三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)臨床研究現(xiàn)狀

1、三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)臨床研究現(xiàn)狀    【關(guān)鍵詞】  三尖瓣閉鎖不全；生物醫(yī)學(xué)研究；綜述文獻(xiàn)    三尖瓣關(guān)閉不全(tricuspid regurgitation，TR)的患者多伴有左心瓣膜病患，其中合并二尖瓣疾患多于主動(dòng)脈瓣疾患，原發(fā)性TR較為罕見(jiàn)。70%85%的TR源于肺動(dòng)脈和右室高壓引起的三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)張，稱(chēng)為功能性TR；15%30%的TR為器質(zhì)性或風(fēng)濕病變直接累及三尖瓣所致。以往認(rèn)為左心瓣膜疾患成功矯治后，功能性TR可以逆轉(zhuǎn)，但實(shí)際情況往往并非如此，許多病人在左心瓣膜病變得到有效矯治的情況下，仍然出現(xiàn)TR，且不斷

2、進(jìn)展。長(zhǎng)期TR可導(dǎo)致右心功能不可逆性損害，嚴(yán)重影響預(yù)后。TR的主要病變是瓣環(huán)擴(kuò)張，瓣膜本身并無(wú)明顯病變，故多數(shù)學(xué)者主張?jiān)谛凶笮陌昴な中g(shù)的同時(shí)，行三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)，以改善右心功能，提高手術(shù)療效。本文就當(dāng)前三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)的應(yīng)用時(shí)機(jī)，應(yīng)用現(xiàn)狀及影響手術(shù)效果的因素作一綜述。    1  三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)的應(yīng)用時(shí)機(jī)    近年來(lái)對(duì)三尖瓣關(guān)閉不全病變處理的態(tài)度正變得越來(lái)越積極。2005年Dreyfus等1回顧了19892001年二尖瓣成形術(shù)311例，雖然伴發(fā)的三尖瓣返流不明顯，但發(fā)現(xiàn)其中50%的患者三尖瓣瓣環(huán)均有異常擴(kuò)張。組1的163

3、例(52.4%)僅行二尖瓣成形術(shù)，組2的148例(47.6%)行二尖瓣成形術(shù)的同時(shí)行三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)，術(shù)后早期死亡率為1.8%vs 0.7%，術(shù)后3、5、10年的生存率分別為97.3% vs98.5%、96.2% vs98.5%和85.5% vs90.3%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著性差別。但2度以上的三尖瓣返流患者所占比例，組1高達(dá)48%，而組2僅占2%(P<0.001)。Antunes等2建議對(duì)輕度以上的TR及存在至少一個(gè)下列因素時(shí)須行三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)：風(fēng)濕性瓣膜疾病，三尖瓣瓣環(huán)直徑大于21mm/m2，右側(cè)心腔及下腔靜脈擴(kuò)張，右室負(fù)荷過(guò)重。這樣不僅有助于改善心功能而且不增加圍術(shù)期死亡率，但他們

4、的經(jīng)驗(yàn)尚需其他學(xué)者的支持。    2  三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)的主要術(shù)式    TR的主要病變?yōu)榘戥h(huán)不均勻擴(kuò)張。后瓣環(huán)可較正常擴(kuò)大80%，前瓣環(huán)可較正常擴(kuò)大40%，隔瓣環(huán)附著于室間隔上，瓣環(huán)隨右心室的擴(kuò)張而僅擴(kuò)大10%。三個(gè)交界也有不同程度擴(kuò)大，以前、后和后、隔交界擴(kuò)大明顯，由于后瓣環(huán)擴(kuò)張?jiān)诎戥h(huán)擴(kuò)張中程度最大，且后瓣附著的腱索和乳頭肌的牽拉力較弱，故當(dāng)右室壓力增高時(shí)，后隔交界處常首先出現(xiàn)返流。因此，后隔交界處是發(fā)生關(guān)閉不全的主要部位。因此，手術(shù)目的以縮小擴(kuò)大的后瓣瓣環(huán)及前、后交界為主。目前，三尖瓣成形術(shù)主要有Kay二瓣化成形術(shù)、D

5、e Vega瓣環(huán)成形術(shù)和人造瓣環(huán)成形術(shù)。    2.1  Kay二瓣化成形術(shù)  在三尖瓣的3個(gè)瓣葉中，前瓣的面積最大，是維持三尖瓣關(guān)閉的主要部分。二瓣化手術(shù)將后瓣環(huán)閉合后可以充分利用前瓣的關(guān)閉功能消除關(guān)閉不全。Katircioglu等3報(bào)告二尖瓣置換術(shù)同時(shí)行Kay二瓣化成形術(shù)治療功能性TR142例，住院死亡率為11.3%，10年存活率為74±14%，術(shù)后75.8%的病人無(wú)殘余TR，所有病人術(shù)后心功能均為I級(jí)或級(jí)。結(jié)果說(shuō)明Kay二瓣化成形術(shù)治療功能性TR效果良好，再手術(shù)率低，臨床心功能改善明顯。Kay二瓣化成形術(shù)將后瓣環(huán)縫閉，充分利用前

6、瓣功能消除關(guān)閉不全。理論雖合理，但未考慮三尖瓣生理和解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，手術(shù)改變了三尖瓣口的自然解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)后容易引起瓣環(huán)狹窄，也會(huì)存在殘余TR或持續(xù)的三尖瓣環(huán)擴(kuò)張。    2.2  De Vega瓣環(huán)成形術(shù)  三尖瓣返流主要是由于后瓣瓣環(huán)及前、后交界擴(kuò)大所致，De Vega瓣環(huán)成形術(shù)主要是縫合擴(kuò)大的前后瓣環(huán)，將附著于右心室游離壁的瓣環(huán)縮小，從而糾正三尖瓣的關(guān)閉不全。Kosmider等4回顧了19801999年De Vega瓣環(huán)成形術(shù)408例。術(shù)后早期死亡率為3.4%(14例)，隨訪期間晚期死亡率16.4%(63例)。術(shù)后15年生存率為74%，免

7、于再次手術(shù)率為91.6%，手術(shù)效果滿意。DeVega瓣環(huán)成形術(shù)操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，術(shù)后近期效果滿意，在臨床應(yīng)用最廣。但該術(shù)式僅將瓣環(huán)縮小，未注意恢復(fù)瓣環(huán)外形，縫線對(duì)前后瓣環(huán)的環(huán)縮僅是暫時(shí)的支持，期望矯治二尖瓣病變后，三尖瓣環(huán)的張力隨右心壓力下降而逐漸恢復(fù)。但在合并重度肺動(dòng)脈高壓病人，如果術(shù)后持續(xù)存在肺動(dòng)脈高壓，TR遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高。如果術(shù)后右心室壓未能下降或右心室仍持續(xù)擴(kuò)大，會(huì)導(dǎo)致縫線松脫、斷裂或沿瓣環(huán)分離。由于經(jīng)典De Vega瓣環(huán)成形術(shù)有縮小前瓣環(huán)及使前瓣環(huán)活動(dòng)范圍受限的缺點(diǎn)，目前多主張應(yīng)用節(jié)段性De Vega成形術(shù)，即改良De Vega成形術(shù)，只環(huán)縮前瓣與隔瓣、前瓣與后瓣交界附近的瓣環(huán)，中間

8、部分不予環(huán)縮，避免了前瓣葉折疊變形、面積減少而影響其功能。De Vega成形術(shù)后，許多病人由于瓣環(huán)擴(kuò)張，出現(xiàn)殘留TR或再發(fā)TR而需再次手術(shù)，可能與手術(shù)相關(guān)的原因5有：縫線向心性偏移；瓣膜皺縮伴右室高壓；瓣環(huán)退縮致前隔交界擴(kuò)張；前瓣成形折疊導(dǎo)致前瓣隔瓣對(duì)合不良。為了避免術(shù)后殘留TR或再發(fā)TR，在行De Vega瓣環(huán)成形術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)6：雙半荷包縫合的每針都應(yīng)確切的縫入三尖瓣纖維環(huán)內(nèi)；三尖瓣環(huán)必須被半荷包縫合時(shí)的內(nèi)層或外層縫線固定；半荷包縫合必須由前隔交界的前方開(kāi)始至后隔交界前方(冠狀竇開(kāi)口位置)結(jié)束。    2.4  比較3種成形術(shù) 

9、0;  Kay二瓣化成形術(shù)和De Vega瓣環(huán)成形術(shù)相對(duì)于人造瓣環(huán)成形術(shù)，術(shù)后更易出現(xiàn)殘留TR和TR不斷加重。2004年Bernal等10報(bào)道接受De Vega成形術(shù)或改良De Vega成形術(shù)修復(fù)232例，術(shù)后隨訪6.8年，發(fā)現(xiàn)三尖瓣功能不全而再次手術(shù)9例。其中僅1例出現(xiàn)在De Vega成形術(shù)組。2004年Carrier等11比較De Vega瓣環(huán)成形術(shù)與人造瓣環(huán)成形術(shù)的手術(shù)效果，對(duì)19762002年De Vega瓣環(huán)成形術(shù)107例與C-E人造瓣環(huán)成形術(shù)89例。術(shù)后5、10、15年免于三尖瓣再手術(shù)率在De Vega成形術(shù)組為95±3%，93±3%and72

10、7;8%，術(shù)后5年免于三尖瓣再手術(shù)率在C-E成形術(shù)組94±3%，統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異(P=0.18)。 2004年McCarthy等12回顧了行三尖瓣成形術(shù)的TR病人790例，其中Carpentier-Edwards半硬環(huán)成形術(shù)139例，Cosgrove-Edwards軟質(zhì)環(huán)成形術(shù)291例，De Vega瓣環(huán)成形術(shù)116例和Peri-Guard半周成形術(shù)243例。隨訪術(shù)后1周，3+TR或4+TR的病例為14%；術(shù)后1個(gè)月以上4組分別為15%、15%、14%、15%。遠(yuǎn)期隨訪，4組病例TR表現(xiàn)各異。3+TR、4+TR發(fā)病率在Carpentier-Edwards成形術(shù)組相對(duì)穩(wěn)定(P=0.

11、7)，在Cosgrove-Edwards成形術(shù)組略有增加(P=0.05)，而在De Vega成形術(shù)組(P=0.002)和Peri-Guard成形術(shù)組(P=0.0009)明顯增加?？?年生存率為65%，8年生存率為50%。McCarthy認(rèn)為De Vega和Peri-Guard成形術(shù)是遠(yuǎn)期TR的危險(xiǎn)因素，人造瓣環(huán)成形術(shù)對(duì)TR遠(yuǎn)期療效優(yōu)于縫線成形術(shù)。2007年Ghanta等13比較237例Kay二瓣化成形術(shù)與人造瓣環(huán)成形術(shù)的手術(shù)效果，Kay二瓣化成形術(shù)157例（66%），人造瓣環(huán)成形術(shù)80例（34%），其中Carpentier-Edwards半硬環(huán)成形術(shù)13例，Cosgrove-Edwards軟質(zhì)環(huán)成形術(shù)60例，Carbomedics軟質(zhì)環(huán)成形術(shù)7例。術(shù)后早期死亡率為6.4%（10例）vs 11.3%（9例），術(shù)后3年的生存率為75.3% vs 61.2%。隨訪3年，兩組患者無(wú)或輕度返流、中度返流、中重度返流及重度返流所占比例為75% vs 65%，11% vs14%，6% vs 7%，8% vs 10%，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但人造瓣環(huán)成形術(shù)組中術(shù)前