糖尿病酮癥酸中毒03-

1、糖尿病酮癥酸中毒講者:奚治斌指糖尿病患者在各種誘因的作用下胰島素明顯不足,生糖激素不適當(dāng)升高,造成的高血糖高血酮、酮尿、脫水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等病理改變的征候群系內(nèi)科常見急癥之一。1.治療原則(1首先要堅持“防優(yōu)先于治”的原則:加強(qiáng)有關(guān)酮癥酸中毒的教育工作增強(qiáng)糖尿病患者家屬以及一般人群對酮癥酸中毒的認(rèn)識以利于及早發(fā)現(xiàn)和治療本病(2嚴(yán)格控制好糖尿病堅持良好而持久的治療達(dá)標(biāo)為本:及時防治感染等誘因以預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展(3按酸中毒程度不同采取相應(yīng)治療措施:對于輕度的酮癥酸中毒患者應(yīng)鼓勵進(jìn)食進(jìn)水用足胰島素以利血糖的下降和酮體的消除;中度或重度酮癥酸中毒應(yīng)用小劑量胰島素療法必要時糾正水電解

2、質(zhì)及酸堿平衡(4注意除去誘因貫穿治療的始終:不僅有利于DKA的治療及緩解且可防治酮癥酸中毒復(fù)發(fā)(5堅持守護(hù)治療嚴(yán)密觀察:列表記錄血及尿化驗結(jié)果出入液量葡萄糖鉀及胰島素使用量每天至少小結(jié)2次以指導(dǎo)治療2.治療措施(1一般措施:包括:抽取血標(biāo)本送檢診治DKA所需各項化驗如血糖血酮血pH及CO2CPBUN和(或CrNa K Cl-等必要時血?dú)夥治龌蜓獫{滲透壓檢查并留置針頭即刻連接輸液裝置采集尿標(biāo)本記尿量并送檢尿糖尿酮尿常規(guī)昏迷病人導(dǎo)尿后留置導(dǎo)尿管記錄每小時和24h尿量并可按需取尿監(jiān)測治療中尿糖及尿酮的變化昏迷患者或有嘔吐腹脹胃潴留胃擴(kuò)張者應(yīng)插入胃管持續(xù)胃腸減壓或每2小時吸引1次記錄胃液量注意胃液顏色

3、等變化按一級護(hù)理密切觀察TPRBP四大生命指標(biāo)的變化;精確記錄出入水量和每小時尿量;保持呼吸道通暢如血PO2<80mmHg者給予吸氧根據(jù)所得監(jiān)測資料及時采取相應(yīng)有效治療措施(2小劑量胰島素治療:DKA發(fā)生的主要因素是胰島素缺乏因此治療關(guān)鍵首要的是迅速補(bǔ)充胰島素來糾正此時的急性代謝紊亂所致高酮血癥和酸中毒自20世紀(jì)70年代以來推薦臨床應(yīng)用小劑量胰島素治療理論依據(jù):研究認(rèn)為:A.正常人每天分泌胰島素總量約為55U空腹血漿胰島素水平約5 20µU/ml餐后峰值約為60100µU/ml對胰全切的病人每天僅需補(bǔ)充胰島素4050U就能維持糖代謝正常B.血漿胰島素濃度達(dá)10

4、1;U/ml時能抑制肝糖分解達(dá)20µU/ml時能抑制糖異生達(dá)30µU/ml能抑制脂肪分解達(dá)5060µU/ml時可促肌肉脂肪組織攝取葡萄糖達(dá)100200µU/ml時可促K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)總之血漿胰島素濃度維持在20200µU/ml時即能產(chǎn)生最大的降糖作用而每小時輸入胰島素2 10U就達(dá)此有效濃度C.靜脈注射胰島素在體內(nèi)的半壽期很短僅35min1次靜脈注射后血漿胰島素濃度于25min后即下降到起始高峰的1%以下因此除少數(shù)伴有抗胰島素現(xiàn)象的DKA病人外一般不需用大劑量胰島素治療DKA方法:A.經(jīng)靜脈肌內(nèi)或皮下給予胰島素成人按每小時0.1U/kg標(biāo)準(zhǔn)體重兒

5、童0.25U/(kg·h即46U/h一般不超過10U/h使血糖以4.25.6mmol/h(75100mg/h的速度下降并消除酮體若血糖下降速度小于滴注前水平30%則表明可能伴有抗胰島素因素此時可將胰島素用量加倍一般認(rèn)為靜脈滴注<2U/h效果欠佳4U/h為足夠量6U/h(相當(dāng)于成人每小時6U/h效果可靠B.首次沖擊量一般病例可不給重度DKA或血糖過高(>600mg/dl或血壓偏低者宜用胰島素(RI20U靜脈注射如采用胰島素皮下給藥法時(較重病人末梢循環(huán)不良皮下給藥效果不佳可用首次沖擊量靜注C.當(dāng)血糖下降13.9mmol/L(250mg/dl時改輸5%葡萄糖(或糖鹽水以防低血

6、糖(因低血糖不利于酮體的消除可按胰島素(U葡萄糖(g=1416給藥例如5%葡萄糖500ml中加入胰島素(RI46U維持靜脈滴注也可按胰島素(U葡萄糖(g=1214給藥(5%葡萄糖500ml RI612U如病人的血糖水平已降至13.9mmol/L以下無需再額外增加RI量按此濃度持續(xù)點(diǎn)滴使病人血糖維持在10mmol/L左右一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰尿糖( 時可以過渡到平日治療改為皮下注射但應(yīng)在停靜脈滴注胰島素前1h皮下注射1次RI一般注射為8U以防血糖回跳否則由于靜脈輸入的胰島素代謝清除率高作用難以持久如果引起酮癥酸中毒的誘因尚未完全消除可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的反復(fù)發(fā)生此外臨床已有用胰島素泵連續(xù)皮下輸入胰島素的

7、方法治療DKA取得良好的效果。(3補(bǔ)液:對重癥DKA尤為重要不但有利于脫水的糾正且有助于血糖的下降和酮體的消除補(bǔ)液量:補(bǔ)液總量一般按病人體重(kg的10%估算成人DKA病人一般失水46L補(bǔ)液種類:開始以生理鹽水為主若開始輸液時血糖不是嚴(yán)重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L(250mg/dl后應(yīng)輸入5%葡萄糖或糖鹽水以利消除酮癥補(bǔ)液速度:按先快后慢為原則原則上前4h輸入總失水量的1/3 1/2以糾正細(xì)胞外脫水和高滲以后逐漸糾正細(xì)胞內(nèi)脫水為主并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能舉例:第12小時:500ml/h第34小時:500ml/2h以后500ml/3h 失水嚴(yán)重也可前1h輸入1000ml第2小時

8、:5001000ml第34小時各500ml/h在前12h內(nèi)輸入量4000ml左右達(dá)輸液總量的2/3其余部分酌情于2428h內(nèi)補(bǔ)足(4糾正電解質(zhì)紊亂:鈉和氯的補(bǔ)充通過輸入生理鹽水即可達(dá)到要求因此主要是補(bǔ)鉀或酌情補(bǔ)鎂補(bǔ)磷補(bǔ)鉀:DKA時患者總體鉀丟失嚴(yán)重通常達(dá)3001000mmol/L由于胰島素的使用和酸中毒糾正后血pH值升高可促K 進(jìn)入細(xì)胞內(nèi);血容量補(bǔ)充也能產(chǎn)生利尿排鉀從而加重缺鉀補(bǔ)鉀總量:24h610g每小時輸入量不宜超過1.5g(相當(dāng)20mmol/L補(bǔ)鉀制劑:靜脈輸入常用10%氯化鉀液加入生理鹽水或5%10%葡萄糖液500ml點(diǎn)滴不可直接靜脈注射也可用磷酸鉀緩沖液和氯化鉀各半以防高氯性酸中毒口

9、服氯化鉀或10%枸櫞酸鉀均可以減少靜脈補(bǔ)鉀量補(bǔ)鉀指征及速度:除非病人已有腎功能不全無尿或高血鉀(>6.0mmol/L等情況暫緩補(bǔ)鉀外(此時可于第2第3瓶輸液中酌情補(bǔ)鉀一般在開始輸液靜脈滴注胰島素和病人有尿(>30ml/h后即應(yīng)行靜脈補(bǔ)鉀即:治療前血鉀低或正常尿量>40ml/h者輸液開始立即補(bǔ)鉀;意識清晰者治療開始即可同時口服氯化鉀或枸櫞酸鉀治療前若血鉀<3.0mmol/L<4.0mmol/L和<5.0mmol/L補(bǔ)鉀量相應(yīng)為39mmol/L26mmol/L和13mmol/L相當(dāng)于氯化鉀3.0g/h2.0g/h和1.0g/h一般前24h可補(bǔ)鉀1320mmol/

10、L(相當(dāng)于氯化鉀1.01.5gDKA緩解后繼續(xù)服鉀鹽1.0g/次34次/d共710天治療中監(jiān)測血鉀水平尿量及心電圖并及時調(diào)整用量防止高血鉀引起的嚴(yán)重后果如心跳驟停等補(bǔ)磷:如血氯明顯升高伴低血磷者可補(bǔ)給磷酸鉀緩沖液3060mEq 或口服二磷酸鈣2.0g/次3次/d糾正缺磷有助23-DPG恢復(fù)以改善組織缺氧有利改善DKA病情但有人觀察補(bǔ)磷與否差別不大因此目前認(rèn)為DKA時不必常規(guī)補(bǔ)磷補(bǔ)鎂:經(jīng)充分補(bǔ)鉀23天后低血鉀難以糾正或血鎂低于0.74mmol/L(1.8mg/dl時如腎功能正?？煽紤]補(bǔ)鎂如10%硫酸鎂10ml肌內(nèi)注射或25%50%硫酸鎂2.04.0ml肌內(nèi)注射或?qū)⒘蛩徭V稀釋成1%溶液靜脈點(diǎn)滴能口

11、服者可給氧化鎂0.20.5g/次3次/d補(bǔ)鎂總量大約10%硫酸鎂6080ml/d腎功能不良者應(yīng)酌情減量補(bǔ)鎂過多或過快可出現(xiàn)呼吸抑制血壓下降心臟停搏治療時應(yīng)備以10%葡萄糖酸鈣必要時靜脈推注予以拮抗國內(nèi)有人提倡飲用牛奶以助補(bǔ)磷此法甚為安全方便(5糾正酸中毒:產(chǎn)生DKA的主要病理生理基礎(chǔ)是胰島素缺乏和(或不足導(dǎo)致酮體生成過多以及脫水等酮體的利用和排出減少進(jìn)而產(chǎn)生酮癥酸中毒并非HCO3-損失過多因此應(yīng)以補(bǔ)充胰島素和糾正脫水為治療DKA的基本措施胰島素抑制酮體生成促酮體氧化(新的酮體不再產(chǎn)生原有酮體的一部分由尿排出另部分逐漸氧化分解每1mEq的酮體氧化后約產(chǎn)生HCO3- 0.5mEq因而經(jīng)以上基本措施

12、的治療酸中毒可自行緩解目前認(rèn)為輕度酸中毒不必輸入堿性藥物,必須強(qiáng)調(diào)只有重度酸中毒者方需補(bǔ)堿目前公認(rèn)DKA時過早過多過于積極補(bǔ)堿利少弊多會招致嚴(yán)重后果甚而可危及生命由于堿性物質(zhì)(HCO3-難以通透血-腦脊液屏障而CO2彌散透過血-腦脊液屏障顯著快于HCO3-補(bǔ)堿過多血pH值升高腦脊液pH值反常性降低而加重顱內(nèi)酸中毒;補(bǔ)堿過多血pH值升高血紅蛋白與氧的親和力增加而紅細(xì)胞23-DPG升高和糖化血紅蛋白(GHb下降相對較慢因而加重組織缺氧;過多補(bǔ)堿還促鉀進(jìn)入細(xì)胞而加重低血鉀或產(chǎn)生反跳性堿中毒;還可加重低血磷因此DKA時要求有指征時才給以補(bǔ)堿補(bǔ)堿指征:DKA時嚴(yán)重酸中毒即血pH值<7.1或HCO3

13、-<10mmol/L或CO2CP<10mmol/L者才給補(bǔ)堿補(bǔ)堿種類及劑量:常用5%碳酸氫鈉而不用乳酸鈉以免加重可能存在的乳酸性酸中毒用量常用5%碳酸氫鈉100200ml(24ml/kg體重將其稀釋成1.25%的等滲液靜脈滴注注意事項:A.輸入堿液時避免與胰島素使用同一通路以防胰島素效價下降;B.當(dāng)血pH值7.2或CO2CP15mmol/L時應(yīng)停止補(bǔ)堿(6其他:如去除誘因及輔助治療等感染:既可作為DKA的誘因又是DKA時多見的并發(fā)癥DKA時體內(nèi)粒細(xì)胞動員受抑制吞噬能力減低抗體產(chǎn)生減少酮體使乳酸的抑菌能力減弱因此機(jī)體抗感染抵抗力下降而易并發(fā)感染DKA時還易發(fā)生霉菌感染其原因除抗感染使

14、用廣譜抗生素外有人認(rèn)為酸中毒時血中鐵離子與轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白結(jié)合受阻血中游離鐵離子濃度增高造成有利某些真菌(例如毛霉菌根霉菌和犁頭霉菌等條件致病菌生長的環(huán)境因而值得臨床重視休克持續(xù)不好轉(zhuǎn)者應(yīng)細(xì)尋原因是否有心肌梗死腦血管病等如無特殊情況應(yīng)輸入血漿等膠體溶液擴(kuò)充血容量及加強(qiáng)其他綜合抗休克措施有急性胃擴(kuò)張者或嚴(yán)重嘔吐者用5%碳酸氫鈉溶液洗胃老年患者伴昏迷或有嚴(yán)重高滲狀態(tài)可考慮小劑量肝素治療同時監(jiān)測有關(guān)凝血指標(biāo)以防DIC或血栓形成昏迷病人蘇醒后可認(rèn)為酸中毒極期已緩解此時應(yīng)調(diào)整好靜脈胰島素向皮下胰島素的轉(zhuǎn)換防止酮癥酸中毒反復(fù)輔助治療如吸氧導(dǎo)尿抗心衰降腦壓等(7如何防止酮癥或DKA反復(fù)理論依據(jù):酮體產(chǎn)生過多導(dǎo)致酸

15、中毒根本原因是胰島素不足糖代謝障礙脂肪分解亢進(jìn)游離脂肪酸過多致酮體生成過多而形成酸中毒可以下列模式概括胰島素不足糖代謝脂肪分解脂肪酸酮體生成酸中毒因此治療DKA最根本的是補(bǔ)充胰島素如上所述推薦小劑量胰島素恒速持續(xù)靜脈點(diǎn)滴是最佳和安全有效的措施在DKA治療緩解后如何處理靜脈點(diǎn)滴胰島素向皮下注射胰島素的轉(zhuǎn)換對防止酮癥反復(fù)十分關(guān)鍵靜脈點(diǎn)滴胰島素的特點(diǎn)是作用快半衰期短(1216min缺點(diǎn)則是不能產(chǎn)生胰島素儲存庫故停輸靜脈胰島素又無皮下胰島素注射即無皮下胰島素儲存無皮下胰島素注射緩沖體系臨床上凡發(fā)生DKA者大部分是1型糖尿病本身基礎(chǔ)胰島素分泌絕對缺乏所以停輸靜脈胰島素后無向皮下胰島素過度的可能導(dǎo)致酮癥或

16、酮體反復(fù)歸納之DKA病人胰島素靜脈向皮下轉(zhuǎn)換存在3個問題:A.皮下組織缺乏胰島素儲存庫;B.病人(尤其是1型糖尿病基礎(chǔ)胰島素分泌水平缺乏;C.升糖激素(尤其是胰高糖素分泌增加時胰島的作用更差防治方案:防止酮癥或DKA反復(fù):應(yīng)給予足夠的葡萄糖;應(yīng)及時給予基礎(chǔ)胰島素;應(yīng)頻繁監(jiān)測血糖及酮體有針對性地調(diào)整治療措施具體措施:輸液時注意輸入足夠的葡萄糖由于DKA時肝糖過度輸出既加重了高血糖又使肝糖原耗竭此時補(bǔ)充足量葡萄糖以促酮體氧化非常重要故主張打破以往的限定(即血糖水平下降至250mg/dl或13.9mmol/L 時輸入5%葡萄糖或糖鹽水不論血糖水平或只要血糖不是過高開始輸液即可以 5%葡萄糖輸入尤其不

17、能進(jìn)食者有助肝糖原儲備并為皮下注射胰島 素時提供防止低血糖的葡萄糖儲備如輸入 5%葡萄糖后血糖升高可增加胰 島素的用量;如果血糖水平下降則增加輸液中葡萄糖而不減少胰島素用量 有利防止 DKA 反復(fù) 注意基礎(chǔ)胰島素水平的建立： DKA 糾正靜脈胰島素轉(zhuǎn)向皮下胰島 當(dāng) 素時一定在停止靜脈輸注前半小時或 1h 給予皮下注射胰島素確保皮下胰 島素吸收時間例如晚上停輸靜脈胰島素停輸前半小時皮下注射胰島素 R N 按 13 用量按全日量的 1/6 保證夜間胰島素基礎(chǔ)用量如為早晨停輸靜脈 胰島素患者在發(fā)生 DKA 前血糖控制穩(wěn)定者停輸?shù)?1 天恢復(fù)以前注射量皮下 注射如為新開始胰島素治療者則建立新方案轉(zhuǎn)入常

18、規(guī)皮下注射胰島素治 療(表 2 搶救治療原則 (1 補(bǔ)充鉀及堿性藥物：在補(bǔ)液中應(yīng)注意缺鉀情況。酮癥酸中毒時血 鉀總是低的， 故一開始即可同時補(bǔ)鉀。一般在 500 毫升的液體中加入 10% 氯化鉀 1015 毫升(鉀 11.5 克靜脈滴注， 然后視血鉀濃度和尿量而定， 注意“見尿補(bǔ)鉀”。當(dāng)血鉀正常時，應(yīng)改用口服氯化鉀 57 天，每次 1 克，每日 3 次。當(dāng)血鉀>5 毫摩爾/升時，應(yīng)停止補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察 血鉀和心電圖。 一般不必補(bǔ)堿。當(dāng)血 PH 值為 7.0 或伴有高血鉀時，應(yīng)給 予堿性藥物，以碳酸氫鈉溶液為宜。補(bǔ)減量不宜過多，速度不宜過快，不 可將胰島素置入堿性溶液內(nèi)，以免藥效被破壞。 (2胰島素： 胰島素是治療酮癥酸中毒的關(guān)鍵藥物。目前認(rèn)為小劑量 胰島素靜脈連續(xù)滴注或間斷性肌肉注射的治療方法具有簡便、安全、有效 等特點(diǎn)，但必須視病