醫(yī)院康復(fù)科與社區(qū)聯(lián)合

1、XXXXXX人民醫(yī)院擬開展“與社區(qū)醫(yī)院針對老年性疾病聯(lián)合康復(fù)計劃”老年性疾病的康復(fù)包括臨床的治療，康復(fù)評定和康復(fù)治療；其康復(fù)的最重要目標(biāo)是提高老年患者的日常生活能力，改善其功能障礙，提高生活獨立性和改善生活質(zhì)量。但面對老年性疾病的復(fù)雜性，多樣性和漫長的康復(fù)治療過程；只交由大型綜合醫(yī)院康復(fù)科是不能滿足其日益增多的老年患者的，為此我院康復(fù)科計劃開展“與社區(qū)醫(yī)院針對老年性疾病聯(lián)合康復(fù)計劃”的項目。一、開展背景1、中國人口老齡化人口老齡化，是指老年人在總?cè)丝谥械南鄬Ρ壤仙?，按國際通行的標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上的老年人口或65歲以上的老年人口在總?cè)丝谥械谋壤^10%和7%，即可看作是達到了人口老齡化。我國2

2、003年，60歲以上的老年人口占總?cè)丝诘谋戎鼐鸵呀?jīng)達到了11%，人口的老齡化問題將很快成為中國面臨的前所未有的新挑戰(zhàn)。截至2014年底，我國60歲以上老年人口已經(jīng)達到2.12億，占總?cè)丝诘?5.5%。據(jù)預(yù)測，本世紀(jì)中葉老年人口數(shù)量將達到峰值，超過4億，屆時每3人中就會有一個老年人。2、老年人群常見疾病及疾病特點老年人由于生理功能的減退，機體的抗病能力和對疾病的反應(yīng)性也會出現(xiàn)不同程度的降低，因此老年人的疾病譜中與青年不同，即使患同一種疾病，老年人和中青年的臨床表現(xiàn)也不盡相同。常見疾病有高血壓、高血脂、糖尿病、心血管疾病、癡呆、腦卒中、骨質(zhì)疏松等。其疾病特點有：（1）、臨床癥狀及體征不典型 老年人

3、由于神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，代償能力差，感覺、體溫、呼吸、咳嗽、嘔吐等神經(jīng)中樞的反應(yīng)性降低，使一些老年疾病的臨床癥狀及不典型。 （2）、多病共存 老年人的器官組織結(jié)構(gòu)和功能先后發(fā)生變化，故往往有多種疾病同時存在。老年人患多種疾病可能是青中年疾病的延續(xù)和逐漸累加，也可能是老年期的新發(fā)病。多病共存的表現(xiàn)形式可以是同一器官的多種病變，以心臟為例，冠狀動脈粥樣硬化、肺源性心臟病、傳導(dǎo)系統(tǒng)或瓣膜的退行性病變可同時存在；也可以是多系統(tǒng)疾病同時存在，如不少老年人患高血壓病、冠心病，還同時患糖尿病、慢性支氣管炎或伴腎功能減退等。 （3）、病情重，變化快 老年人對疾病的反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不典型，當(dāng)出現(xiàn)明

4、顯的癥狀或體征時，往往病情嚴重或迅速趨于惡化。由于組織器官的儲備能力和代償能力差，在急性病或慢性病急性發(fā)作時，容易出現(xiàn)各種危象和臟器功能衰竭等。 (4、易發(fā)生意識障礙 老年人不論患何種疾病，都易發(fā)生意識障礙，這與老年人患有腦血管硬化，腦供血不足，加之各器官功能減退有關(guān)。當(dāng)老年人發(fā)生感染、發(fā)熱、脫水、心率失常等，容易出現(xiàn)嗜睡、譫妄、神志不清、甚至昏迷等癥狀，一旦原發(fā)疾病得到控制，意識障礙也會消失。意識障礙的出現(xiàn)給診斷和治療帶來很多困難，此外在分析老年人意識障礙時，必須排除醫(yī)源性因素，如服用安眠藥、抗抑郁藥物所致，要及時進鑒別，明確診斷，以免延誤治療。（5）、并發(fā)癥多 老年患者尤其是高齡老人患病后

5、?？砂l(fā)生多種并發(fā)癥，這是老年病的最大特點。如水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 ；多臟器功能衰竭；感染；血栓和栓塞等。 （6）、病程長，康復(fù)慢 老年人全身反應(yīng)遲緩，發(fā)病較隱匿，癥狀不典型。往往經(jīng)過一個較長的演變過程，癥狀和體征才會出現(xiàn)。且容易并發(fā)感染，水電解質(zhì)紊亂及多臟器功能衰竭等并發(fā)癥。故老年人發(fā)生急性病變后，受損組織的修復(fù)及器官功能的回復(fù)過程較年輕人緩慢。 （7）、 藥物不良反應(yīng)多 老年人因肝、腎功能減退導(dǎo)致藥物代謝與排泄降低，藥物在體內(nèi)代謝速度緩慢，使藥物在機體內(nèi)的半衰期延長，長期使用易引起蓄積中毒；同時，老年人對藥物的耐受性和敏感性與中青年不同，加之多藥合用等原因，老年人用藥容易發(fā)生不良反應(yīng)，甚

6、至危及生命。年齡越大，應(yīng)用藥物種類越多，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率越高。所以老年人用藥劑量宜?。粚Ω?、腎功能有影響的藥物需慎用，可用可不用的藥物最好不用，以免造成不良后果。老年人一旦發(fā)生藥物不良反應(yīng)，其程度往往較成年人嚴重。藥物不良反應(yīng)常發(fā)生在體型瘦小、患有心衰、肝腎功能損害和糖尿病等疾病的老年人。藥物不良反應(yīng)多見于應(yīng)用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管系統(tǒng)藥物、降糖藥、非甾體累抗炎藥、糖皮質(zhì)激素及抗生素等藥物。不同的藥物引起的不良反應(yīng)各不相同，但臨床上以神經(jīng)精神癥、消化道癥狀、低血壓等表現(xiàn)最為多見。（8）、對治療的反應(yīng)不同 一方面伴隨增齡，機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性降低，標(biāo)新為代謝水平下降，耐受能力降低和個體間的差

7、異擴大，藥物易在體內(nèi)積蓄、治療量與中毒量更加接近，應(yīng)用于一個老年患者毫無反應(yīng)的劑量，對另一個老年患者可能會發(fā)生猝死的副作用，故更應(yīng)情調(diào)治療劑量的個體化；另一方面，同樣的一種治療藥物，在年輕人與老年人之間反應(yīng)不同，療效不同，副反應(yīng)也不同。3、綜合大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)缺乏合作其一，大型綜合醫(yī)院擁有大量先進的醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)勢人力資源，而社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)則相對有限，從而其缺乏合作的關(guān)系造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的不合理、不充分的使用；其二，社區(qū)病人大多局限與社區(qū)，由于與綜合大型醫(yī)院的整體醫(yī)療技術(shù)差距，從而使得大部分病人無論疾病輕重，盲目的選擇大型醫(yī)院，使得社區(qū)醫(yī)院喪失病人，大型醫(yī)院卻病人擁擠。而大型醫(yī)院的主要責(zé)任

8、在于集中優(yōu)勢資源，針對疑難危重疾病的診斷處理和康復(fù)。因而大部分患者的盲目選擇既造成了社區(qū)醫(yī)療資源的浪費，同時也加重了大型醫(yī)院的醫(yī)療負擔(dān)和患者自身醫(yī)療費用的支出，增加其經(jīng)濟負擔(dān)。二、開展的重要性由于其老年性疾病的特點，故康復(fù)是一個漫長的過程，而不是一朝一夕的治療。為此除了早期在大型醫(yī)院的綜合治療和康復(fù)，中后期還需要在社區(qū)康復(fù)機構(gòu)進一步康復(fù)治療，以維持療效。1、老年性疾病的康復(fù)特點（1）、康復(fù)和急診搶救同時開始，并貫徹醫(yī)療的全過程；（2）、病情穩(wěn)定后立即開始肢體的被動運動，減少肌肉萎縮并增強肌力，同時通過活動其肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)以保持或逐步增加關(guān)節(jié)活動范圍；（3）、病情好轉(zhuǎn)后，逐步試行坐

9、起、離床、站立、步行等活動，從而減少并發(fā)癥，降低致殘率，而且對老年患者和家人有良好的心理影響；（4）老年人常有各種心理障礙或者癡呆，患病后大多悲觀消極，因此需要進行心理治療和衛(wèi)生宣教，使之正確了解病情，建立良好衛(wèi)生習(xí)慣，消除對疾病的誤解，理解生命在于運動，有信心通過康復(fù)戰(zhàn)勝疾病；（5）、老年康復(fù)的最大難點在于療效退步問題，其原因之一是由于增齡多病和功能減退，另一是出院后未繼續(xù)康復(fù)治療；（6）基層醫(yī)療機構(gòu)的維持性康復(fù)。2、社區(qū)康復(fù)的特點社區(qū)康復(fù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)服務(wù)，具有覆蓋面廣，入住院方便，花錢較少，效果理想等特點。尤其在促進老年病患者或殘疾人融入社區(qū)生活、改善生活質(zhì)量方面具有很大優(yōu)勢。因此

10、，為充分利用社區(qū)資源，促進老年康復(fù)，維持病后療效，老年社區(qū)康復(fù)是必有選擇。三、存在困難1、康復(fù)資源1.1、綜合醫(yī)院康復(fù)科規(guī)模 在康復(fù)醫(yī)師組織下，由康復(fù)治療師、康復(fù)護士、康復(fù)工程等專業(yè)人員實施的康復(fù)專業(yè)技術(shù)服務(wù)。包括：臨床治療；康復(fù)護理；物理治療（含運動治療和物理因子治療）；作業(yè)治療 ；言語吞咽治療 ；認知治療；傳統(tǒng)康復(fù)治療 ；康復(fù)工程；心理治療（心理干預(yù)、音樂治療）。1.2、人員資質(zhì) 擁有專業(yè)的臨床康復(fù)醫(yī)師、針灸推拿醫(yī)師、物理治療師、作業(yè)治療師、吞咽言語治療師、心理治療師、功能矯形師和康復(fù)護士的一個龐大團隊。1.3、硬件設(shè)施 、評定設(shè)備 量角器、肌力計、心電圖機、平板運動裝置、.踏車運動裝置、

11、血氣分析儀 、肌電圖、運動治療設(shè)備 增強肌力訓(xùn)練設(shè)備：砂袋、啞鈴、墻拉力器、劃船器、手指肌訓(xùn)練器、股四頭肌訓(xùn)練器等；增進關(guān)節(jié)活動范圍設(shè)備：前臂旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練器、滑輪吊環(huán)、功能牽引網(wǎng)架、肩、肘、腕、指、膝、踝、髖等關(guān)節(jié)被動訓(xùn)練器、CPM關(guān)節(jié)恢復(fù)器、肩梯等；平衡、站立、移動訓(xùn)練設(shè)備 ：平衡板、拐杖、助行器、輪椅、平行杠、訓(xùn)練用扶梯、平衡儀、電動起立床、減重步行訓(xùn)練儀等；增強耐力設(shè)備 ：訓(xùn)練用功率自行車、跑臺等；牽引設(shè)備：頸椎、腰椎牽引設(shè)備，關(guān)節(jié)功能牽引器，手指關(guān)節(jié)功能牽引器等。、物理治療設(shè)備 中頻治療儀、音頻電療機、低頻脈沖電療機、超短波治療機、紅外線治療機、磁療機、超聲波治療機、蠟療設(shè)備、紫外線治療機

12、、制冰設(shè)備等。、作業(yè)治療常用設(shè)備 上肢及手作業(yè)器材、工藝治療用器材 、職業(yè)技能訓(xùn)練用器材 、日常生活活動訓(xùn)練器具、支具 、認知訓(xùn)練用具 、文體治療用具等。、言語治療常用設(shè)備 錄音機或語言治療機、治療用具（實物、圖片、卡片、記錄本、非語言交流用字畫板、吞咽治療儀 、傳統(tǒng)康復(fù)治療設(shè)備 針灸用具、人體經(jīng)絡(luò)穴位示意用品、按摩用品、康復(fù)工程設(shè)備 矯形器、假肢2、政府、社會、醫(yī)院的鼓勵和支持2.1、政府的關(guān)心和扶持不足 作為世界上失能老人人口最多的國家，我國面臨的照護服務(wù)壓力超過世界上任何國家，家庭負擔(dān)過于沉重、養(yǎng)老機構(gòu)不愿接收，孤獨的晚年生活往往使他們了無生趣，甚至瀕臨絕望。失能老人的照料護理已成為非常

13、急迫的問題。中國老齡科學(xué)研究中心副主任黨俊武博士指出，我國老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)負擔(dān)、老年人長期照護服務(wù)壓力日益沉重，目前已分別占GDP的2.23%和0.4%，預(yù)計到本世紀(jì)中葉將分別占5%和1%。其一是人口老齡化快速發(fā)展；其二是困難老人數(shù)量增多；其三是家庭養(yǎng)老功能明顯弱化。為此，需要政府出面制定相關(guān)政策，解決城鄉(xiāng)就業(yè)問題；加大扶貧力度，讓大部分人富起來；增加醫(yī)保報銷比例和跨地區(qū)醫(yī)保覆蓋，解決看病難，看病貴的問題等。2.2、醫(yī)保報銷比例 由于地區(qū)之間或者醫(yī)院的等級級別以及醫(yī)保的類型，從而影響患者就醫(yī)的報銷比例；大多數(shù)患者在沒有生命危險的情況下會選擇醫(yī)保比例較高的醫(yī)院，特別鄉(xiāng)村和家庭經(jīng)濟狀況差的患者。因

14、此讓很多輕中度疾病因耽誤，沒有及時規(guī)范治療而加重，同時也讓很多輕微的，在社區(qū)醫(yī)院即可治愈的患者浪費了綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源。2.3、綜合醫(yī)院相關(guān)科室的密切合作 現(xiàn)如今，在同一所大型綜合醫(yī)院，因存在很多利益，技術(shù)水平，發(fā)展前景等方面的競爭而缺乏密切合作，從而耽誤了患者的治療和康復(fù)，使患者因心理的不平衡而選擇了其他醫(yī)療機構(gòu)。2.4、雙方轉(zhuǎn)診就診治療制度 綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診，既能分流大醫(yī)院的輕微患者，騰出醫(yī)療資源；同時也能使社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者更好，更輕松的幫助大型醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的患者進行具體康復(fù)治療，從而減輕其致殘率，維持和增加其康復(fù)治療效果。四、實施方案1、雙方理論知識的學(xué)習(xí) 康復(fù)理論知識是貫

15、穿康復(fù)（臨床康復(fù)、康復(fù)護理、康復(fù)治療）始終的支柱，無論是臨床用藥，康復(fù)指導(dǎo)、住院護理、功能鍛煉及理療都需要具有雄厚的理論知識做后盾。如果理論知識欠缺或者薄弱，那么將會在臨床護理中或者康復(fù)評定和治療中出現(xiàn)錯誤；如護理過程中不能進行良肢位的擺放或者知道擺放卻不能用專業(yè)術(shù)語描述；又或者康復(fù)治療師理論知識缺乏而導(dǎo)致康復(fù)評定的錯誤或者不足。為此，雙方應(yīng)定期的進行康復(fù)相關(guān)理論知識學(xué)習(xí)或者交流。2、實踐技能操作 治療師的實踐動手能力強，治療經(jīng)驗豐富，掌握先進、科學(xué)、與當(dāng)前康復(fù)發(fā)展相適應(yīng)的治療技術(shù)是確保自身和科室發(fā)展，特別是患者康復(fù)療效的前提保證。為此應(yīng)定期進行實踐技能交流，達到共同促進；同時還應(yīng)放眼外面，多

16、組織相關(guān)人員達外面學(xué)習(xí)相關(guān)先進治療技術(shù)，以更好為患者服務(wù)。擬計劃每個月雙方進行一次團隊的技能交流活動。3、進修學(xué)習(xí) 到其他更好的醫(yī)院進修學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)別人好的東西，已達到取長補短，這也是個人成長和科室發(fā)展的必要條件。故擬計劃每年2-3人到外地學(xué)習(xí)進修。4、康復(fù)知識宣教 康復(fù)宣教是讓患者了解老年性疾病的康復(fù)價值，雙方合作中讓患者從中取得益處，如通過雙方的合作轉(zhuǎn)診，讓患者減少了醫(yī)療費用的支出，同時康復(fù)療效也比較明顯。故應(yīng)在醫(yī)院宣傳欄、社區(qū)街道宣傳欄進行適當(dāng)達康復(fù)宣教。五、初步評估其一，因我院開展康復(fù)治療起步較晚，擁有專業(yè)人員資質(zhì)低，康復(fù)理論和實踐經(jīng)驗不足；治療器械設(shè)備落后，數(shù)量有限；而此項計劃的實施保障