緩解肌肉緊張度和肌痙攣,消減脹、痛等癥狀。¼功能性電刺激(F ES:其原理是通過電流直接刺激痙攣肌肉,使之強(qiáng)烈收縮,引起肌腱上G olgi 腱器官興奮,經(jīng)I b 纖維傳入脊髓內(nèi),產(chǎn)生反射性抑制主動(dòng)肌痙攣的作用,或通過刺激拮抗肌收縮來交互抑制主動(dòng)肌痙攣6,7。½直腸電刺激(RPES:H alstead 等于1991年首先報(bào)道RP ES 可以有效緩解SCI 患者的痙攣8,其作用原理可能是抵消了肌梭變化時(shí)產(chǎn)生和傳遞的電脈沖,從而使痙

5、攣緩解9,適用于服用抗痙攣藥物無(wú)效或不能長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥的患者10。每次RPES 刺激后,平均可緩解痙攣8.5h,所以患者早晨起床后做1次電刺激,可以保證白天日常生活和康復(fù)訓(xùn)練的順利完成;而且直腸電刺激對(duì)截癱患者的神經(jīng)痛和尿頻也有一定治療作用11。因此,RPES 副作用小而效果明顯,可能成為治療由SCI 引起的嚴(yán)重痙攣的有效方法。¾肌電生物反饋療法:可減少靜態(tài)時(shí)肌痙攣的活動(dòng)及相關(guān)反應(yīng),也可抑制被動(dòng)牽張時(shí)痙攣肌的不自主運(yùn)動(dòng)。¿經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(T EN S:在反射活動(dòng)增強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或睡眠之前可用T EN S 作為輔助治療,從長(zhǎng)遠(yuǎn)效果來看,亦可作為痙攣的輔助治療手段。2 藥物療法口服

6、抗痙攣藥物是治療痙攣的首選方法,因?yàn)槭褂梅奖?對(duì)多數(shù)患者有效且副作用較少。臨床上常用的抗痙攣藥物主要包括作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的巴氯芬、替扎尼定、安定以及直接作用于骨骼肌的硝苯芙海因。¹巴氯芬:是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)G A BA 的衍生物,是GA BA -B 受體激動(dòng)劑,可增強(qiáng)中間神經(jīng)元的抑制作用,尤其對(duì)降低屈和伸肌痙攣發(fā)生的頻率和嚴(yán)重程度以及降低增高的屈肌肌張力有效,適用于各種SCI 引起的肌痙攣,尤其對(duì)伴有腹肌和呼吸肌或尿道外括約肌痙攣者效果更好。但余丹等12報(bào)道過巴氯芬片可致痙攣加重的病例,原因可能與巴氯芬用藥量偏大、加量較快有關(guān)。服藥方法,開始5mg/次,3次/日;以后逐步增加劑量

7、,每日增加5mg 。增加劑量的間隔時(shí)間為37d,至痙攣明顯減輕時(shí)的劑量即為維持劑量,成人一般15120mg/d,最大劑量150mg/d,如需停藥應(yīng)緩慢減量。º替扎尼定:屬于a 2-受體激動(dòng)劑2,可以降低興奮性中間神經(jīng)元的突觸前活動(dòng),從而降低痙攣。開始用量24mg/次,68h/次,單次劑量<8mg,每天用量<24mg ,最大用量每天36mg 。»安定屬于苯二氮卓類藥物:此類藥物的機(jī)制可能是增強(qiáng)GA BA 能神經(jīng)的傳遞,作用不如巴氯芬,但其對(duì)治療SCI 患者卻有獨(dú)特療效。¼硝苯芙海因(丹曲林:因其具有直接作用于骨骼肌的特點(diǎn),具有巴氯芬和安定所不能替代的作用

8、,能顯著降低肌漿網(wǎng)中鈣離子的釋放,直接作用于興奮的耦聯(lián),從而達(dá)到降低骨骼肌收縮的目的。此外可樂定、加巴噴丁也是可選用的肌松劑,但要注意副作用。132C hinese Journ al of Rehabilitation,April 2011,Vol.26No.23神經(jīng)阻滯療法3.1鞘內(nèi)注射巴氯芬巴氯芬脂溶性較差,口服后很難通過血腦屏障,所以口服巴氯芬劑量要求較大。鞘內(nèi)注射可將藥物直接注入腦脊液中,使藥物用量明顯降低,但藥效卻有較大提高。另?yè)?jù)文獻(xiàn)報(bào)道,口服巴氯芬無(wú)效的病例改用椎管內(nèi)放置巴氯芬泵仍然有效13-15。對(duì)于治療由SCI導(dǎo)致的難治性痙攣,通過植入的程序控制泵長(zhǎng)期鞘內(nèi)注射巴氯芬是一種無(wú)破壞

9、性、安全、有效且感染發(fā)生率低的方法,但此療法費(fèi)用比較昂貴,不利于全面開展。該療法的并發(fā)癥有肌無(wú)力、頭暈、低血壓、構(gòu)音障礙等16,但比較少見。3.2鞘內(nèi)注射嗎啡Soni等17報(bào)道,用鞘內(nèi)注射嗎啡治療SCI痙攣可取得良好療效。3.3鞘內(nèi)注射齊考諾泰Ridg eway等18報(bào)道2例患者應(yīng)用鞘內(nèi)注射齊考諾泰后,痙攣程度均有不同程度好轉(zhuǎn),其副作用有記憶喪失、間歇性意識(shí)混亂等。3.4絕緣針注射肉毒毒素(BT XBT X是梭狀芽孢桿菌屬肉毒桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的強(qiáng)烈的外毒素。其中A型肉毒素(BT X-A已在臨床上廣泛應(yīng)用。BT X-A能作用機(jī)體周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢神經(jīng)-肌肉接頭處,通過阻滯突觸前膜釋放Ach而導(dǎo)

10、致肌肉麻痹,緩解肌肉痙攣19,且對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腦干無(wú)阻遏作用20。Sim pson21報(bào)道應(yīng)用BT X-A治療SCI后肌痙攣,取得明顯效果。2010年3月9日美國(guó)F DA正式批準(zhǔn)A ller gan 公司生產(chǎn)的保妥適(一種BT X-A用于治療成人肘、腕部和手指屈肌群的痙攣,注射BT X-A后配合運(yùn)動(dòng)療法、矯形器等康復(fù)訓(xùn)練效果更佳。目前應(yīng)用BT X-A后癥狀改善持續(xù)最長(zhǎng)時(shí)間4個(gè)月,結(jié)合理療、手法牽張及支具等輔助治療,只能輔助改善痙攣程度,不能延長(zhǎng)作用時(shí)間,作用維持還需依靠反復(fù)注射,且價(jià)格昂貴,故只有在物理治療和其他常規(guī)療法無(wú)效時(shí)才用。3.5經(jīng)皮注射乙醇或酚作為對(duì)與痙攣肌肉有關(guān)的上或下肢部位的神

11、經(jīng)阻滯,一般注射劑量應(yīng)>20ml,可抑制痙攣46月。另外,注射阿霉素也可有效減輕肌痙攣22,但因注射阿霉素后肌肉喪失是永久性的,且作用效果和劑量直接相關(guān),劑量大則可產(chǎn)生大范圍的肌纖維變性,故值得進(jìn)一步考究。4傳統(tǒng)康復(fù)治療劉伍立等23報(bào)道,運(yùn)用以針刺陽(yáng)陵泉為主治疔外傷性SCI 后痙攣狀態(tài)18例,其痙攣程度較治療前有顯著降低;陳之罡等24研究證實(shí)督脈電針療法對(duì)SCI下肢痙攣確有一定療效,可以減輕一部分患者痙攣狀態(tài)。5矯形器治療矯形器通過牽拉肌肉、固定骨骼及關(guān)節(jié)位置、約束或限制關(guān)節(jié)異?；顒?dòng),能在一定程度上緩解肌痙攣及疼痛病情,并可預(yù)防和矯正肌痙攣引起的畸形。上肢有肘及腕手矯形器等;下肢有膝及踝

12、足矯形器等25。6手術(shù)治療當(dāng)肌痙攣通過藥物、理療、神經(jīng)阻滯等方法都不能得到控制時(shí),可以通過手術(shù)方法使過高的肌張力得到下降而不損害殘余的感覺和運(yùn)動(dòng)功能。¹選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù):主要用于緩解踝關(guān)節(jié)痙攣。在腘窩下行脛神經(jīng)暴露,用雙極電極刺激進(jìn)行確認(rèn),切斷每支的4/5,既能防止周圍神經(jīng)的再生,又能保留足夠的運(yùn)動(dòng)功能以防止肌肉失神經(jīng)支配所引起的嚴(yán)重的肌萎縮。º選擇性閉孔神經(jīng)切斷術(shù):用于緩解髖關(guān)節(jié)的屈曲內(nèi)收痙攣。在長(zhǎng)收肌前面,恥骨溝下做一小的皮膚切口暴露鼻孔神經(jīng),用電刺激確認(rèn)后切斷該神經(jīng)束的4/5。保留該神經(jīng)到短收肌的分支,因其對(duì)髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋很重要;到閉孔外肌的神經(jīng)也應(yīng)保留,因其對(duì)股骨穩(wěn)定

13、在髖臼中起重要作用。與脛神經(jīng)切斷術(shù)聯(lián)合應(yīng)用,效果更佳。»選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)(SPR:全麻成功后取俯臥位,在L2S1棘突連線上做縱行切口,暴露腰椎各棘突與椎板,顯露并切開硬脊膜,將L2S1的神經(jīng)后根游離出來,并將后根分成若干小束,電刺激各小束并記錄閾值,選擇閾值低的小束加以切斷。各后根切斷的比例為50%,且術(shù)后應(yīng)盡早進(jìn)行床上功能訓(xùn)練。¼脊髓切開術(shù)26:即從L1S2根處側(cè)縱切開脊髓,在前后角之間阻斷反射通路。通過在T11L1行椎板切除術(shù)暴露脊髓腰段和圓錐。打開硬膜后,用神經(jīng)刺激器鑒定腰骶段,最大的神經(jīng)根通常是S1。確認(rèn)相應(yīng)的神經(jīng)根和節(jié)段后,輕微旋轉(zhuǎn)脊髓,在T12S1節(jié)段縱斷

14、面取切口,約與齒狀韌帶附著處相平行。P utt y等27報(bào)道使用脊髓切開術(shù)治療20例痙攣患者,均迅速緩解,僅2例復(fù)發(fā)。½針刀松解術(shù):司同等28報(bào)道針刀松解術(shù)可以降低SCI引起的肌痙攣。7機(jī)器人輔助訓(xùn)練療法機(jī)器人輔助訓(xùn)練是近年逐漸新起的一項(xiàng)新興的康復(fù)治療技術(shù),其治療機(jī)制主要與重復(fù)性牽伸和反復(fù)運(yùn)動(dòng)有關(guān)。而且在很大程度上減輕康復(fù)治療師的勞動(dòng)強(qiáng)度并提高康復(fù)訓(xùn)練效率,是非常有前景的康復(fù)治療手段,如德國(guó)的M OT Omed智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)等。隨著科技的高速發(fā)展以及臨床研究的不斷深入,機(jī)器人輔助訓(xùn)練在康復(fù)領(lǐng)域必將發(fā)揮更加廣泛的作用。8結(jié)語(yǔ)綜合近年國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn),以物理治療以及抗痙攣藥物治療一直是臨

15、床治療SCI后肌痙攣的主要手段,但其具有療程長(zhǎng)、起效慢以及藥物毒副作用多等不足。神經(jīng)阻滯療法其抗痙攣短期療效較佳,必須配合康復(fù)訓(xùn)練方能取得較好療效。我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)手段治療SCI后肌痙攣不容忽視,尤其是針灸、推拿以及配合物理因子在治療肌痙攣方面具有獨(dú)特的療效。機(jī)器人輔助訓(xùn)練療法是現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)的完美組合,涉及到機(jī)械學(xué)、電子學(xué)、材料學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、生物力學(xué)以及計(jì)算機(jī)科學(xué)等諸多領(lǐng)域,對(duì)于治療SCI后肌痙攣有明顯療效,同時(shí)還能減輕治療師的勞動(dòng)強(qiáng)度、提高康復(fù)訓(xùn)練效率,目前正處于大力推廣階段,且必將是康復(fù)醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的一大趨勢(shì)。=參考文獻(xiàn)>1S kÊld C,Levi R,S eig

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