精品資料（2021-2022年收藏）骨科科護(hù)理查房記錄

1、骨科科護(hù)理查房記錄時(shí)間： 2015年06月10日 地點(diǎn)：骨科病房及醫(yī)生辦公室參加人員：護(hù)理人員： 13 人 實(shí)習(xí)同學(xué)： 2 人 進(jìn)修： 0 人 合 計(jì)： 15 人參加人員簽到：主查人：何旭林 記錄人：鄧萍病人床號(hào)： 2床 病人姓名：病人診斷：腰椎間盤突出查房形式：講課及病例查房查房?jī)?nèi)容：一、主查者介紹查房的目的張建萍：今天 ，我們選擇的是一位手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥病例，腰椎間盤突出癥是骨科常見病，其最多見的癥狀是腰腿疼痛，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)間歇性的跛行，活動(dòng)受限。希望通過這次護(hù)理查房，我們共同提高該病的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，共同探討預(yù)防該病的措施及方法，及時(shí)治療，減輕病人的痛苦。希望大家多多指導(dǎo)，多提寶貴

2、意見，下面由責(zé)任護(hù)士匯報(bào)簡(jiǎn)要病史。二、分管護(hù)士簡(jiǎn)述病情經(jīng)過何旭林：患者因1年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部、右下肢脹痛不適，呈持續(xù)性隱痛，無低熱盜汗、無麻木下肢無力及間歇性跛行。行腰椎CT檢查提示：腰椎間盤膨出，經(jīng)治療后，不適間斷減輕，半月前，在家中再發(fā)右下肢疼痛為引起重視，7天前患者自覺麻木疼痛加劇，無法直立行走，右下肢呈坐骨神經(jīng)走向分布，右下肢大腿、小腿壓痛明顯，足背麻木，尤以足踇趾麻木明顯。來我院就診。門診行腰椎CT提示：腰4-5椎間盤向后突出，右側(cè)神經(jīng)根受壓，腰5骶1腰椎間盤膨出。門診以“腰4-5椎間盤突出”于2014-9-9 18：00收入院。步入病房，家屬陪同。入院后經(jīng)護(hù)理評(píng)估：T：36.

3、5，P：90次/分，R：20次/分，BP120/75mmHg, 文化程度，醫(yī)保就醫(yī)。已婚，已育，家人體健，和睦，患者性格開朗，無宗教信仰，家族遺傳病史，有吸煙史20年、偶有飲酒，其余體健，無食物藥物過敏史。疼痛評(píng)估5分，（右下肢）。 入院后?？撇轶w：神智清楚，精神可，脊柱及四肢無畸形，要4-5棘突輕壓痛，叩擊痛，且放射至右下肢脹痛。骶棘肌無痙攣。腰部活動(dòng)屈伸及側(cè)彎輕度受限，右側(cè)坐骨神經(jīng)走行區(qū)壓痛。直腿抬高試驗(yàn)：右側(cè)（+），加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。患者完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，于2014-9-11日08：40在全麻下行腰4-5，腰5骶1椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)畢于12：40返回病房，神志清楚，傷口敷料清潔、

4、干燥，雙下肢肢端血運(yùn)及感覺運(yùn)動(dòng)功能正常。保留尿管固定好，尿管通暢，尿液呈淡黃色。術(shù)后給予消炎、止痛、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物對(duì)癥治療，于術(shù)后第一天拔除保留尿管，能自行解便。給予患者飲食指導(dǎo)，功能鍛煉指導(dǎo)。三、分管護(hù)士匯報(bào)病人存在的護(hù)理問題請(qǐng)結(jié)合患者病情及目前存在的護(hù)理診斷請(qǐng)大家探討一下護(hù)理措施，以期達(dá)到的最佳效果：張建萍：P1：疼痛：與疾病和手術(shù)切口有關(guān)P2：睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變，傷口疼痛有關(guān)P3：水、電解質(zhì)紊亂：與術(shù)后禁食有關(guān)P4：便秘：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)P5：生活自理能力下降：與術(shù)后臥床、傷口疼痛有關(guān)P6：知識(shí)缺乏：缺乏與疾病相關(guān)的知識(shí)P7：潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、尿路感染、傷口感染、壓瘡肖紅

5、：護(hù)理目標(biāo)：1、 通過全面的評(píng)估及對(duì)癥處理，患者術(shù)后疼痛能緩解或減輕，增加舒適感2、 患者能夠安靜入睡3、 水、電解質(zhì)不紊亂4、 大便能正常排出體外5、 患者基本生活自理能力能夠滿足6、 通過護(hù)士的健康宣教，患者能知曉疾病基本知識(shí)及術(shù)后康復(fù)知識(shí)7、 住院期間不發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥謝宗英：護(hù)理措施：P1：疼痛：1、給予心理護(hù)理，提供安靜舒適的環(huán)境，減少外界的刺激。2、做好疼痛評(píng)估，評(píng)估疼痛部位、性質(zhì)、程度3、護(hù)理操作輕柔，給予患者正確的體位4、指導(dǎo)非藥物方法緩解疼痛，多與患者交流分散其注意力，5、若疼痛不能控制，可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。P2：睡眠形態(tài)紊亂：提供安靜舒適的環(huán)境，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物對(duì)癥處理

6、。P3：必要遵醫(yī)囑給予藥物維持水電解質(zhì)平衡P4：便秘：心理護(hù)理、飲食護(hù)理如果蔬攝入、飲水2000-2500ml、少食甜食，以臍為中心順時(shí)針環(huán)形按摩2次/日每次2030分鐘，熱敷下腹部2次/日，每次2030分鐘。定時(shí)翻身活動(dòng)雙下肢。P5：生活自理能力下降：1、教會(huì)患者使用床旁呼叫器，常用物品放置在患者容易拿取的地方。2.協(xié)助患者做好生活護(hù)理，滿足患者基本生活需求。3.加強(qiáng)病房巡視，24小時(shí)留陪。P6：知識(shí)缺乏：向患者講解疾病及康復(fù)鍛煉知識(shí)。宋珊：P7：潛在并發(fā)癥： 1、密切觀察切口敷料情況，如有滲液及時(shí)更換，保持敷料清潔干燥，防止傷口感染；觀察傷口有無紅腫情況2、鼓勵(lì)患者多飲水，密切觀察尿量顏色

7、及性狀，保持會(huì)陰部清潔，防止尿路感染。3、指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮，踝泵運(yùn)動(dòng)，下肢肢體氣壓治療，避免下肢輸液，預(yù)防下肢靜脈血栓，直腿抬高訓(xùn)練，預(yù)防神經(jīng)根粘連。4、加強(qiáng)翻身，保持皮膚清潔、干燥，床單平整，使用水墊，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防壓瘡。 四、護(hù)理要點(diǎn)（抽問）譚珊珊：（一）術(shù)前護(hù)理（1） 做好情志調(diào)護(hù)，消除不良情緒：患者由于對(duì)疾病知識(shí)的缺乏，對(duì)于手術(shù)治療的顧慮，家屬產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，應(yīng)針對(duì)性患者進(jìn)行精神安慰和細(xì)膩疏導(dǎo)，以增加患者對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)和信心，保持心情舒暢，氣血調(diào)和，順利度過圍手術(shù)期。（2） 術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位，適應(yīng)床上大、小便。 術(shù)前訓(xùn)練患者正確體位，多練習(xí)深呼吸有效咳痰，床上

8、適應(yīng)大、小便，墜積性肺炎，尿潴留，便秘等發(fā)生。（3） 做好特殊準(zhǔn)備，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呷缬行呐K病、高血壓等內(nèi)科疾病，要針對(duì)性治療，待病情穩(wěn)定；停用非甾體藥物，防止出血或?qū)δI功能的影響；全身有隱匿性病灶要經(jīng)抗炎治療控制病情。（二） 術(shù)后護(hù)理?xiàng)顥睿?、予心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，監(jiān)測(cè)BP、P、R、血氧每小時(shí)一次，并做好記錄每天測(cè)T、P、R4次，連續(xù)三天，情況平穩(wěn)后改每天1次。2、嚴(yán)密觀察患肢末梢循環(huán)。仔細(xì)觀察患肢（患指）的顏色、溫度、活動(dòng)情況。注意抗生素的療效和不良反應(yīng)，按醫(yī)囑正確使用藥物與液體。3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助并指導(dǎo)家屬做好病人的生活護(hù)理，肢體活動(dòng)受限， 生活不能自理應(yīng)幫助病人解決日常生活

9、困難，滿足其生理要求。 4、教患者學(xué)會(huì)并使用鎮(zhèn)痛裝置。密切觀察病情變化及生命征、注意術(shù)區(qū)切口有無滲血，敷料有無松散，脫落，經(jīng)常檢查引流管位置、保持功能位。保持尿管通暢，觀察引流量性質(zhì)（顏色、量）發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 5、遵醫(yī)囑尿管保留24小時(shí)后拔除，鼓勵(lì)病人多喝水，并自行解小便。6、去枕平臥6時(shí)可更改位，協(xié)助定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，床單元清潔、平整、松軟，預(yù)防壓瘡，禁食6h后改流質(zhì)飲食，慢慢過度到半流質(zhì)或普食。 7、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意飲食質(zhì)量，給與高熱量高蛋白富維生素易消化食物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力. （如雞蛋、豬肉、牛奶、魚肉、雞肉）多飲水、增加膳食纖維，保持大便通暢。8、腰椎盤突出癥功能鍛煉秦

10、瑜婷：指導(dǎo)功能鍛煉：向病人宣傳鍛煉的意義和方法，使病人充分認(rèn)識(shí)功能鍛煉的重要性，消除思想顧慮，主動(dòng)積極鍛煉。認(rèn)真制定鍛煉計(jì)劃，并在治療過程中，根據(jù)病人的具體情況不短修訂鍛煉計(jì)劃，并在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。1、站立扭髖兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰，兩側(cè)髖關(guān)節(jié)向左右兩側(cè)扭動(dòng)，同時(shí)肩部也隨著向后微微傾斜，左右共做100次 2、腹肌的鍛煉：即做仰 臥起坐，同樣是每次做10次，每天3次 3、交叉扭腰：兩腳分開與肩同寬，腳尖向內(nèi)，兩臂伸直，一手在體側(cè)，一手舉過頭，如果左手在上，先向右側(cè)后方擺，然后右手在上，向左側(cè)后方擺。腰部也隨之扭動(dòng)，左右各做100次 4、前彎后伸兩側(cè)分開與肩同寬，腳尖向內(nèi)，漫慢向前 彎腰，使手逐漸接觸地面，然后再向后伸腰，向后伸到最大限度，反復(fù)做10次 五、健康教育評(píng)價(jià)全科護(hù)士一起，在病人床旁詢問了病人的健康教育。了解中發(fā)現(xiàn)病人對(duì)主管醫(yī)生、主管護(hù)士，診斷、治療、藥療知識(shí)、飲食指導(dǎo)掌握較好，能有效獨(dú)立進(jìn)行功能鍛煉。六、主查者總結(jié)這次