藥品質量風險管理分享

1、真誠為您提供優(yōu)質參考資料，若有不當之處，請指正。一、風險管理基本程序示意圖收集資料事故類型影響因素、事故機制事故發(fā)生的可能性事故的嚴重度風險值確定風險等級制定風險控制計劃落實減少及防范風險措施監(jiān)測審查危險（源）辨識危險（源）辨識危險（源）辨識二、風險管理周期示意圖yes是否存在風險存在何種風險，性質如何 No 風險識別 -是否已經估測和評價風險能否被接受損失頻率與損失幅度估測風險準則 yes no 風險估測與評價 是否避免或消除不予理會yesno-yesnoyes是否能減少風險避免或消除剩余風險是否有必要進一步估測nono風險技術選擇yes不予理會是否存在高風險noyes可否自保yesno轉換

2、自保保險其他方 -效益是否最佳效果評價noYes實施放棄-附：風險管理計劃1.引言本文件的范圍和目的概述a.目標b.需要優(yōu)先考慮規(guī)避的風險（1）組織a.領導人員b.責任c.任務（2）規(guī)避風險策略的內容說明a.進度安排b.主要階段標志和審查行動c.預算2.風險分析（1）風險識別a.風險情況調查、風險來源等b.風險分類（2）風險估計a.風險發(fā)生概率估計b.風險后果的估計c.估計準則d.估計誤差的可能來源3.風險評價（1）風險評價使用的方法（2）評價方法的假設前提和局限性（3）風險評價使用的評價基準（4）風險評價結果4.風險控制管理（1）根據風險評價結果提出的建議（2）可用于規(guī)避風險的備選方案（3）

3、規(guī)避風險的建議方案（4）風險監(jiān)督的程序5.附錄（1）風險形勢估計（2）消減風險的計劃附：風險登記表主要項目內容風險登記索引號碼：作業(yè)環(huán)境：（化學合成，藥物制劑，無菌空氣凈化級別）風險類型是：（觸電、中毒、火災、爆炸）關鍵詞：風險描述：可能發(fā)生情況：最終結果：（受傷、死亡、環(huán)境破壞、設備損壞、財產損失）登記人：修改日期：三、完全風險分析流程示意圖背景安全目標風險管理目標災害鑒定和風險分析標準活動系統(tǒng)的選擇選擇分析時間選擇風險分析方法分析人員能力要求獨立審核檢驗不確定性描述風險因素的重要度風險控制措施建議描述后果和后果鏈損失范圍描述確定后果頻率和概率風險描述意外事故描述所用數據來源的說明災害鑒定意

4、外事故描述確定起因頻率和概率描述起因環(huán)節(jié)及起因意外事故的劃分標準分析工作范疇假設和前提對象描述實施計劃責任機構風險標準風險標準背景決策標準分析報告四、風險矩陣圖等級后果可能性人損害作業(yè)中沒聽說過不太可能發(fā)生可能發(fā)生有多次發(fā)生的可能普遍，每周、日都有A可忽略的可忽略的B輕微的輕微的C主要的局部的D個體死亡區(qū)域性的E多人死亡災難性的 低風險中風險 高風險五、風險控制的基本原則在全面風險安全管理工作中不僅要強調以人為本、全員參與管理，而且要強調全過程、全方位的管理。具體有以下幾個原則。l 系統(tǒng)性原則：強調人-機-環(huán)境因素的綜合管理l 動態(tài)性原則：建立空間-時間相聯系的動態(tài)管理體系。l 閉環(huán)原則：要求

5、風險安全管理要講求目的性和效果性，要有評價。l 效果性原則：強調閉環(huán)的管理，要講求最終的效果和業(yè)績。l 階梯性原則：不斷改進、不斷完善，建立持續(xù)發(fā)展的機制。l 分層原則：管理目標結合實際，針對條件和可行性進行確定，不能不切實際的貪高，也不能無所追求。l 分級原則：管理和控制要有主次，要講求抓住重點、單項解決。l 不等同原則：從人的角度還是物的角度必須是管理因素的功能大于和高于被管理因素的功能。l 反饋原則：對于計劃或系統(tǒng)的輸入要有自檢、評價、修正的功能。但為控制系統(tǒng)存在的風險，重點要遵循以下基本原則。（1）閉環(huán)控制原則 系統(tǒng)應包括輸入、輸出、通過信息反饋進行決策并控制輸入這樣一個完整的閉環(huán)控制

6、過程。顯然，只有閉環(huán)控制才能達到系統(tǒng)優(yōu)化的目的。搞好閉環(huán)控制，最重要的是必須要有信息反饋和控制措施。（2）動態(tài)控制原則 充分認識系統(tǒng)的運動變化規(guī)律，適時正確地進行控制，才能收到預期的效果。（3）分級控制原則： 根據系統(tǒng)的組織結構和危險的分類規(guī)律，采取分級控制的原則，使得目標分解，責任分明，最終實現系統(tǒng)總控制。（4）多層次控制原則 多層次控制可以增加系統(tǒng)的可靠程度。通常包括6個層次：l 根本的預防性控制l 補充性控制l 防止事故擴大的預防性控制l 維護性能的控制l 經常性控制l 緊急性控制各層次采用的具體內容隨事故危險性質不同而不同。在實際應用中，是否采用6個層次或者采用哪幾個層次，則視具體危險

7、的程度及嚴重性而定。歐盟藥品GMP附錄20明確質量風險管理的兩個主要原則為：l 應根據科學知識對質量風險進行評估，評估應與最終保護患者的目標相關聯。l 質量風險管理過程的投入水準、形式和文件，應與風險的級別相適應。六、風險控制的策略性方法1.減輕風險 該措施就是降低風險發(fā)生的可能性或減少后果的不利影響。對于已知風險，在很大的程度上企業(yè)可以動用現有的資源加以控制；對于可預測或不可預測的風險，企業(yè)必須進行深入細致的調查研究，減少其不確定性，并采取必要的策略及措施。2. 預防風險 包括工程技術、教育法和程序法；增加可供選用的行動方案。3. 轉移風險 當代的社會保險或商業(yè)保險，與企業(yè)的安全問題都有著千

8、絲萬縷的關系。保險的介入對于控制事故經濟損失，保證企業(yè)的生存發(fā)展、促進企業(yè)的災防損工作和事故統(tǒng)計、分析乃至管理決策過程的科學化、規(guī)范化都是相當重要的。參加保險是轉移風險的主要方式。4. 回避風險 回避是指當風險潛在威脅發(fā)生可能性太大，不利后果也太嚴重，又無其他規(guī)避策略可用，甚至保險公司也認為風險太大而拒絕承保時，主動放棄或終止項目或活動，或改變目標的行動方案，從而規(guī)避風險的一種策略。5. 自留風險 即企業(yè)把風險的不利后果自愿接受下來。如在風險管理規(guī)劃階段對一些風險制定風險發(fā)生時的應急計劃，或風險事件造成的損失數額不大、不影響大局而將損失列為企業(yè)的一種費用。自留風險是最省事的風險規(guī)避方法，在許多

9、情況下也最省錢。當采取其他風險規(guī)避方法的費用超過風險事件造成的損失數額時，可采取自留風險的方法。6. 后備措施 有些風險要求事先制定后備措施，一旦項目或活動的實際進展情況與計劃不同，就動用后備措施，主要有費用、進度和技術后備措施。七、風險控制的技術性方法1. 排除 排除風險就是消除作業(yè)中的隱患。例如，有一個漏電的插座，在生產過程中要經常接觸，評估風險程度在“高風險”，這是無法容忍的；若是用一個絕緣良好的插座來換掉，則排除了風險。2. 替換 當隱患無法消除時，可采取替換的方法來降低風險程度。替換是指用無風險代替低風險、用低風險代替高風險的風險控制方法。例如：以無毒材料代替有毒材料、以低毒材料代替

10、高毒材料。3. 降低 降低風險是指采取工程設計等措施來降低風險程度。例如：某車間噪聲值近90db（A），通過評估，風險程度在C5區(qū)，屬高風險，通過加裝噪聲消除設備，降至60-70db（A），再通過評估，降至B5區(qū)，為中風險。4. 隔離 是指將人的生產作業(yè)活動與隱患隔離開的風險控制方法。例如，用通風控制櫥進行有毒氣體的操作。5. 程序控制 是指企業(yè)針對風險制定工作程序，使生產活動嚴格在工作程序的控制之下。6. 保護 是指對人員進行保護。例如給員工配備勞保用品等，再如噪聲防護耳罩可降風險降至A5區(qū)，為低風險。7. 紀律申誡 指加強勞動紀律，對違反勞動紀律的人員進行必要的處理。如對串崗、睡崗和酒后駕

11、車人員的處罰。八、風險控制報告表示例風險索引號： （與風險登記表索引號相對應）日期：報告人：類型：人員損害 環(huán)境治安輸入風險水平：可能性 后果 風險程度 高 中 低控制：消除 替換 降低 隔離 程序控制 保護 紀律申誡 具體描述：輸出風險水平： 可能性 后果 風險程度 高 中 低九、藥品生產過程風險管理程序示意圖風險分析l 過程關鍵階段-識別l 危害識別l 風險分析風險評估風險管理風險評價l 風險可接受性決定周期評審l 以往產品信息l 顧客追溯風險控制l 可選分析l 實施l 監(jiān)視有效性l 剩余風險評價l 全部風險接受性十、風險的分級及其方法風險分級的基本思想是基于以下風險理論的數學關系風險程度

12、危險概率危險嚴重度十一、危險概率等級分析（MIL-STD-882）分類等級 特征 項目說明 發(fā)生情況一 頻繁 幾乎經常出現 連接發(fā)生二 容易 在一個項目使用壽命周期中將出現若干次 經常發(fā)生三 偶然 在一個項目使用壽命周期中可能出現 有時發(fā)生四 很少 不能認為不可能發(fā)生 可能發(fā)生五 不易 出現的概率接近于零 可以假設不發(fā)生六 不能 不可能出現 不可能發(fā)生十二、危險嚴重性等級（MIL-STD-882）分類等級 危險性 破 壞 傷 害一 災難性的 系統(tǒng)報廢 死亡二 危險性的 主要系統(tǒng)損壞 嚴重傷害、嚴重職業(yè)病三 臨界的 次要系統(tǒng)損壞 輕傷、輕度職業(yè)病四 安全的 系統(tǒng)無損壞 無損害、無職業(yè)病十三、風險

13、定性分級可能性 災難的 嚴重的 輕度的 輕微的頻繁 1 2 7 13很可能 2 5 9 16有時 4 6 11 18極少 8 10 14 19幾乎不可能 12 15 17 20應用表風險定性分級的數值即可進行風險分級。這種方法稱作風險評價指數矩陣法，是一種評價風險水平和確定風險的簡單方法。用矩陣中指數的大小作為以下風險分級的準則。l 一級風險：指數為15，是不能接受的風險。l 二級風險：指數為69，是不希望有的風險。l 三級風險：指數為1017，是有條件接受的風險。l 四級風險：指數為1820，是完全可以接受的風險。藥品質量風險的等級可以采用上述矩陣指數大小的分級方法，或者更適當的其他方法。十

14、四、進行危害分析預防措施是指用來防止或消滅食品（藥品）危害或使其降低到可接受水平的行為和活動。下面列舉能用來控制三種危害的預防措施的例子。1.生物危害對細菌危害的預防措施有以下幾點。（1）時間溫度控制 加熱過程（可殺死病原體），冷凍過程（可延緩病原體的生長）。（2）發(fā)酵（或）PH值控制 發(fā)酵產生乳酸的細菌能抑制一些病原體的生長；在酸性條件下使一些病原體不能生長。（3）鹽或其他防腐劑的添加。（4）干燥 通過除去水分來抑制病原體生長。（5）來源控制 可以通過從非污染源處取得原料來控制對病毒危害的預防措施有加熱方法等。對寄生蟲危害的預防措施也有加熱、干燥或冷凍而致其失活等多種方法。2.化學危害（1）

15、來源控制 例如產地證明、供貨商證明和原料監(jiān)測。（2）生產控制 例如食品添加劑或藥用輔料合理的應用。（3）標識控制 例如合理標出配料和已知過敏物質。3.物理危害（1）來源控制 例如銷售證明和原料檢測。（2）生產控制 例如磁鐵、金屬探測器、篩網、除粒機、澄清器、空氣干燥機和X線設備的使用。 十五、CCP決策表加工步驟危害：生物學的（B）化學的（C）物理學的（P）危害描述問題1.對于確定的危害是否有預防措施？否不是一個CCP,確定該危害程度如何及在哪步將被控制？是進行至下一個問題問題2：該步驟是否可將識別的危害消除或降至可接受水平？否進行至下一個問題；是CCP問題3：所識別的危害是否能超過可接受水平

16、或增加至不可接受水平？否不是一個CCP;是進行至下一個問題問題4：隨后的步驟是否將確定的危害消除或可降低到可接受水平？否CCP；是不是一個CCP；CCP編號十六、FAOWHO 食品法典委員會的判斷樹示意圖對已確定的危害，是否存在預防措施？（按順序回答問題）問題1否是在加工或產品中的改進步驟在該步驟實施控制對于安全是否必要是否不是CCP停止是該步驟是否為消除危害或將危害發(fā)生的可能性降低至可接受水平而特別設計的？問題2否識別的危害是否超過了可接受水平或能增加到不可接受的水平？問題3否是停止不是CCP隨后的工序是否將已識別的危害消除或降低到可接受的水平？是CCP停止不是CCP否是問題4十七、決策人的

17、職責決策人【decision maker（s）】是指有能力和權力及時做出適當風險管理決策的人。l 負責協調器其組織機構在跨越各職能和部門的質量風險管理活動l 保證質量風險管理程序的界定、開展及審核，并保證提供足夠的資源。在制藥企業(yè)有能力和權力及時做出適當質量風險管理決策的人，顯然是最高管理者（top management），也就是在最高層指揮和控制組織的一個人或一組人。最高管理者應通過以下活動，對其建立、實施包括質量風險管理體系在內的QMS并持續(xù)改進其有效性的承諾提供證據。l 向組織傳達滿足顧客要求和法律法規(guī)要求的重要性；l 制定質量方針；l 確保質量目標的制定l 進行管理評審l 確保資源的獲

18、得十八、質量風險管理小組的構成及職責歐盟藥品GMP附錄20“質量風險管理”4.1“職責”指出：質量風險管理活動通常，但并不總是，由一個多學科專家組成的小組來承擔。在建立質量風險管理小組時，除了具有豐富質量風險管理程序知識的人員以外，還應包括相關領域（如質量、業(yè)務開發(fā)、工程、法規(guī)事務、生產操作、銷售和市場、法律、統(tǒng)計學和臨床醫(yī)學等部門）的專業(yè)人員。 不同類型的制藥企業(yè)，其組織機構也可能不同；但對GMP要求而言，質量管理部門和生產管理部門的職責（包括質量風險管理職責）應是明確的。環(huán)境保護部門、職業(yè)健康安全管理部門、設備工程等部門，就本職責范圍而言也是明確的。而涉及到藥品質量風險管理，則需要通力合作

19、，各司其職；對跨越各職能和部門的質量風險管理活動應由決策人負責協調開展。 GMP對制藥企業(yè)中層管理人員的素質要求也是明確的，中層管理人員除了應具備GMP要求的基礎知識外，也需要不斷學習新知識，引進新理念，與企業(yè)高層及基層管理人員一起努力，塑造包括質量風險管理在內的先進的質量文化、企業(yè)文化。十九、危險源辨識的組織程序示意圖培訓骨干管理分級填寫危險源登記表組織審查管理分級補充完善安全措施組織審查有無漏項危險源辨識調查提綱專業(yè)人員匯總調查規(guī)程、標準班組辨識活動提綱發(fā)動員工發(fā)現危險有關事故案例劃分危險源不合格組織檢查合格有 無不合格合格二十、危險源辨識技術程序示意圖危險源等級劃分潛在危險性分析觸發(fā)因素

20、的分析存在條件的分析危險區(qū)域的界定危險源的調查分析系統(tǒng)的確定二十一、危險源辨識的方法示意圖某類事故的危險源潛在事故類型潛在危險源觸發(fā)因素過去事故類別觸發(fā)因素現實危險源二十二、常用危險性分析方法概要（一）安全檢查分析（safety review）1.目的：安全檢查可用于保證裝置和操作以及維修符合設計要求和建設標準，安全檢查過程的目的是：讓操作人員對過程危險保存警惕；對操作程序進行檢查并作必要的修改；發(fā)現由于設備或工藝改變所帶來的新的危險；對控制和安全系統(tǒng)的設計依據進行評估；對新的安全技術應用于已存在危險進行檢查；檢查維修及安全檢查是否適當。安全檢查還常常用于過程開車前安全檢查。2.分析結果 安全

21、檢查是對過程潛在安全問題的定性描述，并提出改正措施。安全檢查報告包括若偏離設計的工藝條件所引起的安全問題、偏離規(guī)定的操作規(guī)程所引起的安全問題、新發(fā)現的安全問題，以及確認改正措施的負責人。3.所需資料對工藝過程進行安全檢查之前，分析組成員應獲得并研讀以下資料：規(guī)范或標準；以往的安全分析報告；詳細的工藝和裝置描述；帶控制點的工藝流程圖（pip-ing&instrument diagram，PID）和工藝流程圖（FID）；開停車、正常操作、維修、緊急情況下的操作規(guī)程；人員傷害報告；危險事故報告；維修記錄；工藝物料性質；（二）安全檢查表分析（safety checklist analysis）1.目的

22、：傳統(tǒng)的安全檢查表分析主要用于確保有關規(guī)定和標準得以實施，某些情況下，分析人員將安全檢查表分析方法和其他危險分析方法結合起來去發(fā)現只用于安全檢查表分析可能無法發(fā)現的危險。2.分析結果分析人員確定標準的設計或操作以建立傳統(tǒng)的安全檢查表，然后用它產生一系列基于缺陷或差異的問題。所完成的安全檢查表包括對提出的問題回答“是”“否”“不適用”或“需要更多的信息”。定性的分析結果隨不同的分析對象而變化，但都將作出與標準或規(guī)范是否一致的結論。此外，安全檢查表分析通常提出一系列的提高安全性的可能途徑并提供給管理者考慮。3.所需資料為了較好地完成安全檢查表分析，需要一份適當的安全檢查表、工程設計程序及操作方法，

23、以及完成安全檢查表分析的人員應當具有待分析過程的基本知識。如果根據以往的工作等到一份可靠的安全檢查表，只要它還具有指導意義，分析人員應當盡量使用它；如果沒有，必須由一人（有時是幾個人）來準備安全檢查表并完成分析。有經驗的管理者或總工程師應當安全檢查表分析結果并指導下一步的工作。（三）初級危害分析(preliminary hazard analysis,PHA)1.目的：PHA常用于過程發(fā)展的初期階段的危險性分析，通常在工藝裝置的概念設計或研究和發(fā)展階段使用，而且在進行廠址選擇時非常有用，它還經常作為帶控制點的工藝流程圖（PID）設計之前的設計檢查工具。 雖然PHA方法一般用于項目發(fā)展的初期階段

24、的危險性分析，此時對潛在的安全問題無經驗可借鑒；但當分析大型的已投入運行的裝置或者危險劃分先后次序時也是很有幫助的。2. 分析結果PHA定性說明與過程設計有關的危險；PHA還提供危險狀態(tài)的定性等級，為在項目發(fā)展過程的后續(xù)階段消除或減少危險所提出的意見或建議劃分先后順序。3.所需資料使用PHA方法需要分析人員獲得裝置設計標準、設備說明、材料說明及其他資料?？捎梢粋€或兩個具有過程安全知識的人員完成PHA；對于缺乏經驗的人也可完成PHA，但不太可能進行詳細的分析，因為這種方法需要分析人員進行大量的判斷。（四）故障假設分析（whatif analysis）1.目的： 故障假設分析的目的是識別危險或隱患

25、，或可能導致不良后果的事故事件，有經驗的分析人員會找出事故隱患，分析可能的后果及已有的安全保護措施，并提出降低或消除危險的方法。分析方法包括檢查在設計、安裝、操作過程中可能產生的偏差，需要對整個工藝過程有一個基本的了解，能預測可能產生的與設計要求不同的偏差及其可能導致的后果。這就要求分析人員具有豐富的經驗，否則其分析結果將是不完整的或根本達不到預期的效果。2. 分析結果 故障假設分析方法首先提出一系列的問題，然后回答這些問題。分析結果可以表格的形式出現，主要內容包括：問題、對問題的回答（可能后果）、安全措施、降低或消除風險的可能方法。3.所需資料由于故障假設分析方法適用于項目發(fā)展的各個階段，因

26、此與過程有關的材料都可能用到。對任意一個局部過程，由23人即可完成分析，當然也可由組織較大的分析組，視具體的分析對象確定具體的參加人員。對復雜的系統(tǒng)，最好組織由各方面人員參加的分析組，平且將復雜問題盡可能分解成若干個小的問題。 故障假設分析方法所需的時間與裝置的復雜程度及分析區(qū)域的數量成正比，當然還與分析組成員的經驗有關。（五）故障假設安全檢查表分析（what- ifsafety checklist analysis）1.目的 故障假設安全檢查表分析的目的在于識別潛在危險，考慮過程或活動中可能發(fā)生的事故類型，定性估計這些事故的可能后果，確定已有的安全保護措施是否對潛在的事故起作用。通常，分析人

27、員還應提出降低或消除過程操作風險的方法。2.分析結果分析小組使用故障假設安全檢查表分析方法將得到一份分析結果表，內容包括事故情況、后果、已有的安全保護、擬采取的措施，該分析結果還包括完整的安全檢查表。不同的機構對結果文件有不同的要求。3.所需資料 大多數情況下，故障假設安全檢查表分析小組對過程有經驗的設計、操作、維修人員組成。所需人數取決于待分析過程的復雜程度、內容及階段。所需資料由他們收集提供。通常，使用這種分析方法所需的人員及時間要比使用HAZOP分析方法的要少。（六 ）危害的操作性分析（hazard operability analysis，HAZOP）1.目的 HAZOP分析的目的是系

28、統(tǒng)、詳細地對工藝過程和操作進行檢查，以確定過程的偏差是否導致不希望的后果。該方法可用于連續(xù)或間隙過程，還可以對擬定的操作規(guī)程進行分析。HAZOP分析組將列出引起偏差的原因、后果，以及針對這些偏差及后果已使用的安全裝置，當分析組確信對這些偏差的保障措施不當時，將提出相應的改進措施。2.分析結果HAZOP分析結果是分析組經分析會議討論決確定的。它包括對危險與操作性問題的識別、對設計及操作規(guī)程等的修改意見、系統(tǒng)的改進、對那些暫時因缺乏資料而未作出結論的問題作進一步分析研究的建議。分析組對過程的每個節(jié)點或單元的偏差原因、后果、安全裝置、改進措施的討論結果應以表格的形式逐項記錄。3.所需資料 HAZOP

29、分析需要準確、最新的帶控制點的工藝流程圖（PID）和相關圖紙，以及詳細的工藝資料，如操作規(guī)程。HAZOP分析還需要工藝、儀表及操作等方面的資料，所有這些資料通常由分析組成員提供，因為他們都是某一方面的專家或專業(yè)人員。此外，訓練有素、富有經驗的分析組的組織者是有效的高質量的HAZOP分析的重要因素。對于大型的復雜的工藝過程，HAZOP分析組可由57人組成，包括設計、工藝或工程、操作、維修、儀表、電氣、公用工程等方面的人員；對相對較小的工藝過程，富有經驗的34人的分析組就可以了。（七）失效模式與效應分析（failure mode and offects analysis，FMEA）1.目的：FME

30、A分析的目的在于識別裝置或過程內單個設備或單個系統(tǒng)的失效模式以及每個失效模式的可能后果。這種分析將提出提高設備可靠性建議，從而增加系統(tǒng)的安全性。2.分析結果FMEA分析完成后將對設備、失效模式、效應進行定性和系統(tǒng)的說明，包括單個故障的最壞的后果。當改變設計或系統(tǒng)裝置修改后，FMEA 的分析結果很容易更新。FMEA分析結果是表格形式的文件，包括為提高安全性的建議。3.所需資料FMEA分析方法需要下列數據和資料：系統(tǒng)或裝置的設備安全檢查表或帶有控制點的工藝流程圖（PID），設備功能及失效模式的知識，系統(tǒng)或裝置功能對設備失效的反應的知識。 FMEA分析所需人員由分析對象的復雜程度而定，即使一個人完成

31、的簡單系統(tǒng)也應讓他人檢查以保證其完整性。分析人員應熟知設備功能、失效模式、以及故障如何影響系統(tǒng)或裝置的其他部分。 FMEA分析所用時間與過程的大小及設備多少有關。平均來說，分析24個設備1個小時就夠了，對相同功能的相同設備，分析時將大大縮短。（八）故障樹分析（fault tree analysis，FTA）1.目的：FTA的目的是識別導致事故的設備故障與人為失誤的組合，FTA非常適合于高度重復性的系統(tǒng)。對單一故障可能導致事故的系統(tǒng)，最好是使用面向單一故障的分析方法，如FMEA或HAZOP分析。2.分析結果FTA使用布爾邏輯門產生系統(tǒng)的故障邏輯模型來描述設備故障和人為失誤是如何組合導致頂層事件的

32、。許多故障樹模型可通過分析一個較大的工藝過程得到；實際的模型數目取決于分析人員選定的頂層事件數，一個頂層事件對應著一個故障樹模型。故障樹分析人員常對每個故障樹邏輯模型求解產生故障序列，稱為最小割集，由此可導出頂層事故。這些最小割集序列可以通過每個割集中德故障數目和類型定性的排序。一般地，含有較少故障數目的割集比含有較多故障數目的割集更可能導致頂層事件。最小割集序列提示了系統(tǒng)設計操作的缺陷，對此分析人員應提出可能的提高過程安全性的途徑。3.所需資料使用FTA需要詳細懂得裝置或系統(tǒng)的功能、詳細的工藝圖和操作程序以及各種故障模式和它們的結果。經過良好訓練和富有經驗的分析人員是有效和高質量FTA的保證

33、。合格的分析人員能自己建立故障樹，但必須懂得詳細的工藝過程，然后所得到的模型應當經過工程技術人員、操作人員、以及其他具有系統(tǒng)和設備操作經驗的人員進行檢查。在整個故障樹的建立過程中可以每個人負責一個簡單的故障樹（一個故障樹可由多個簡單的故障樹組成），但是分析人員必須掌握與頂層事件有關的故障的所有資料；如果系統(tǒng)很復雜或者需要建立多個故障樹時，也可以由分析組集體完成，并且可以分組，每個組完成一個或幾個故障樹。組與組之間的交流以及與其他有經驗的人交流是必要的，以保證相關或相連故障樹模型的一致性。FTA所需時間和費用與分析系統(tǒng)的復雜程度和分析要達到的水平有關。有經驗的分析組對某一個簡單過程的一個頂層事件

34、大約用1天的時間。對于復雜的系統(tǒng)或者有許多潛在事故事件或存在較大的問題，即使有經驗的分析組也需要幾周甚至幾個月才能完成。（九）事件樹分析（event tree analysis，ETA）1.目的 ETA用于識別復雜工藝過程可能發(fā)生的各種事故。當得出單個的事故順序后，用故障樹分析（FTA）就能確定導致事故的故障組合。2.分析結果 事件樹分析結果將得到事故樹模型和每個確定的輸出其安全系統(tǒng)是成功或失敗。事件樹中描述的事故順序表示是以邏輯“與”組合；因此，這些順序可變換成故障樹的形式以作進一步的定性分析，分析人員用這些分析結果去找出設計或程序上的缺陷，提出降低潛在事故發(fā)生的可能性或后果的建議。3.所需

35、資料使用ETA需要知道初始事件（即可能導致事故的設備故障或系統(tǒng)波動）、消除每個初始事件的安全系統(tǒng)的功能或緊急處置預案。事件樹分析可由24人的分析組運用集體智慧來完成，以使分析更加完善；單獨一人完成者必須詳細了解整個系統(tǒng)。分析組中至少有一人熟悉ETA，其他人員應當熟悉工藝過程并且有對待分析系統(tǒng)的經驗。ETA所需時間和費用取決于初始事件的數量和復雜程度，以及分析中所包含的安全系統(tǒng)功能。（十）原因-后果分析（cause-consequence analysis，CCA）1.目的：正如它的名稱一樣，原因-后果分析是為了識別潛在事故的原因和后果。2.分析結果 原因-后果分析的結果將產生描述事故順序圖和對

36、潛在事故的定性說明。3.所需資料使用CCA需要下列資料或知識：可能導致事故的故障或工藝過程的波動的知識；影響事故后果的安全系統(tǒng)或緊急處置預案資料；產生所有故障的原因。原因-后果分析最好由一個較小的分析組（24人）來完成，其中一人應當具有CCA經驗（或故障樹和事件樹分析經驗），其余的人員應當具有待分析系統(tǒng)的設計和操作經驗。CCA所需時間和費用與分析的事件數量、復雜程度及分析要達到的要求有關，對只有幾個初始事件的分析在1周內就可完成。（十一）人的可靠性分析（human reliability analysis，HRA）1.目的 HRA的目的是識別可能的人為失誤及它們的影響，或者是人為失誤的原因。2

37、.分析結果HRA系統(tǒng)地列出正?；蚓o急操作過程中所遇到的可能人為失誤、構成這些失誤的因素，提出為降低這些失誤可能性的改進意見，結果是定性的，但也可以是定量的。分析內容包括失誤對系統(tǒng)影響的識別、根據失誤發(fā)生的概率或后果的嚴重程度對失誤進行排序。其分析結果在改變設計或系統(tǒng)、裝置及訓練改變后很容易更新。3.所需資料HRA需要下列數據和資料：裝置的操作規(guī)程；與裝置人員座談的有關資料；裝置的布置、功能或崗位；控制板的布置；報警系統(tǒng)的布置； 所需人員隨分析范圍的大小而定。通常，經過培訓后，12人就可完成HRA。分析人員應熟悉有關技術資料并與裝置人員接觸；獲得相應的資料如操作過程和簡圖；有關設備的資料。分析人

38、員應當熟知各種人為失誤的后果或設備的反應。HRA所需時間和費用與分析的任務、系統(tǒng)或失誤的大小和數量成正比。二十三、基于對有關物理、化學和生物危害的分析及ADR分析的藥品質量風險分析1.藥品質量風險分析中德物理性危害在臨床上發(fā)現微粒的危害有以下幾點l 引起肺肉芽腫和廢水腫；l 引起靜脈炎；l 引起過敏反應；l 引起熱原反應；l 引起局部組織栓塞和壞死；l 引起腫瘤形成或腫瘤樣反應2.藥品質量風險分析中的化學性危害藥物由于化學結構的不同，其降解反應也不一樣，水解和氧化物是藥物降解的兩個主要途徑，其他如異構化、聚合、脫羧等反應，在某些藥物中也有發(fā)生。有時一種藥物還可能同時產生兩種或兩種以上的反應。問

39、題是藥物的分解變質，不僅使藥效降低，而且有些變質的物質甚至產生毒副作用。3.藥品質量風險分析中德生物性危害在輸液劑生產中主要存在的3個主要問題（澄明度、染菌和熱原問題）中有兩項屬于生物性危害。4.藥品不良反應（ADR）的分析可參閱專業(yè)書籍二十四、產品質量缺陷嚴重性分級級別嚴重性缺陷加權分值對產品功能的影響對外觀質量的影響對包裝質量的影響對下道工序的影響抽樣方案A關鍵的100內在質量不符合標準要求，肯定會高度影響產品功能，易造成安全性事故，用戶要求退賠用戶肯定會發(fā)現，并會進行申訴或要求索賠不符合要求，易造成錯亂，易出現安全事故肯定將引起嚴重混亂B重要的50內在質量不符合規(guī)定，可能會影響產品的功能

40、不符合標準要求，一般不會出現安全事故，但用戶可能提出索賠質量欠佳，易造成混亂和影響產品功能，但一般不會出現安全事故可能引起嚴重混亂，但肯定引起次要混亂C一般的10內在質量個別項目不符合規(guī)定，可能處在控制邊緣，可能輕度影響產品的功能用戶可能會發(fā)現，但不會申訴少漏裝，不影響產品功能，不會出現安全事故，一般不會申訴可能引起次要混亂D次要的1不會影響產品功能不會被用戶發(fā)現不會申訴不會引起混亂二十五、常用系統(tǒng)風險分析及評價方法特點比較評價方法評價目標定性定量方法特點適用范圍應用條件優(yōu)缺點類比法危害程度分級危險性分級定性利用類比作業(yè)場所檢測、統(tǒng)計數據分級和事故統(tǒng)計分析資料類推職業(yè)安全衛(wèi)生評價作業(yè)條件、崗位

41、危險性評價類比作業(yè)場所具有可比性簡便易行、專業(yè)檢測量大、費用高安全檢查表危險有害因素分析安全等級定性定量按事先編制的有標準要求的檢查表逐項檢查、按規(guī)定賦分標準賦分，評定安全等級各類系統(tǒng)的設計、驗收、運行、管理、事故調查有事先編制的各類檢查表，有賦分、評級標準簡便、易于掌握、編制檢查表難度及工作量大預先危險性分析（PHA危險有害因素分析危險性等級定性討論分析系統(tǒng)存在的危險有害因素、觸發(fā)條件、事故類型、評價危險等級等各類系統(tǒng)設計、施工、生產、維修前的概略分析和評價分析評價人員熟悉系統(tǒng)、有豐富的知識和實踐經驗簡便易行、受分析評價人員主觀因素影響失效模式影響分析（FMEA）故障（事故）原因影響程度等級

42、定性列表、分析系統(tǒng)（單元、元件）故障類型、故障原因、故障影響，評定影響程度等級機械電氣系統(tǒng)、局部工藝過程、事故分析分析評價人員熟悉系統(tǒng)，有豐富的知識和實踐經驗，有根據分析要求的編制的表格較復雜、詳盡，受分析評價人員主觀因素影響失效模式、效應和危險性分析（FMECA）故障原因、故障等級、危險指數定性定量列表、分析系統(tǒng) （單元、元件）故障類型、故障原因、故障影響，評定影響程度等級。在FMEA基礎上由元素故障概率、系統(tǒng)重大故障概率計算系統(tǒng)危險性指數機械電氣系統(tǒng)、局部工藝過程、事故分析同FMEA，有元素故障率、系統(tǒng)重大故障（事故）概率數據較FMEA復雜、精確事件樹分析（ETA）事故原因、觸發(fā)條件、事故

43、概率定性定量歸納法，由初始事件到判斷事故原因及條件各事件概率，計算系統(tǒng)事故概率各類局部工藝過程、生產設備、裝置事故分析熟悉系統(tǒng)、元素間的因果關系，有各事件發(fā)生概率數據簡便易行，受分析評價人員主觀因素影響事故樹分析（FTA）事故原因、事故概率定性定量演繹法，由事故和基本事件邏輯推斷事故原因，由基本事件概率計算事故概率宇航、核電、工藝、設備等復雜系統(tǒng)事故分析熟悉掌握方法和事故、基本事件間的聯系，有基本事件概率數據復雜、工作量大，精確，故障樹編制有誤易失真作業(yè)條件危險性評價法（LEC法）危險性等級定性半定量按規(guī)定對系統(tǒng)的事故發(fā)生可能性、人員暴露狀況、危險程度賦分、計算后評定危險性等級各類生產作業(yè)條件

44、賦分人員熟悉系統(tǒng)，對安全生產有豐富知識和實踐經驗簡便實用，受分析評價人員主觀因素影響HACCP危害分析、關鍵控制點定性定量結構化的方法，應用科技原理去分析、評價、預防和控制產品在壽命周期內的風險食品工業(yè)、醫(yī)療器械、制藥工業(yè)熟悉產品工業(yè)全過程，能識別控制點簡便實用，是一個系統(tǒng)的、前攝的、預防性的工具道化學公司法（DOW）火災爆炸危險性等級、事故損失定量根據物質、工藝危險性計算火災爆炸指數，判斷采取措施前后的系統(tǒng)整體危險性，由影響范圍、單元破壞系數計算系統(tǒng)就整體經濟停產損失生產、儲存、處理燃、爆、化學活潑性、有毒物質的工藝過程及其他有關工藝系統(tǒng)熟練掌握方法、熟悉系統(tǒng)有豐富知識和良好的判斷能力，富有

45、各類企業(yè)裝置經濟損失目標值大量使用圖表，簡捷明了，參數取位寬，因人而異，只能對系統(tǒng)整體宏觀評價單元危險性快速排序法危險性等級定量由物質、毒性系數、工藝危險性指數、毒性指標評定單元危險性等級生產、儲存、處理燃、爆、化學活潑性、有毒物質的工藝過程及其他有關工藝系統(tǒng)熟悉系統(tǒng)、掌握有關方法，具有有關知識和經驗是DOW法的簡易方法，簡捷方便危險性與可操作性研究偏離及原因、后果對系統(tǒng)的影響定性通過討論、分析系統(tǒng)可能出現的偏離、偏離原因、偏離后果及對整個系統(tǒng)的影響化工系統(tǒng)、熱力、水力系統(tǒng)的安全分析分析評價者熟悉系統(tǒng)、有豐富的知識和實踐經驗簡便易行，受分析評價人員主觀因素的影響安全評價六階段法危險性等級定性定

46、量檢查表法定性評價，參數基準賦值定量評價法，采取措施，用類比資料復評，1級危險性裝置用ETA、FTA等方法再評價化工系統(tǒng)有關裝置熟悉系統(tǒng)、掌握有關方法，具有相關知識和經驗有類比資料綜合應用幾種辦法反復評價，準確性高，工作量大二十六、風險控制一、風險控制的重點風險控制的重點可能存在以下幾方面的問題l 風險是否超出了可接受的水平？l 如何降低或消除風險？l 利益、風險和資源之間的恰當平衡點在何處？l 對確定的風險加以控制的結果，是否會引入新的風險？二、風險降低的重點風險降低（risk reduction ）是指為降低損害發(fā)生的概率和嚴重性所采取的措施。當質量風險超過規(guī)定的（可接受的）水平時，風險降

47、低將重點放在緩解或避免風險的過程上。風險降低包括為降低損害的嚴重性和可能性所采取的措施。改善檢出危害和質量風險的過程，也可作為風險控制策略的一部分。實施降低風險的措施可能會給系統(tǒng)引入新的風險，或使現有其他風險的嚴重性加大。因此，有必要對風險評估進行回顧，以確定在實施降低風險的程序后，風險可能出現的任何變化并對這種變化進行評價。三、減少風險的成本-效益分析安全成本經濟消耗成本+事故風險（或稱安全代價）成本四、藥品質量風險接受的準則風險接受是指接受風險的決定（ISO指南73）。風險接受可以是接受剩余風險的正式決定，或是一個對剩余的風險未作規(guī)定的被動決策。對于某些類型的損害，最好的質量風險管理規(guī)范也

48、不能將其完全地消除。在這些情況下，應當認可已應用適當的質量風險管理策略，使質量風險降低到可被接受的水平。這種可接受得水平取決于許多參數，應當根據實際情況做出決定。二十七、風險接受的ALARP原則風險水平不可容忍區(qū)不可容忍線ALARP區(qū)可忽略線可忽略區(qū)二十八、風險溝通1.內部溝通質量風險管理體系的建立和運行中有許多信息需要溝通，以便在組織內能統(tǒng)一質量風險管理的認識和要求，確保有效、協調一致地行動。 企業(yè)的最高管理者或決策者應該在組織內部建立溝通的制度，包括確定哪些人員之間需要溝通，確定需要溝通的信息，確定實現溝通的手段，確定溝通有效性的監(jiān)視方法，確定需要溝通的信息，確定實現溝通的手段，確定溝通有效性的監(jiān)視方法，確定必要的關于溝通方面的文件和記錄，以及對溝通過程持續(xù)改進的考慮等。 溝通的方法多種多樣，應與溝通對象的文化水平和其他技能相適應。溝通的形式應能確?？尚?、有效、重點是接口要順暢協調。應確保所有的信息清楚和容易理解，并傳給需要該信息的人。 內部溝通的內容，重點是QMS和QRMS的有效性，應將策劃的質量（風險）管理活動的實施情況和結果情況及時告知相關人員。其目的的最終也正是為了確保QMS及QRMS的有效性。當然，最終是確保人們用藥安全有效