中醫(yī)緊缺專科`特色診療技術(shù)傳承人才培養(yǎng)項(xiàng)目書

1、附件編號：中醫(yī)緊缺?？?、特色診療技術(shù)傳承人才培養(yǎng)項(xiàng) 目 申 報(bào) 書項(xiàng) 目 名 稱 ： 申 報(bào) 單 位： 蓋章申 報(bào) 人： 通 訊 地 址 ： 郵 政 編 碼 ： ： 單位 ： 電子郵件： 工程申報(bào)時(shí)間： 工程起止時(shí)間： 上海市衛(wèi)生局 上海市中醫(yī)藥開展辦公室上海市慈善基金會 唯愛天使基金二一一年七月制一、傳承工程情況(一) 根本情況工程名稱沿革及現(xiàn)狀傳承情況主要學(xué)術(shù)內(nèi)容介紹不夠請敷頁(二) 工程特色工程科別婦 兒 外 針 推 傷 眼耳鼻喉 其它： 特色優(yōu)勢病種特 色 診 療 內(nèi) 容理論、方案、方法、方藥、技術(shù)主要傳承人及應(yīng)用單位特色診療技術(shù)應(yīng)用率不夠請敷頁(三) 傳承人姓 名性別出生年月健康狀況

2、身份證號民 族學(xué)歷/學(xué)位學(xué)習(xí)專業(yè)碩、博導(dǎo)師從事臨床年限技術(shù)職稱及獲得時(shí)間臨床專業(yè)/?？铺厣珒?yōu)勢病種目前周門診次數(shù)/人數(shù)目前周查房次數(shù)/人數(shù)從事本專業(yè)工作起始時(shí)間年 月在學(xué)術(shù)組織或社會團(tuán)體任職情況所獲榮譽(yù)稱號隸 屬 單 位現(xiàn)出診單位家庭住址 電 話通訊地址 電 話手 機(jī)E-mail學(xué)習(xí)/跟師/工作簡歷起止時(shí)間、學(xué)習(xí)單位、指導(dǎo)老師、學(xué)習(xí)/跟師/工作內(nèi)容、結(jié)果代表性傳承人對于工程負(fù)責(zé)人申報(bào)該工程的意見二、傳承人所在單位情況單位類別單位級別單位性質(zhì)特色診療場所有 無 臨床研究場所有 無 年門診人次人次年出院人數(shù)人相關(guān)技術(shù)平臺名老中醫(yī)研究室工作室/重點(diǎn)研究室/二級以上實(shí)驗(yàn)室/重點(diǎn)學(xué)科/重點(diǎn)?？茖２?優(yōu)勢

3、?？?臨床醫(yī)學(xué)中心，等名稱及類別指導(dǎo)老師/負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)單位起止時(shí)間不夠請敷頁三、本工程實(shí)施方案和經(jīng)費(fèi)預(yù)算一實(shí)施方案工程簡介包括：目的、目標(biāo)、主要實(shí)施內(nèi)容、預(yù)期成效等，300字左右具體內(nèi)容包括：原有相關(guān)工作研究根底，本工程目標(biāo)、實(shí)施方案及內(nèi)容、路線和方法，擬解決的特色診療技術(shù)開展關(guān)鍵問題，預(yù)期成果等不夠請敷頁二進(jìn)度安排起 止 時(shí) 間階段目標(biāo)、建設(shè)內(nèi)容階段考核指標(biāo)不夠請敷頁三經(jīng)費(fèi)預(yù)算工程總經(jīng)費(fèi)萬元：科 目數(shù)量單價(jià)金額備注/計(jì)算依據(jù) 費(fèi)用合計(jì)萬元：工程責(zé)任人簽名： 單位負(fù)責(zé)人簽名：財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人簽名： 四、申報(bào)單位意見 負(fù)責(zé)人簽名： 單位印章年 月 日五、評審意見專家組評審意見 組長簽名： 專家簽名： 年 月 日決策委員會審核意見 委員