生長(zhǎng)激素在危重患者術(shù)后的應(yīng)用分享

1、真誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)參考資料，若有不當(dāng)之處，請(qǐng)指正。生長(zhǎng)激素在危重患者術(shù)后的應(yīng)用許國(guó)斌【主題詞】生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素類(lèi)營(yíng)養(yǎng)障礙危重病人醫(yī)療【中圖分類(lèi)號(hào)】Q575 + . 11 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671 - 0800(2003) 04 - 0227 - 02危重患者術(shù)中、術(shù)后普遍存在血漿丟失、應(yīng)急高分解代謝、營(yíng)養(yǎng)不足和隨之而來(lái)的感染。XXX監(jiān)測(cè)了32 例外科患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況,并參照國(guó)外文獻(xiàn)1 ,2 對(duì)其中16 例在營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素(rhGH) 治療,旨在觀察患者術(shù)后血漿蛋白的變化及rhGH的治療作用。報(bào)告如下。1 資料和方法1. 1 一般資料1999 年9 月我院ICU收治的

2、外科急診和大手術(shù)后APACHEII評(píng)分大于或等于14 分,原發(fā)病灶已去除、術(shù)后無(wú)嚴(yán)重感染及其他合并癥的患者共32 例(男2l 例,女11 例,年齡1876 歲,中位年齡47 歲) ,APACHEII 評(píng)分1420 分,平均15 分。其病種為復(fù)合性外傷、膽管炎、胃潰瘍穿孔、腸梗阻、食管癌、胃癌、重癥胰腺炎、胰腺癌。1.2 病例分組將32 例患者隨機(jī)分為對(duì)照組16 例和rhGH組16 例。兩組性別、年齡、體重、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、APACHEII 評(píng)分等,具有可比性。1. 3 治療方法兩組患者均給予營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、三代頭孢預(yù)防感染及引流等措施。rhGH 組在此基礎(chǔ)上于術(shù)后48h 開(kāi)始

3、肌肉注射rhGH 思真(瑞士雪蘭諾serono 產(chǎn)品) ,每日8U ,連續(xù)7d。術(shù)后48h 至10d 為觀察時(shí)限,兩組患者分別于治療前、治療后第7d 和第10d清晨采外周血檢測(cè)血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白,同時(shí)檢測(cè)肝腎功能。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、白蛋白采用散射速率比濁法測(cè)定, 由Backmen Array360 系統(tǒng)完成。1. 4 營(yíng)養(yǎng)支持方案根據(jù)患者身高、體重、年齡、性別, 用Harris2Benedict 公式推算出靜息代謝消耗(RME) ,并提供熱量為0. 9 ×RME;采用糖脂雙能源,糖脂比為64,氮量為0. 2g·kg- 1·d - 1 ,氮源為7

4、%凡命、支鏈氨基酸和腎必氨基酸。經(jīng)中心靜脈置管持續(xù)24h 泵入全營(yíng)養(yǎng)混合液。術(shù)后6d 熱量改為1. 2 ×RME ,氮量為0. 25g·kg- 1·d - 1 。1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)以.x ±s 表示,用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件完成t 檢驗(yàn)。2 結(jié)果2. 1 血漿蛋白質(zhì)變化治療前兩組患者的血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平均低于正常,兩組比較差異無(wú)顯著性意義。第7d rhGH組血清前白蛋白水平顯著高于對(duì)照組,第10d rhGH組血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平均顯著高于對(duì)照組。rhGH 組治療前、后(第10 天) 血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白水平差異有

5、顯著性意義,而對(duì)照組無(wú)顯著性意義,見(jiàn)表1。2. 2 副作用兩組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯的肝、腎功能損害。rhGH 組16 例中13例出現(xiàn)明顯血糖升高(7. 912. 3mmol/L) ,經(jīng)調(diào)整胰島素用量后血糖控制在正常水平,停藥后血糖逐漸正常;14 例用藥2 周左右血小板明顯升高,最高達(dá)653 ×109/ L ,持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)為3 周,其間血液流變學(xué)正常。表1 兩組患者血漿蛋白的變化(.x ±s)組別例數(shù)治療前轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L)治療后第7d轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L) 前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L)治療后第10d轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/ L)

6、前白蛋白(mg/ L) 白蛋白(g/ L)rhGH組16 1. 33 ±0. 58 117 ±21 29. 4 ±2. 9 1. 93 ±0. 56 173 ±19 30. 8 ±2. 7 2. 73 + 0. 47 221 ±17 38. 0 ±3. 0對(duì)照組t16 1. 41 ±0. 65 123 ±22 30. 7 ±2. 4 1. 25 ±0. 68 104 ±21 29. 2 ±2. 3 1. 71 ±0. 44 116 ±1

7、9 30. 0 ±3. 01. 275 1. 605 1. 843 1. 503 2. 374 0. 935 2. 751 3. 016 2. 406P > 0. 05 > 0. 05 > 0. 05 > 0. 05 < 0. 05 > 0. 05 < 0. 05 < 0. 01 < 0. 052. 3 臨床結(jié)果兩組患者均無(wú)死亡。術(shù)后10d 內(nèi), 對(duì)照組肺部感染3 例(19 %) ,多器官功能衰竭l 例(6 %) ,切口感染2 例( 13 %) , 而rhGH 組僅XXX單位:317500 浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院XXX簡(jiǎn)介: 許

8、國(guó)斌, 男, 1971 年4 月出生,大學(xué)本科,主治醫(yī)師有肺部感染1 例(6 %) 。3 討論3. 1 李維勤等3認(rèn)為外科危重患者術(shù)后幾乎無(wú)一例出現(xiàn)血漿蛋白水平的降低,其原因除蛋白分解加速及血管滲透性增高白蛋白外滲外,還與肝細(xì)胞白蛋白基因表達(dá)有關(guān)。蛋白質(zhì)分解加速、合成受限是這類(lèi)患者的一個(gè)代謝特點(diǎn),也是常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持不能奏效的難點(diǎn)。研究表明, rhGH 可以減少創(chuàng)傷感染后肌肉分解,減少尿氮排出,改善患者的氮平衡,促進(jìn)血漿蛋白合成;還可顯著促進(jìn)肝細(xì)胞白蛋白的合成4。本研究在營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上加(下轉(zhuǎn)第226 頁(yè))現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)2003年4月第15卷第4期227© 1995-2005 Tsing

9、hua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved.APO2B100水平均高于健康對(duì)照組,HDL2C 水平均低于健康對(duì)照組。說(shuō)明血糖控制不理想,可導(dǎo)致血脂代謝紊亂。下肢血管病變組與非病變組比較,空腹血糖、餐后2h 血糖、GHbAIC兩組間無(wú)明顯差異。但是下肢血管病變組病程明顯長(zhǎng)于非病變組,說(shuō)明下肢血管病變與高血糖的慢性持續(xù)過(guò)程有關(guān)。TG、APO2B100 、HDL2C 水平在糖尿病病人間無(wú)明顯差異,但下肢血管病變病人TC、LDL2C 水平明顯高于非病變組和健康對(duì)照組,TC、LDL2C 的異?？赡苁? 型糖尿病并下肢血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因

10、素。最新的美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(NCEP) 指南指出,糖尿病具有較高的在10 年內(nèi)新發(fā)冠心病的危險(xiǎn)性,糖尿病是與冠心病等同的危險(xiǎn)情況,預(yù)防措施更需強(qiáng)化,其首要目標(biāo)是降LDL2C 達(dá)標(biāo)3。因此,為了切實(shí)地降低危險(xiǎn)度,應(yīng)該積極地降低所有已知危險(xiǎn)因素,包括戒煙、控制體重、控制血壓。2 型糖尿病病人在嚴(yán)格控制血糖基礎(chǔ)上,積極、妥善地應(yīng)用調(diào)脂藥(首選他汀類(lèi)藥) 降低總膽固醇和低密度脂蛋白,對(duì)延緩動(dòng)脈粥樣硬化,預(yù)防冠心病,減少糖尿病足的發(fā)生及提高生活質(zhì)量有重要的臨床意義。參考文獻(xiàn): 1 Marubito JM, Dagostino RB , SilbershatsH ,et al . Intermitt

11、ent claudication : a riskprofile from the Framingham Heart StudyJ . Circulation ,1997 ,96 :44 - 49.2 Stratton IM, Adler AI , Neil HA ,et al . As2sociation of glycaemia with macrovascularand microvascular complications of type 2diabetes (UKPDS 35) : Prospective obser2vational StudyJ . BMJ , 2000 ,321

12、 :405 -412.3 Expert panel on detection ,evaluation ,andtreatment of high blood cholesterol in adults. Executive summary of the third report ofthe national cholesterol education program(NCEP) expert panel on detection ,evalua2tion ,and treatment of high blood cholesterolin adults (Adult treatment pan

13、el ) . JA2MA ,2001 ,285(19) :2386 - 2497.收稿日期:2003 - 03 - 10(責(zé)任編輯:袁渭)(上接第217 頁(yè))參考文獻(xiàn):1 朱蕾. 怎樣施行”序貫”機(jī)械通氣J . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2002 ,25 :137 - 139.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南 S . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2002 ,25 :137- 139.3 姜超美,白淑玲,孫繼紅,等. 建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義J . 中華護(hù)理雜志,1994 ,29 :434.4 王辰,商鳴宇,黃克武,等. 有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣

14、治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究J . 中華結(jié)核和呼吸雜志,2000 ,23 :212 - 216.5 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行) S . 中華醫(yī)學(xué)雜志,2001 ,81 :314 - 320.6 Allen G ,Patrick L , Nicholas H , et al . Clinical indications for non2invasive positive pressure ventilation in chronic respiratory failure dueto restrictive lung disease , COPD , and

15、nocturnal hypoventilation - aconsensus conference report J . Chest ,1999 ,116 : 521 - 534.收稿日期:2003 - 02 - 29(責(zé)任編輯:夏忠圣)(上接第227 頁(yè))用rhGH ,明顯提高了血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及白蛋白水平,證明了rhGH 在短期內(nèi)能加快體內(nèi)蛋白合成的作用。3. 2 生長(zhǎng)激素(GH) 是由垂體前葉嗜酸性細(xì)胞合成、存儲(chǔ)和釋放的,其釋放受下丘腦的生長(zhǎng)激素釋放激素(GHRH) 調(diào)節(jié)。GH是通過(guò)直接作用和間接通過(guò)體內(nèi)的胰島素樣生長(zhǎng)因子(1GF21) 來(lái)發(fā)揮其刺激蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育、刺激脂

16、肪分解及糖的儲(chǔ)存等作用。GH 刺激蛋白質(zhì)合成分解、增加氨基酸和葡萄糖的攝取、促進(jìn)糖原合成、促進(jìn)DNA 的合成以及細(xì)胞的增殖來(lái)發(fā)揮作用的。GH刺激脂肪分解,進(jìn)而增加游離脂肪酸和酮體, GH的釋放還引起胰島素水平的下降,繼而由于肝臟和骨骼肌內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)受抑制以及葡萄糖氧化降低,而出現(xiàn)血漿葡萄糖水平增高。因此,應(yīng)激狀態(tài)下應(yīng)慎用。本組16 例中使用rhGH 7d ,在23d 后11 例出現(xiàn)血糖明顯增高,2 周左右14 例血小板明顯增高,是與GH的作用有關(guān)。參考文獻(xiàn): 1 Inoue T , Satio H , Fukushina R , et al .Growth hormone and insuli

17、nlike growthfactor21 enhance hostdefense in a murinesepsis model J . Arch Surg , 1995 , 130 :1115 - 1122.2 Inoue T ,Effects of growth hormone and in2sulinlike growth factor21 on the activalion ofphagocytic cells and systemic cytokine pro2duction in a mice sepsis model J . Clin Nu2tr ,1994 ,10(supp) :16 - 21.3 李維勤,黎介壽,顧軍,等. 腹腔感染后低白蛋白血癥的分子機(jī)理和防治實(shí)驗(yàn)研究J . 中華外科雜志,1997 ,35 : 100- 103.4 Yashida A ,Ishioka C ,KJmata H ,et al . Re2combinant human growth hormone stimulatesB cell