腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊高征產(chǎn)婦血漿TXA2和PGI2影響的研究

1、腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊高征產(chǎn)婦血漿TXA2和PGI2影響的研究作者：李國(guó)芳 劉淑香 毛慧敏 張曉斌 蘇江濤 作者單位：050011 河北省石家莊市第四醫(yī)院麻醉科(李國(guó)芳、劉淑香、毛慧敏、蘇江濤、張瑾)【摘要】目的 探討腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)妊娠期高血壓綜合征(PIH)產(chǎn)婦血漿血栓素A2(TXA2)和前列環(huán)素(PGI2)濃度的影響。方法 輕、中度PIH產(chǎn)婦50例，隨機(jī)分為2組,CSEA組30例實(shí)施CSEA分娩鎮(zhèn)痛，正常分娩組20例未接受任何分娩鎮(zhèn)痛藥物。2組分別于宮口開至23 cm時(shí)(阻滯前，T0)、阻滯后30 min(T1)、宮口開全(T2)、胎兒娩出后2 h(T3)

2、時(shí)抽取患者靜脈血樣，采用放射免疫法測(cè)定血漿TXA2和PGI2的濃度，同時(shí)測(cè)定產(chǎn)婦的血壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)。結(jié)果 TXA2濃度和MAP CSEA組低于正常分娩組(P0.01)；與T0比較，CSEA組PGI2濃度在T1時(shí)升高(P0.05)，TXA2濃度無變化，MAP在T1、T2、T3時(shí)降低(P0.05)；正常分娩組TXA2濃度在T2、T3時(shí)升高(P0.05)，PGI2濃度在T2時(shí)降低(P0.05)，MAP在T1、T2、T3時(shí)升高(P0.05)。結(jié)論 對(duì)PIH產(chǎn)婦實(shí)施CSEA分娩鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦血壓，穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)，減少子癇及胎死宮內(nèi)的發(fā)生，增加產(chǎn)婦分娩的安全度；其機(jī)制可能是升高PGI2濃度

3、與阻止TXA2濃度的升高相互作用的結(jié)果。 【關(guān)鍵詞】 腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯；分娩鎮(zhèn)痛；高血壓，妊娠性；血栓素A2；前列環(huán)素 Effects of labor analgesia by combined spinal and epidural anesthesia on the concentrations of TXA2 and PGI2 in plasma in parturients with pregnancy induced hypertension syndrome LI Guofang, LIU Shuxiang, MAO Huimin,et al.Department of Ane

4、sthesiology, The Fourth Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050011, China 【Abstract】Objective To investigate the effects of labor analgesia by combined spinal and epidural anesthesia (CSEA) on blood pressure(BP) and plasma concentrations of thromboxane A2(TXA2) and prostacyclin(PGI2)in parturient

5、s with pregnancy induced hypertension syndrome(PIH). Methods 50 parturients with mild or moderate PIH were randomly divided into two groups. The patients in CSEA group (Group 1, n= 30) were performed with labor analgesia by CSEA,however,the parturients in control group(Group 2,n=20) were not adminis

6、tered with any analgesic drug. The blood samples were collected from the parturients in both groups at preanesthesia(T0),thirty minutes after CSEA(T1),when cervix being wholeopening(T2) and two hours after fetal disengagement(T3),and the plasma concentrations of PGI and TXA2 were measured by immunor

7、adiometric assay. At the same time the blood pressure of parturients was measured,calculating mean arterial pressure(MAP).Results The concentrations of TXA2 and MAP in group 1 were significantly lower than those in group 2 (P0.01).As compared with those at T0, the concentrations of PGI2 in group 1 w

8、ere obviously increased at T1 (P0.01),however,there was no change in the concentrations of TXA2 . The MAP in group 1 was significantly decreased at T1,T2,T3 (P0.05).The concentrations of TXA2 in group 2 were increased obviously at T2 and T3(P0.05),but the concentrations of PGI2 were remarkably reduc

9、ed (P0.05),and MAP was significantly increased at T1,T2,T3(P0.05). Conclusion The labor analgesia by CSEA can reduce blood pressure of parturients,stabilize their hemodynamics,decrease the incidences of eclampsia and dead fetus in uterus so as to increase safety during labor for parturients with PIH

10、,and its mechanism may be related to the results of interact of increasing the concentrations of PGI2 and decreasing the concentrations of TXA2. 【Key words】combined spinal and epidural anesthesia； labor analgesia； hypertension,pregnant； prostacyclin； thromboxane A2； prostacyclin 妊娠期高血壓綜合征(PIH)是妊娠晚期常

11、見的并發(fā)癥，迄今為止，仍為孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因1。研究表明，血栓素A2(TXA2)和前列環(huán)素(PGI2)作為一對(duì)調(diào)節(jié)血管緊張度和血小板聚集的因子，在妊娠期間發(fā)揮著重要作用，與一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)等血管活性物質(zhì)共同參與PIH的發(fā)病機(jī)制2。本研究擬通過檢測(cè)腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)前后PIH產(chǎn)婦血漿中TXA2和PGI2濃度的變化以探討CSEA分娩鎮(zhèn)痛對(duì)PIH的影響及機(jī)制。 1 資料與方法 1.1 一般資料 選擇符合全國(guó)統(tǒng)一PIH診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕、中度PIH產(chǎn)婦50例，年齡2431歲；體重57103 kg；ASA 級(jí)；初產(chǎn)婦、足月、單胎，經(jīng)陰道分娩，規(guī)律宮縮10 h；心肺功能未見

12、異常，無內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史。隨機(jī)分為2組，CSEA組30例采用CSEA進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，正常分娩組20例為未接受任何分娩鎮(zhèn)痛藥物而經(jīng)陰道分娩成功者。 1.2 鎮(zhèn)痛方法 鎮(zhèn)痛前建立靜脈液路，輸注復(fù)方氯化鈉溶液同時(shí)連接監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、心率及血氧飽和度，多功能胎兒監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)胎心及宮縮情況。在第一產(chǎn)程宮口擴(kuò)張到23 cm時(shí)開始實(shí)施鎮(zhèn)痛。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，選擇L23間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，成功后，通過硬膜外穿刺針用25 G腰穿針(BD公司生產(chǎn))行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，確認(rèn)有清澈的腦脊液流出后注入0.25%羅哌卡因(阿斯利康公司生產(chǎn))2.5 mg，隨后拔出腰穿針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，改平臥位，調(diào)節(jié)阻滯平面

13、上界3)時(shí)，可于30 min后硬膜外追加0.1%羅哌卡因5 ml。宮口開全時(shí)停止用藥，待胎兒娩出后可再次繼續(xù)泵藥用于會(huì)陰側(cè)切或會(huì)陰裂傷縫合。 1.3 標(biāo)本采集與測(cè)定 2組分別于宮口開至23 cm時(shí)(阻滯前，T0)、阻滯后30 min(T1)、宮口開全(T2)、胎兒娩出后2 h(T3)時(shí)抽取靜脈血2 ml，經(jīng)2%的EDTAK2 0.3 ml抗凝，4，3 500 r/min離心15 min，吸取上清液，置-20低溫冰箱保存，采用放射免疫測(cè)定法測(cè)定血漿PGI2、TXA2的濃度(試劑盒由河北斯邁特生物技術(shù)有限公司提供)。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以s表示，組間和組內(nèi)

14、比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié)果 2組年齡、體重、身高、心率、呼吸頻率、血壓、PIH程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 CSEA組與正常分娩組的PGI2、TXA2和MAP各指標(biāo)組間比較均有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.01)，PGI2濃度CSEA組高于正常分娩組，TXA2濃度和MAP兩項(xiàng)指標(biāo)CSEA組低于對(duì)照組。 與T0比較，CSEA組PGI2濃度在T1時(shí)升高，TXA2濃度無變化，MAP在T1、T2、T3時(shí)降低；正常分娩組TXA2濃度在T2、T3時(shí)升高，PGI2濃度在T2時(shí)降低，MAP在T1、T2、T3時(shí)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表1。表1

15、2組不同時(shí)點(diǎn)PGI2、TXA2和MAP比較（略）注：1 mm Hg=0.133 kPa；與T0比較，*P0.05 3 討論 CSEA是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法，它吸收了腰麻起效快，效果確切，用藥少的優(yōu)點(diǎn)，并聯(lián)合硬膜外持續(xù)給藥的優(yōu)勢(shì)，為產(chǎn)婦提供了滿意的鎮(zhèn)痛3，且能消除精神神經(jīng)因素對(duì)產(chǎn)力及產(chǎn)程的影響，有利于PIH產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，大大地增加了經(jīng)陰道分娩的成功率。 血管內(nèi)皮細(xì)胞合成、分泌多種血管活性物質(zhì)。包括血管舒張因子NO、PGI2和血管收縮因子ET、TXA2等。在生理狀態(tài)下，舒縮血管因子之間保持著動(dòng)態(tài)平衡，且舒血管因子占相對(duì)優(yōu)勢(shì)。而病理狀態(tài)下，由于種種原因致內(nèi)皮細(xì)胞受損，舒縮血管因子分泌的動(dòng)態(tài)

16、平衡被打破，表現(xiàn)出縮血管因子作用增強(qiáng)致血管收縮，并引起一系列的連鎖反應(yīng)，產(chǎn)生惡性循環(huán)，導(dǎo)致妊娠高血壓的發(fā)病4-6。 近年來，國(guó)外對(duì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中TXA2和PGI2的研究很活躍，認(rèn)為它們參與正常妊娠時(shí)母體與胎兒血液循環(huán)的調(diào)節(jié)。TXA2和PGI2是一對(duì)作用相反的生物活性很強(qiáng)的血管活性物質(zhì)，是花生四烯酸的代謝產(chǎn)物7。TXA2為強(qiáng)效血小板聚集和血管收縮物質(zhì)，主要在血小板產(chǎn)生。PGI2具有抗血小板聚集和血管擴(kuò)張作用，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生。TXA2PGI2在體內(nèi)構(gòu)成了一種精巧的分子調(diào)節(jié)系統(tǒng)，在血小板聚集和血管舒縮等方面起著重要的調(diào)節(jié)作用。二者平衡時(shí)，機(jī)體處于正常狀態(tài)；平衡失調(diào)時(shí)，則發(fā)病7。PIH產(chǎn)婦存在

17、廣泛的小動(dòng)脈痙攣，加上進(jìn)入產(chǎn)程后子宮收縮，使組織缺血缺氧加重，血小板功能異常，釋放過多的TXA2入血致血管收縮，而作為其拮抗劑的PGI2由于內(nèi)皮細(xì)胞受損致其生成障礙。因此，TXA2與PGI2比例失調(diào)使縮血管作用進(jìn)行性增強(qiáng)致血管痙攣，血小板聚集，微血栓形成。第二產(chǎn)程時(shí)患者血中TXA2濃度增加及PGI2濃度下降更為顯著，從而使血管強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致子癇的發(fā)生。同時(shí)胎盤、胎兒缺血缺氧也進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為PGI2濃度明顯下降而TXA2明顯增加，提示PIH患者小動(dòng)脈痙攣累及胎盤、胎兒，使其缺血缺氧，胎盤功能低下，從而引起胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，隨著TXA2濃度及TXA2/PGI2比率的增加，發(fā)生重

18、度PIH和HELLP綜合征的可能性增加。而且重度PIH TXA2濃度及TXA2/PGI2比率的值遠(yuǎn)較輕度PIH者高8。臨床上多采取剖宮產(chǎn)術(shù)及時(shí)終止妊娠，也有學(xué)者將小劑量阿司匹林用于正常妊娠婦女，試驗(yàn)表明阿司匹林并未明顯降低先兆子癇的發(fā)病率，但推遲了發(fā)生時(shí)間9。本研究發(fā)現(xiàn)CSEA分娩鎮(zhèn)痛能阻止TXA2濃度升高(與正常分娩組比較)、增加PGI2濃度，在一定程度上逆轉(zhuǎn)了PIH的基本病理改變從而降低了血壓。試驗(yàn)過程中，CSEA組除了3例因?yàn)楫a(chǎn)程進(jìn)展緩慢而中途改行剖宮產(chǎn)外，無1例發(fā)生子癇；對(duì)照組(除了由于病情加重而改行剖宮產(chǎn)者13例)隨著產(chǎn)程進(jìn)展血壓均升高?？梢姡珻SEA是一種最安全有效的分娩鎮(zhèn)痛方法，對(duì)PIH有顯著的治療作用，值得在臨床上推廣。 綜上所述，對(duì)PIH產(chǎn)婦實(shí)施CSEA分娩鎮(zhèn)痛可降低產(chǎn)婦血壓，穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)，減少子癇及胎死宮內(nèi)的發(fā)生，增加產(chǎn)婦分娩的安全度；其機(jī)制可能是升高PGI2的濃度與阻止TXA2濃度的升高相互作用的結(jié)果。 【參考文獻(xiàn)】 1 樂杰主編.