歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓指南解讀-----大朗醫(yī)院急診科

1、歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓指南解讀歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓指南解讀肺動(dòng)脈高壓診治規(guī)范肺動(dòng)脈高壓診治規(guī)范建議類別和證據(jù)水平建議類別和證據(jù)水平l建議類別建議類別 l級(jí) 已有充分證據(jù)證實(shí)和/或一致公認(rèn)是有益、有用和有效的治療；l級(jí) 對(duì)操作或治療的有用性/有效性的認(rèn)識(shí)不一致和/或觀點(diǎn)有分歧； la級(jí) 有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向有用/有效；lb級(jí) 有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分肯定有用/有效；l級(jí) 有充分證據(jù)證實(shí)和/或一致公認(rèn)是無用/無效的，對(duì)某些病例甚至是有 害的操作或治療。 l證據(jù)水平證據(jù)水平 lA證據(jù)源于多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或薈萃分析； lB證據(jù)源于單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究； lC僅是專家共識(shí)和/或小規(guī)模研

2、究、回顧性研究、注冊(cè)研究。肺動(dòng)脈高壓的概念肺動(dòng)脈高壓的概念l肺動(dòng)脈高壓是指以肺血管阻力進(jìn)行性增高并導(dǎo)致右心室衰竭及死亡為特征的一組疾病。主要包括特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓和其他疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，如結(jié)締組織病、先天性體-肺循環(huán)分流、門靜脈高壓、人類獲得性免疫缺陷病毒感染等。l肺動(dòng)脈高壓的判定標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈平均壓25mmHg（適合于所有類型的肺動(dòng)脈高壓）。l目前所發(fā)表的臨床資料不支持運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下右心導(dǎo)管所獲得的肺動(dòng)脈平均壓30mmHg作為肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)！肺動(dòng)脈高壓的臨床分類肺動(dòng)脈高壓的臨床分類l動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓（PAH）：特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓、藥物和毒物所致的肺動(dòng)脈高壓、相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓

3、（結(jié)締組織病、HIV感染、先天性心臟病、血吸蟲病等）、新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓肺靜脈閉塞性疾?。≒VOD）和/或肺毛細(xì)血管瘤病l左心疾病所致的肺動(dòng)脈高壓：收縮及舒張功能不全、瓣膜病l肺部疾病和/或低氧所致的肺動(dòng)脈高壓：COPD、間質(zhì)性肺疾病、睡眠呼吸暫停等l慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓l原因不明和/或多種因素所致肺動(dòng)脈高壓表表3 最新的肺動(dòng)脈高壓臨床分類（最新的肺動(dòng)脈高壓臨床分類（Dana Point，2008）1. 動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）1.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(IPAH)2.可遺傳性肺動(dòng)脈高壓 (家族性2003威尼斯)1.BMPR22.ALK1,endoglin(伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張

4、癥)3.不明基因3.藥物和毒物所致的肺動(dòng)脈高壓4.相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓1.結(jié)締組織病2.HIV感染3.門脈高壓4.先天性心臟病5.血吸蟲病6.慢性溶血性貧血1.5 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓1. 肺靜脈閉塞性疾?。≒VOD）和/或肺毛細(xì)血管瘤病(PCH)2. 左心疾病所致的肺動(dòng)脈高壓2.1 收縮功能不全2.2 舒張功能不全2.3 瓣膜病3. 肺部疾病和/或低氧所致的肺動(dòng)脈高壓3.1 慢性阻塞性肺疾病3.2 間質(zhì)性肺疾病3.3 其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病3.4 睡眠呼吸暫停3.5 肺泡低通氣3.6 慢性高原缺氧3.7 發(fā)育異常4. 慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓5. 原因不明和/或多種因素

5、所致的肺動(dòng)脈高壓5.1 血液系統(tǒng)疾?。汗撬柙錾膊?，脾切除術(shù)5.2 系統(tǒng)性疾病，結(jié)節(jié)病，肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病，多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，血管炎5.3 代謝性疾?。禾窃瓋?chǔ)積癥，高雪氏病，甲狀腺疾病5.4 其他：腫瘤性阻塞，纖維縱膈炎，透析的慢性腎衰竭ALK-1= activin receptor-like kinase 1 gene (活化素受體樣激酶1基因)BMPR2= bone morphogenetic protein receptor 2 (骨形成蛋白受體2)肺動(dòng)脈高壓的診斷肺動(dòng)脈高壓的診斷l(xiāng)對(duì)于有勞力性呼吸困難、暈厥、心絞痛和/或進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)耐力減退等癥狀的患者，尤其當(dāng)患者

6、無常見心肺疾病的明顯危險(xiǎn)因素、癥狀、體征時(shí)，動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓應(yīng)被考慮為一種鑒別診斷。l對(duì)于懷疑為肺動(dòng)脈高壓的病人，我們需要行適當(dāng)?shù)姆乔秩胄詸z查（包括病史、癥狀、體征、心電圖、胸片、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、肺功能和高分辨率CT）,首先確定是否為最常見的第2類和第3類PH，然后鑒定是否為第4類CTEPH，最后診斷第1類并區(qū)分各亞類，以及診斷少罕的第5類。表表9 根據(jù)根據(jù)WHO1998年制定的年制定的NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行修訂的肺動(dòng)心功能分級(jí)進(jìn)行修訂的肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)脈高壓功能分級(jí)級(jí)患者有肺動(dòng)脈高壓但是無體力活動(dòng)受限。一般的體力活動(dòng)不會(huì)引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。級(jí)患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)輕度受

7、限。他們?cè)陟o息狀態(tài)下無不適，但是一般的體力活動(dòng)即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。級(jí)患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)嚴(yán)重受限。他們?cè)陟o息狀態(tài)下無不適，低于正常體力活動(dòng)量即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。級(jí)患者有肺動(dòng)脈高壓且無法從事任何體力活動(dòng)?；颊弑憩F(xiàn)有右心衰竭的體征，即使在靜息狀態(tài)下也可以表現(xiàn)有呼吸困難和/或乏力。任何體力活動(dòng)都會(huì)增加患者的不適。推薦的診斷策略推薦的診斷策略l對(duì)于不明確的肺動(dòng)脈高壓推薦行核素肺通氣灌注掃描以排除慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(/C)l肺動(dòng)脈CT血管造影對(duì)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓有提示作用(/C)l對(duì)于所有PAH患者行生化常規(guī)、血常規(guī)、免疫學(xué)檢查和甲狀腺功

8、能檢查，以明確是否存在具體的相關(guān)疾病(/C)l腹部超聲檢查可提示是否有門脈高壓(/C)l所有肺動(dòng)脈高壓的患者都應(yīng)考慮行肺部高分辨率CT檢查(a/C)l懷疑患者為慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓時(shí)應(yīng)該常規(guī)行肺動(dòng)脈造影檢查(b/C)l不推薦對(duì)動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓患者行開胸或胸腔鏡肺活檢(/C)l超聲心動(dòng)圖提示PH可能性較大的標(biāo)準(zhǔn)：三尖瓣反流速度3.4m/s，肺動(dòng)脈收縮壓50mmHg，無論是否具備其他提示PH的變量 (/B)推薦行右心導(dǎo)管檢查（推薦行右心導(dǎo)管檢查（A）和肺血管）和肺血管反應(yīng)試驗(yàn)（反應(yīng)試驗(yàn)（B）l右心導(dǎo)管檢查l所有PAH患者為了明確診斷，評(píng)價(jià)患者的嚴(yán)重程度或者在考慮是否使用PAH特異性藥物治療的時(shí)

9、候都應(yīng)該考慮行右心導(dǎo)管檢(/C) l為了確定PAH特異性藥物的有效性應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查(/C) l為了明確臨床惡化以及增加藥物劑量和/或多藥聯(lián)合治療后效果時(shí)應(yīng)該行右心導(dǎo)管檢查 (/C) 推薦行右心導(dǎo)管檢查（推薦行右心導(dǎo)管檢查（A）和肺血管）和肺血管反應(yīng)試驗(yàn)（反應(yīng)試驗(yàn)（B）l血管反應(yīng)試驗(yàn)血管反應(yīng)試驗(yàn)l對(duì)于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓以及食欲抑制劑相關(guān)性肺對(duì)于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓以及食欲抑制劑相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)該考慮行右心導(dǎo)管檢查以便明確患者是否適用大劑量動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)該考慮行右心導(dǎo)管檢查以便明確患者是否適用大劑量CCBCCB治療。治療。 (/C) (/C) l肺血管

10、反應(yīng)陽性的定義：吸藥后肺動(dòng)脈平均壓下降肺血管反應(yīng)陽性的定義：吸藥后肺動(dòng)脈平均壓下降10mmHg10mmHg，至肺動(dòng)脈，至肺動(dòng)脈平均壓的絕對(duì)值平均壓的絕對(duì)值40mmHg40mmHg，且心輸出量增加或者不變。，且心輸出量增加或者不變。 (/C) (/C) l肺血管反應(yīng)試驗(yàn)應(yīng)該只在肺動(dòng)脈高壓?？浦行倪M(jìn)行肺血管反應(yīng)試驗(yàn)應(yīng)該只在肺動(dòng)脈高壓?？浦行倪M(jìn)行 (a/C) (a/C) l肺血管反應(yīng)應(yīng)該選擇肺血管反應(yīng)應(yīng)該選擇NONO作為血管擴(kuò)張劑作為血管擴(kuò)張劑 (a/C) (a/C) l其他類型的其他類型的PAHPAH患者也能行肺血管反應(yīng)性試驗(yàn)患者也能行肺血管反應(yīng)性試驗(yàn) (b/C) (b/C) l肺血管反應(yīng)試驗(yàn)也能

11、選用靜脈用依前列醇或靜脈用腺苷作為血管擴(kuò)張劑肺血管反應(yīng)試驗(yàn)也能選用靜脈用依前列醇或靜脈用腺苷作為血管擴(kuò)張劑 (b/C)(b/C)l不推薦口服或靜脈用鈣離子拮抗劑作為急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)用藥不推薦口服或靜脈用鈣離子拮抗劑作為急性肺血管反應(yīng)試驗(yàn)用藥 (/C) (/C) l不推薦對(duì)其他類型（不推薦對(duì)其他類型（2 2、3 3、4 4、5 5類）的肺動(dòng)脈高壓患者行肺血管反應(yīng)試類）的肺動(dòng)脈高壓患者行肺血管反應(yīng)試驗(yàn)來判斷是否適用鈣離子拮抗劑治療驗(yàn)來判斷是否適用鈣離子拮抗劑治療 (/C) (/C) 嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)l根據(jù)WHO1998年制定的NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行修訂的肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí) l級(jí) 患者

12、有肺動(dòng)脈高壓但是無體力活動(dòng)受限受限。一般的體力活動(dòng)不會(huì)引起呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。 l級(jí) 患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)輕度受限輕度受限。他們?cè)陟o息狀態(tài)下無不適，但是一般的體力活動(dòng)即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。 l級(jí) 患者有肺動(dòng)脈高壓伴體力活動(dòng)嚴(yán)重受嚴(yán)重受限。他們?cè)陟o息狀態(tài)下無不適，低于正常體力活動(dòng)量即可造成患者呼吸困難、疲乏、胸痛或近乎暈厥。 l級(jí) 患者有肺動(dòng)脈高壓且無法從事無法從事任何體力活動(dòng)?；颊弑憩F(xiàn)有右心衰竭的體征，即使在靜息狀態(tài)下也可以表現(xiàn)有呼吸困難和/或乏力。任何體力活動(dòng)都會(huì)增加患者的不適。 評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓病情程度、穩(wěn)定性和預(yù)后評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓病情程度、穩(wěn)定性和預(yù)后

13、的指標(biāo)的指標(biāo)BNP=腦鈉肽；CI=心指數(shù)；RAP=右房壓；TAPSE=三尖瓣瓣環(huán)收縮期偏移影響預(yù)后的因素提示預(yù)后較好提示預(yù)后較差右心衰竭的臨床證據(jù)無有癥狀出現(xiàn)的快慢慢快暈厥無有WHO心功能分級(jí)I、IIIV6分鐘步行試驗(yàn)較長(zhǎng)（500m）較短（15ml/min/kg最大氧耗量2.0cm有心包積液、TAPSE1.5cm血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)RAP15mmHg或CI2.0L/min/m2治療治療lPAH患者的治療不能僅僅局限于單純的藥物治療，而應(yīng)該是一套完整的治療策略，包括患者病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)、支持治療和一般治療、血管反應(yīng)性的評(píng)價(jià)、藥物有效性的評(píng)價(jià)和不同藥物聯(lián)合治療干預(yù)等的評(píng)價(jià)。對(duì)一般治療的建議對(duì)一般治療的

14、建議lPAH患者避免受孕 (/ C) lPAH患者接受疫苗注射以預(yù)防流感和肺炎 (/C) l身體恢復(fù)期的PAH患者應(yīng)該在監(jiān)督下行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療(a/C) l應(yīng)該對(duì)PAH患者進(jìn)行社會(huì)心理學(xué)關(guān)懷 (a/C) lWHO功能分級(jí)為、級(jí)以及動(dòng)脈血氧持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飛機(jī)時(shí)應(yīng)該注意吸氧 (a/C) l對(duì)于擇期手術(shù)的患者，如果可能應(yīng)該避免全身麻醉改用硬膜外麻醉 (a/C) lPAH患者應(yīng)該避免導(dǎo)致患者不適的過度體力活動(dòng) (/C) 支持治療的建議支持治療的建議l對(duì)于有右心衰竭和水腫征象的PAH患者，應(yīng)該給予利尿劑 (/C) l對(duì)于動(dòng)脈血氧分壓持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的P

15、AH患者，應(yīng)該給予患者長(zhǎng)期持續(xù)性氧療 (/C) l對(duì)于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、可遺傳性肺動(dòng)脈高壓及食欲抑制劑相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者，應(yīng)該給予口服抗凝劑的治療 (a/C) l對(duì)于相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的患者也可以考慮給予抗凝劑治療 (b/C)l伴有快速房性心律失常的PAH患者，應(yīng)該給予地高辛治療以減慢心室率。 (b/C) 特異性藥物治療特異性藥物治療l鈣通道阻滯劑：僅用于急性肺血管反應(yīng)性陽性患者(I/C)l內(nèi)皮素受體拮抗劑：安貝生坦、波生坦、西他生坦l5型磷酸二酯酶抑制劑：西地那非、他達(dá)那非l前列腺素類：貝前列素、依前列醇（靜脈用）、依洛前列醇（吸入用）、曲前列醇（靜脈及皮下）、曲前列素（吸入）根據(jù)根據(jù)WHOWHO肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)決定治療策略肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)決定治療策略lWHO肺動(dòng)脈高壓II級(jí)患者：推薦內(nèi)皮素受體拮抗劑或5型磷酸二酯酶抑制劑作為治療藥物；lWHO肺動(dòng)脈高壓III級(jí)患者：推薦的治療為內(nèi)皮素受體拮抗劑或5型磷酸二酯酶抑制劑或前列環(huán)素類似物；根據(jù)根據(jù)WHOWHO肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)決定治療策略肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)決定治