肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌56例臨床分析

1、肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌56例臨床分析         【關(guān)鍵詞】  膽管上皮癌；肝內(nèi)膽管結(jié)石；治療；預(yù)后,   摘要目的探討肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的臨床特點、診斷和治療方法。方法回顧性分析收治的56例經(jīng)手術(shù)病理證實的肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管癌的臨床資料。結(jié)果56例患者中，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌在所有肝內(nèi)膽管結(jié)石的病例中占6.07%（56/923）。CA199全組檢測陽性率達85.71%；術(shù)前B超、CT和MRI/MRCP對肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)肝內(nèi)占位病變確診率分別為53.57%、61

2、.710%、69.77%。手術(shù)根治切除率、姑息切除率分別為46.43%、25.00%。根治切除組1、2、3年生存率分別為92.28% ,69.23% ,53.84% ；姑息切除組1、2、3年生存率分別為35.73% ,21.41% ,0.00% ；無法切除組無一年生存率。結(jié)論肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀反復(fù)發(fā)作、血CA199陽性、合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石病史的肝臟占位對于診斷肝內(nèi)膽管癌有重要價值。積極的手術(shù)切除能提高生存率。   關(guān)鍵詞膽管上皮癌；肝內(nèi)膽管結(jié)石；治療；預(yù)后    AbstractObjectiveTo explore the clinical c

3、haracteristics and different diagnosis and therapeutic methods of  hepatolithiasis with intrahepatic cholangiocarcinoma(ICC). MethodsThe clinical data of 56 patients with hepatolithiasis and intrahepatic cholangiocarcinoma were retrospectively analyzed. Follow up data were available for all the

4、 patients. ResultsThe occurrence rate of the hapatolithiasia concomitant with intrahepatic cholangiocarcinoma was 6.07%(56/923). the positive rate of CA199 was 85.71%. In this series, the correct diagnostic rate of hepatolithiasis associated with a space-occupying lesion in the liver before operatio

5、n by ultrasonograph was 53.57%, by CT was 61.70% and MRI/MRCP was 69.77%. The radical resection rate was 46.43% and the palliative resection was 25.00%. The cumulative survival rates at the 1st, 2nd and 3rd year after radical resection were 92.28%, 69.23%, and 53.84% respectively. The cumulative sur

6、vival rates at the 1st, 2nd and 3rd year after palliative resection were 35.73%, 21.41% and 0.00% respectively. There was no 1 year cumulative survival rate in non-operation patients. ConclusionLong-term recurrent hepatolithiasis, postoperation of biliary tract cholidocholithisis with intrahepatic m

7、ass, positive CA199 are helpful for the diagnosis of intrahepatic cholangiocarcinoma. Operative removal can improve the survival rate.   Key Wordsintrahepatic chalangiocarcinoma；hepatolithiasis；therapy；prognosis     1952年，Sanes和MacCalium1首先報道了2例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cha

8、langiocarcinoma ，ICC）的病人，國內(nèi)由黃志強于1981年首先報道。我國是肝內(nèi)膽管結(jié)石的高發(fā)區(qū)，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌的發(fā)生率為所有肝內(nèi)膽管結(jié)石病人的3.6%10% 3-4，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的病人并不少見。世界范圍包括我國近年來膽管癌的發(fā)生率在逐年升高。本文分析5年來經(jīng)手術(shù)病理證實肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的臨床和隨訪資料，探討其臨床特點、診斷和治療方法，分析其預(yù)后，以期提高對本病的診療水平。   1資料與方法   1.1一般資料  2001年1月2005年12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院以及義烏市中心醫(yī)院共收治

9、經(jīng)手術(shù)并經(jīng)病理證實的膽管細胞癌56例(其中浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院48例，義烏市中心醫(yī)院8例)。進行隨訪時間在561個月，平均隨訪時間26月。56例中男性16例，女性40例，男女比例為12.50；年齡3672歲，平均年齡53.2歲。臨床表現(xiàn)：持續(xù)右上腹痛42例,發(fā)熱30例，黃疸18例，體重減輕或消瘦3例，肝腫大2例，腹部腫塊1例。既往膽道手術(shù)史28例：1次膽道手術(shù)史者15例，2次手術(shù)者9例，3次手術(shù)者4例。其中膽囊切除加膽總管切開取石18例，膽囊切除加膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)7例，膽囊切除加肝葉或段切除2例，單純膽囊切除術(shù)1例。發(fā)現(xiàn)結(jié)石至發(fā)現(xiàn)膽管癌的時間為4月到28年，平均15年。&

10、#160;  1.2實驗室檢查和影像學(xué)檢查   實驗室檢查：血腫瘤標(biāo)記物檢查56例，48例CA199升高（37U/ ml），陽性率達85.71%；CEA陽性率較低，檢出22例升高(10ng/ml)(39.29%)；甲胎蛋白僅7例升高(20ng/ml)（12.50%）。56例患者均術(shù)前B超檢查，同時發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位或診斷為ICC者30例，為53.57%；其中有47例患者接受CT檢查，診斷為ICC者29例，上升到61.70%；有43例患者接受MRI/MRCP檢查，診斷為ICC者30例，上升到69.77%。   1.3 手術(shù)方法  

11、56例患者均開腹手術(shù)，其中手術(shù)切除40例，總手術(shù)切除率達71.43%（其中根治性切除26例，手術(shù)方式為腫瘤切除伴或不伴肝葉切除,膽總管或肝管空腸吻合手術(shù)。姑息性切除14例，手術(shù)方式為腫瘤切除，但因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、重要血管浸潤或腹腔廣泛粘連等因素而行姑息性手術(shù)），根治性手術(shù)切除率為46.43%。無法切除的16例包括肝內(nèi)膽管切開行內(nèi)或外引流10例，單純活檢6例。26例根治性切除術(shù)式包括左外葉切除5例，左半肝切除15例，右半肝切除3例，肝中葉(、段)切除2例，左三葉切除1例。    2結(jié)果   術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤部位：位于左葉42 例（75.00%），右葉9 例（16.

12、07%），中葉5 例（8.93%）；腫瘤大體類型：腫塊型33例（58.93% ），管周浸潤型18例（32.14%），管內(nèi)型5例（8.93%）；56例術(shù)后病理結(jié)果證明均為膽管細胞癌，均為腺癌。腫瘤分化程度：高分化21例（37.50%），中分化24例（42.85%），低分化11例（19.64%）。    2.1 預(yù)后  各組生存情況見表1。表1 各組生存情況分析注：與手術(shù)切除組比較，* P0.01；與根治切除組比較，P0.05， P0.01。   用SPSS 10.0統(tǒng)計分析各組患者的生存時間及生存率。結(jié)果顯示手術(shù)切除組與無法手術(shù)切除組的生存時間比

13、較,兩者具有顯著差異 (P0.01)，表明手術(shù)切除能明顯改善患者預(yù)后。姑息切除組與根治切除組之間的1年、2年、3年生存率比較亦有顯著性差異(P0.05)。    3討論   3.1發(fā)病機制及臨床特點  在我國尤其是南方省市，肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種發(fā)病率高、并發(fā)癥多的疾病 6。從肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的發(fā)病率上看，遠遠超過合并原發(fā)性肝內(nèi)膽管細胞癌的發(fā)生率 。因而，有人認為肝內(nèi)膽管結(jié)石是肝內(nèi)膽管癌的病因之一,但缺乏病理學(xué)上有力的證據(jù)。另外，肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌多發(fā)生在肝左葉，和肝內(nèi)膽管結(jié)石的好發(fā)部位是一致的。本組病例中，腫瘤部位位于左側(cè)的占7

14、5.00%，與好發(fā)部位相符。近研究認為，肝內(nèi)膽管癌可能是肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎、膽管上皮增生及化生、到膽管癌四個階段逐漸演變而來。所以有人認為肝內(nèi)膽管結(jié)石引起的膽管上皮不典型增生為一種癌前病變。長期結(jié)石與炎癥刺激可誘發(fā)肝膽管癌，其特點是：常為青年發(fā)病，膽管炎發(fā)作頻繁，有多次膽道手術(shù)史，肝內(nèi)膽管擴張顯著伴體重下降、貧血，CT常見肝萎縮、肝膿腫像。   3.2早期診斷   肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌缺乏特異性臨床表現(xiàn)，本身表現(xiàn)出來的癥狀又極易被肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管炎、膽道術(shù)后等所掩蓋。所以臨床醫(yī)師對于肝內(nèi)膽管結(jié)石尤其癥狀反復(fù)發(fā)作的病人應(yīng)該提高警惕，提高認識，不應(yīng)

15、滿足于膽石癥的診斷而延誤治療。同時結(jié)合實驗室以及影像學(xué)檢查有助于早期確診及避免漏診。(1)血清腫瘤標(biāo)志物檢測：CA199是一種高分子糖蛋白，抗原決定族為含唾液酸的神經(jīng)結(jié)甙酯，研究表明10膽管癌病人中血清CA199升高的敏感         性、特異性分別為88.15%，92%（37U/ml），對膽管癌的病人的診斷有較高的價值；且血清CA199在監(jiān)測術(shù)后復(fù)發(fā)中也具價值。本組CA199陽性率達85.7%，與國外報道基本一致。Nakeeb報告血清CEA水平可作為膽管癌診斷的輔助指標(biāo)11。但本組研究顯示，CEA陽性率較低，

16、56例僅檢出13例增高(23.2%)，而且增高幅度不大。目前來看，肝內(nèi)膽管癌相關(guān)的血清腫瘤學(xué)標(biāo)志物的研究有待進一步提高。(2)影像學(xué)檢查:B超、CT和MRI/MRCP檢查目前已經(jīng)成為診斷肝膽管結(jié)石的常規(guī)手段。B超表現(xiàn)為肝內(nèi)包塊、肝內(nèi)膽管擴張及腔內(nèi)新生物，包塊多顯示低回聲，邊緣平滑不規(guī)則，有較厚的身影，當(dāng)較大的肝內(nèi)膽管癌伴中心纖維化和壞死時可表現(xiàn)均質(zhì)內(nèi)深藏的回聲。CT特征性表現(xiàn)為平掃示不清或清楚的低密度灶，增強掃描呈線樣、網(wǎng)絡(luò)樣強化12。當(dāng)B超、CT檢查無法明確診斷時，行MRI檢查可以提高檢出率。磁共振（MR）示T1加權(quán)像上顯示低信號腫塊，在T2加權(quán)像上顯示高信號腫塊，增強早期病灶邊緣不規(guī)則輕中

17、度強化，延期掃描病灶中心逐漸強化。磁共振膽胰管成像（MRCP）由于其成像的獨特優(yōu)勢，同時MRCP結(jié)合MRI還可觀察到腫瘤的范圍，可明確膽管的改變，是其他影像學(xué)檢查所無法及的。MRI和MRCP等影像學(xué)檢查對早期發(fā)現(xiàn)、明確病理類型具有重要的參考價值。本組術(shù)前B超、CT、MRI/MRCP的診斷符合率分別為53.57%、61.70%、69.77%。所以說影像學(xué)技術(shù)是重要的診斷方法。目前國外學(xué)者報道正電子放射體層掃描可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管病人中的膽管癌灶13，但由于費用昂貴，目前無法作為常規(guī)檢查手段。    3.3治療和預(yù)后  本病一旦確診，根治性手術(shù)治療是ICC獲得長期生存的最重

18、要因素，姑息性外科治療次之，保守治療及未治療均無長期（5年）生存者14。手術(shù)方式及切除范圍取決于腫瘤部位、大小、重要血管臟器的浸潤以及周圍淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。對于腫瘤局限于某一肝葉或肝段、無遠處轉(zhuǎn)移、肝功能代償好的均應(yīng)行根治性切除加肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃。膽管癌的生物學(xué)特性為沿膽管壁相周圍蔓延，侵范神經(jīng)血管，較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此在允許情況下應(yīng)爭取根治性切除。對于一些無法根治的患者，可考慮行腫瘤姑息切除加膽道取石加膽汁內(nèi)/外引流術(shù)。而對于無法切除者，術(shù)中進行膽汁內(nèi)/外引流術(shù)以緩解癥狀，延長生存期。對本組病例的隨訪結(jié)果表明手術(shù)方式影響預(yù)后，手術(shù)切除預(yù)后較無法切除者為好；根治手術(shù)切除較姑息手術(shù)切

19、除的1、2、3年生存率均高。據(jù)文獻報道，進行如肝動脈插管栓塞化療、免疫治療對肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管癌的療效并不顯著。Jarnagin15等認為肝內(nèi)膽管癌術(shù)后輔助治療（放療及化療）并不能減少腫瘤的復(fù)發(fā)。   參考文獻   1 Sanes S, MacCalium JD. Primary carcinoma of the liver cholangioma in hepatolithiasis J. Pathol, 1952, 18(7): 675.   2黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝膽管癌J. 中華外科雜志, 1981, 19 (7):

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