內(nèi)鏡與生長抑素聯(lián)合治療食管靜脈曲張出血

1、    內(nèi)鏡與生長抑素聯(lián)合治療食管靜脈 曲張出血        摘要目的觀察內(nèi)鏡下治療和生長抑素(SS)聯(lián)合對食管靜脈曲張出血的短期止血效果。方法病人分二組，SS組在急診內(nèi)鏡前后連續(xù)用SS 5天；聯(lián)合組在SS基礎(chǔ)上加行內(nèi)鏡下硬化劑或套扎，但內(nèi)鏡48小時(shí)后停用SS。結(jié)果硬化劑37例和套扎32例共計(jì)69例的聯(lián)合組與64例SS組間具可比性。在需氣囊壓迫、最初止血率、再出血率和死亡率方面，聯(lián)合組的效果顯著優(yōu)于SS組。二組間的輸出血量差異不顯著。結(jié)論與單純SS治療相比，內(nèi)鏡治

2、療和SS聯(lián)合可減少氣囊壓迫的需求，提高止血率，降低再出血率，進(jìn)而降低死亡率。關(guān)鍵詞食管靜脈曲張出血生長抑素硬化劑套扎治療Somatostatin with or without endoscopic intervention foresophageal variceal bleedingWU Huisheng ,NIE Yuqiang,LI Yuyuan,et al.Department of Gastroenterology,First Municipal People's Hospital of Guangzhou,510180AbstractObjectiveThe early

3、effect of using somatostation(SS) alone was compared with that associated with endoscopic intervention for bleeding from esophageal varices(EV).Methods133 patients with liver cirrhosis and EV bleeding were assigned to use of SS alone(n64), 250 g bolus injection and 250g/h i.v. infusion for 5 days an

4、d to the endoscopic sclerosis(n37) or band ligation(n32) followed by 250g/h i.v.dripping of SS for 2 days.ResultsIt showed that patients receiving sclerotic injection and band ligation had better results in immediate hemostasis ,less tamponade assistance as well as lower rebleeding and mortality rat

5、es.No difference was found in amount of blood transfusion between the two therapies.ConclusionThe combination of SS and endoscopic intervention justified its preference to the single application of SS.Key wordsVariceal bleedingSomatostatinSclerotherapyEndoscopic ligation是否內(nèi)鏡下止血與藥物聯(lián)合的方法提高食管靜脈曲張出血的治療效

6、果，或降低再出血率的資料不多。為此，我們對此觀察單純藥物治療與內(nèi)鏡下和藥物聯(lián)合治療的短期止血效果。方法病例均為我院住院的肝硬化出血患者，且符合下列條件：突然嘔血和(或)黑便而入院24小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡見食管靜脈曲張活動(dòng)性出血(滲血或噴血)或最近出血征象(血痂和潰爛)的中重度靜脈曲張且無其它可能出血的病變?nèi)鐫儯换诓∈?、體查，化驗(yàn)和影像學(xué)確認(rèn)為肝硬化，部分病例肝活檢確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胃靜脈曲張出血；門脈栓塞；肝癌；門體分流術(shù)后；既往硬化劑或套扎治療。當(dāng)臨床擬診為食管靜脈出血時(shí)，就開始用生長抑素(Somatostatin,SS。施他寧，瑞士雪蘭諾藥廠)，然后一旦血液循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定盡早行內(nèi)鏡檢

7、查。內(nèi)鏡前病人隨機(jī)分組，SS組單純SS連續(xù)5日；聯(lián)合組行內(nèi)鏡下止血，同時(shí)使用SS，但內(nèi)鏡48小時(shí)后停用。兩組中少數(shù)病例使用善得定(Octreotide,OT,諾華制藥)，主要由于經(jīng)濟(jì)的原因使用OT，例數(shù)少，合并統(tǒng)計(jì)。兩組均靜脈注射奧美拉唑(40mg/日)和口服凝血酶(無氣囊壓迫者)。SS組內(nèi)鏡前后和聯(lián)合組內(nèi)鏡前部分病例用氣囊壓迫治療。如有出血不止或再出血根據(jù)病情確定進(jìn)一步治療，包括繼續(xù)或更改藥物、氣囊壓迫、再次內(nèi)鏡治療或手術(shù)。SS和OT按常規(guī)治療食管靜脈曲張出血的劑量和方法，先靜脈推注，后經(jīng)輸液泵恒速滴入。選擇硬化劑還是套扎主要根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)能力選擇。硬化劑治療采用25號注射針(Wilson-C

8、ook)和5%國產(chǎn)魚肝油酸鈉，從食管胃交界處或出血灶遠(yuǎn)側(cè)開始靜脈內(nèi)注射，一處35ml，每次總量不超過20ml。用六聯(lián)套扎器(Wilson-Cook)進(jìn)行內(nèi)鏡下套扎治療，從食管胃交界處或出血灶遠(yuǎn)側(cè)開始靜脈套扎，逐步螺旋套扎其它曲張靜脈。每次硬化或套扎盡量治療所有曲張靜脈，對有活動(dòng)性出血或近期出血征象的靜脈行出血灶遠(yuǎn)近二側(cè)硬化或套扎治療。間隔710日后重復(fù)內(nèi)鏡治療。觀察指標(biāo)：最初止血率、再出血率、輸血量和住院死亡率。上述指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)是以住院當(dāng)日為零，后40日內(nèi)的結(jié)果，這因?yàn)槌鲅?0日內(nèi)的死亡應(yīng)視之為與出血有關(guān)1。出院后門診隨訪達(dá)40日。再出血指出血停止24小時(shí)以上后，又出現(xiàn)的出血，需達(dá)下列標(biāo)準(zhǔn)之一

9、：再發(fā)嘔血；三腔管或胃管抽出血性液體；內(nèi)鏡下見活動(dòng)性出血；收縮壓降低小于90mmHg(12 KPa)、脈率持續(xù)快過100次/分，同時(shí)24小時(shí)內(nèi)Hb下降20g/L。計(jì)量指標(biāo)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)指標(biāo)用2檢驗(yàn)。結(jié)果兩組一般臨床情況見表1，二組間差異不顯著。兩組治療效果見表2。表1食管靜脈曲張出血患者聯(lián)合組與SS組一般情況一般資料聯(lián)合組SS組(%)硬化劑例數(shù)(%)套扎例數(shù)(%)合計(jì)(%)例數(shù)37326964男/女30/727/557/1254/10年齡(歲)*54±1351±1153±1251±13嘔血30(81)24(75)54(78)49(77)內(nèi)鏡-活動(dòng)出血11

10、(30)9(28)20(29)21(33)-近期出血26(70)23(72)49(71)43(67)Child分級-A9(24)7(22)16(23)17(27)-B21(57)19(59)40(58)39(61) -C7(19)6(19)13(19)8(12)肝硬化病因-病毒性30(81)27(84)57(83)50(79)-酒精性4(11)3(9)7(10)8(12)-其它3(8)2(7)5(7)6(9)過去史-出血22(59)18(56)40(59)36(56)-脾切除8(22)5(16)13(19)10(16)注：*，為t檢驗(yàn)，余為2檢驗(yàn)，兩組間差異不顯著。 表2食管靜脈曲張患者兩組不

11、同治療后的結(jié)果組別氣囊壓迫(%)最初止血(%)再出血(%)輸血量(L)死亡(%)聯(lián)合組(N69)21(30.4)66(95.6)7(10.4)1.42±1.375(7.2)SS組(N64)33(51.6)53(82.8)16(29.1)1.75±1.5412(18.8)P值0.050.010.010.050.05注：百分率是按最初止血者為準(zhǔn)。 用硬化劑后仍出血1例經(jīng)外科手術(shù)止血，另1例經(jīng)SS和氣囊壓迫止血；套扎后1例仍出血可能系套扎不牢橡皮圈脫落，經(jīng)用SS止血。7例再出血中5例為硬化劑，2例在套扎后。其中2例經(jīng)藥物治療止血，2例手術(shù)止血，1例術(shù)后肝衰死亡，2例大出血而死亡。

12、2例雖然止血，但死于肝衰。SS組11例未止血中，2例套扎和1例硬化劑后止血；4例外科手術(shù)，2例術(shù)后死亡；3例加壓素(vasopressin)和1例用可利新(glypressin)止血，1例出血死亡，另1例加用氣囊壓迫但吸入性肺炎發(fā)展為成人呼吸窘迫綜合征而死亡。再出血16例中8例再用SS而止血；3例手術(shù)，1例術(shù)后病情惡化死亡；2例套扎止血；3例出血病情惡化死亡。3例肝衰死亡。由表2可見聯(lián)合組需氣囊壓迫者少于SS組，這主要由于聯(lián)合組內(nèi)鏡下止血后僅3例再出血者行氣囊壓迫；在輸血量方面聯(lián)合組少于SS組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。需外科手術(shù)止血者聯(lián)合組4例，SS組7例。SS組除1例氣囊壓迫者并吸入性肺炎，其它副反

13、應(yīng)包括惡心、胸悶，心慌共3例，均見于靜脈推注過快時(shí)，短暫不影響治療。3例病人停用OT后迅速出現(xiàn)多次短暫稀軟糞便(1小時(shí)達(dá)4次以上)，多于1小時(shí)內(nèi)自行緩解，推測可能與停藥后胃腸分泌增加有關(guān)。聯(lián)合組也有惡心，胸悶和心慌合計(jì)4例，1例停藥后自限性腹瀉。此外，胸痛6例(8%)、發(fā)熱3例(4%)和吞咽不適2例(3%)，均一過性。除發(fā)熱用抗生素外，其它未特殊處理。1例靜脈內(nèi)注射硬化劑引起大出血而手術(shù)治療。合計(jì)聯(lián)合組副反應(yīng)(25%)多于對照組(11%，P0.05)。討論目前用于食管靜脈曲張出血急診止血且有肯定效果和副作用少的藥物是可利新和SS2，其它或由于嚴(yán)重副作用，或者止血效果不佳。藥物可獲得75%90%

14、的最初止血率，但再出血率相當(dāng)高，為防止早期再出血應(yīng)該連續(xù)使用SS或可利新57天以上2,3，但考慮價(jià)格-效益時(shí)就難以在臨床實(shí)際中應(yīng)用。內(nèi)鏡下止血后也有相當(dāng)高的再出血率3，4，故希望藥物作為內(nèi)鏡止血的輔助措施來減少再出血3-5。這一觀察中，結(jié)果顯示內(nèi)鏡加SS可減少氣囊壓迫，降低再出血率，增加最初止血效果，進(jìn)而降低死亡率。原因可能是：藥物暫時(shí)止血有利于病人血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，內(nèi)鏡治療時(shí)視野清楚，即藥物提供內(nèi)鏡治療的時(shí)機(jī)(stopgap)，SS等藥物治療是為內(nèi)鏡下止血等肯定性措施進(jìn)行的準(zhǔn)備3，內(nèi)鏡時(shí)二組分別僅有29%和33%患者為活動(dòng)性出血證明了這一點(diǎn)。與SS組相比，聯(lián)合組高止血率(95%)和低再出血SS

15、率(10%)有助于死亡率的降低。已有觀察認(rèn)為SS或OT能提高內(nèi)鏡止血的效果和降低內(nèi)鏡下治療后的再出血率。而我們結(jié)果顯示結(jié)合SS與內(nèi)鏡下治療比單用SS效果好，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致3-5。可能與內(nèi)鏡治療前已經(jīng)使用SS，氣囊壓迫等有關(guān)，這樣處置病人可能更符合臨床實(shí)際。SS組最初止血率和再出血率與SS止血的多個(gè)觀察相一致2，3。氣囊壓迫不提高SS的效果5。作者單位：510180廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科參考文獻(xiàn)1Gatta A,Merkel C,Amodio P,et al.Development and validation of a prognostic index predicting death

16、after gastrointestinal bleeding in patients with liver cirrhosis:A multicenter study.Am J Gastroenterol,1994,89:1528-1536.2Bosch J.Medical treatment of portal hypertension.Digestion,1998,59:547-5553IG Holt R and McGregor AM.Cirrhosis and variceal bleeding.In:Somatostatin-from basic science to clinical application.Hong Kong,Excerpa Medica,1997,60-70.4Sung JJY,Chung SCS,Yung MY,et al.Prospective randomised study of effect of octre