腹腔鏡下宮外孕手術(shù)的護(hù)理配合

1、腹腔鏡下宮外孕手術(shù)的護(hù)理配合腹腔鏡下宮外孕手術(shù)的護(hù)理配合 揚(yáng)州洪泉醫(yī)院手術(shù)室楊梅蘭楊梅蘭2017-06定義定義v受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠(ectopic pregnancy)，習(xí)稱宮外孕(extrauterine pregnancy)根據(jù)受精卵種植的部位不同分為：根據(jù)受精卵種植的部位不同分為：v輸卵管妊娠 v宮 頸妊娠 v卵巢妊娠 v闊韌帶妊娠 v腹腔妊娠等，其中輸卵管妊娠最常見（占90%95%）異位妊娠的部位異位妊娠的部位1)傘端 2)壺腹部 3)峽部 4)間質(zhì)部 5)卵巢 6)宮頸 7)子宮角 8)繼發(fā)腹腔 9)闊韌帶 10)原發(fā)腹腔Ampulla (85%)Isthmus (

2、8%)Cornual ( 2%)Ovary ( 2%)Abdomen ( 2%)Cervix ( 2%)異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見急腹癥異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見急腹癥v發(fā)病率約為1。并有逐年增加的趨勢(shì)。由于其發(fā)病率高，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥。v多發(fā)壺腹部（75%-80%）其次為峽部。傘部及間質(zhì)部妊娠少見應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖v子宮呈梨狀，分底、體、頸三部分。子宮體呈三角形，愈向下愈狹窄。子宮體兩上角與輸卵管相通，下方經(jīng)內(nèi)口與頸部管道連接。子宮位于膀胱與直腸之間，子宮頸兩側(cè)為子宮動(dòng)、靜脈及輸尿管終末端。v子宮的主要韌帶有子宮闊韌帶（限制子宮向兩側(cè)移動(dòng)）、子宮主韌帶（

3、固定子宮頸，防止子宮脫垂）、子宮圓韌帶（使子宮保持前傾位）。v卵巢為一對(duì)扁橢圓形的性腺，產(chǎn)生卵子及性激素。成年婦女的卵巢4cm3cm1cm大，重56g，呈灰白色；絕經(jīng)后卵巢萎縮變小變硬。卵巢外側(cè)以骨盆漏斗韌帶連于骨盆壁，內(nèi)側(cè)以卵巢固有韌帶與子宮連接。應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖v輸卵管長(zhǎng)715cm，內(nèi)端借輸卵管子宮口通子宮，外端又借輸卵管腹腔口通腹腔，輸卵管由內(nèi)向外科分為四部分：子宮部、峽部、壺腹部、漏斗部。輸卵管傘部的管壁由黏膜，肌層和漿膜三層構(gòu)成。v輸卵管行于子宮闊韌帶上緣，包于韌帶前、后兩層之間。輸卵管系膜內(nèi)含有至輸卵管的血管、淋巴結(jié)和神經(jīng)。v輸卵管為腹膜內(nèi)位器官，移動(dòng)度大，左側(cè)輸卵管與小腸和乙狀結(jié)

4、腸相鄰，右側(cè)與小腸闌尾接觸。v輸卵管的血液供應(yīng)主要子宮動(dòng)脈和卵巢的分支供應(yīng)。靜脈一部分入卵巢靜脈叢，一部分入陰道靜脈叢；淋巴回流入腰淋巴結(jié)；神經(jīng)支配來自卵巢神經(jīng)叢和子宮陰道叢病因病因v輸卵管異常 v 受精卵游走 v 避孕失敗 v 其它病理病理v受精卵著床在輸卵管內(nèi)的發(fā)育特點(diǎn) ： 輸卵管管腔狹小,管壁較薄， 蛻膜形成較差，不利于胚胎發(fā)育，往往較早發(fā)生輸卵管妊娠流產(chǎn)； v輸卵管的血管分布不利于受精卵著床，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞往往穿破輸卵管小動(dòng)脈，由于小動(dòng)脈壓力較絨毛血管高，故血液自破口流人絨毛間；v同時(shí)，卵管肌層不如子宮肌層厚與堅(jiān)韌，胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞容易侵入，甚至穿透輸卵管壁而引起輸卵管破裂。輸卵管妊娠的結(jié)局

5、輸卵管妊娠的結(jié)局v輸卵管妊娠流產(chǎn)：多發(fā)生在妊娠8一12周內(nèi)的輸卵管壺腹部妊娠。由于囊胚向管腔內(nèi)突出生長(zhǎng)，出血時(shí)導(dǎo)致囊胚與管壁分離；若囊胚完全掉人管腔，刺激輸卵管逆蠕動(dòng)而擠入腹腔，為輸卵管妊娠完全流產(chǎn)，出血一般不多；如囊胚剝離不完整，部分組織滯留管腔，繼續(xù)侵蝕輸卵管壁而引起反復(fù)出血，形成輸卵管妊娠不全流產(chǎn)。反復(fù)出血可形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫，血液積聚在直腸子宮陷凹而形成盆腔積血，甚至流向腹腔。v輸卵管妊娠破裂：指囊胚在輸卵管內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)，絨毛侵蝕、穿透肌層及漿膜，導(dǎo)致管壁破裂，妊娠產(chǎn)物流入腹腔。子宮的變化子宮的變化v子宮體：增大，變軟，是由血供增加所致。但輸卵管妊娠時(shí)，子宮增大并非像宮內(nèi)妊娠

6、那樣隨妊娠月份增加而相應(yīng)增大。 v子宮內(nèi)膜：與正常妊娠變化相似。輸卵管妊娠時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞分泌HCG刺激子宮內(nèi)膜掌生蛻膜反應(yīng)，但蛻膜下的海綿層及血管系統(tǒng)發(fā)育較差。當(dāng)胚胎受損或死亡時(shí)，滋養(yǎng)細(xì)胞活力下棒，蛻膜碎片隨陰道流血排出。如蛻膜完整剝離，則排出三角形蛻膜管型，但不見絨毛。癥狀癥狀v停停經(jīng)史 （68周），約有2030%的病人問不出停經(jīng)史。v腹痛腹痛 主要癥狀。如輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，多為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感；流產(chǎn)或破裂時(shí)，突發(fā)一側(cè)下腹部撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐；血液積聚于子宮直腸陷凹時(shí)，出現(xiàn)肛門墜脹感；如出血后局限，則表現(xiàn)為一側(cè)下腹痛；如出血增多，可擴(kuò)散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部

7、疼痛。v陰道流血 胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血v暈厥與休克 由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起體征體征v一般情況：腹腔內(nèi)出血多時(shí)，患者呈貧血貌，脈快而細(xì)弱，血壓下降甚至休克。體溫一般不高，出血時(shí)間長(zhǎng)，因腹腔內(nèi)血液吸收可發(fā)熱，但不超過38C。v腹部檢查：一側(cè)下腹可有壓痛和反跳痛，腹肌緊張不明顯，出血多時(shí)可有移動(dòng)濁音（叩診）。v盆腔檢查：子宮稍大而軟，內(nèi)出血多時(shí)子宮有漂浮感；但輸卵管妊娠未流產(chǎn)或破裂時(shí)，在子宮側(cè)方可觸及小包塊及輕壓痛，流產(chǎn)或破裂后，因內(nèi)出血，有后穹隆飽滿及觸痛，宮頸舉擺痛；因一側(cè)出血，形成血性包塊。v盆腔包塊：血腫較久，與周圍組織器官粘連形成。診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷v多數(shù)有典型

8、的臨床表現(xiàn)根據(jù)停經(jīng)，陰道出血，腹痛，休克等表現(xiàn)可診斷。不典型則可依輔助檢查如B超聲波，血化驗(yàn)B-HCG，后穹隆穿刺，腹腔穿刺，有時(shí)需要診刮，腹腔鏡檢查。v流產(chǎn)：B-HCG高，子宮增大，B超聲有胎囊。v黃體破裂：B-HCG陰性，無陰道出血，子宮正常，后穹隆穿刺有血。 v卵巢囊腫破裂：后穹隆穿刺為咖非色 v急性盆腔炎：后穹隆穿刺為黃色滲出液，或膿液，輔助檢查輔助檢查v妊娠試驗(yàn)：只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞有活力時(shí)，血HCG升高，尿HCG陽性，較靈敏且假陰性少。但只能考慮為妊娠，不能確定宮內(nèi)或?qū)m外。v超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后則在宮旁可見一低回

9、聲區(qū)；內(nèi)出血多時(shí)子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。v陰道后穹隆穿刺：抽出暗紅色不凝固血。只能說明有腹腔內(nèi)出血、未抽出血不能排除腹腔內(nèi)出血v故以上輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。適應(yīng)證適應(yīng)證v適于輸卵管妊娠未破裂或流產(chǎn)者v與其它原因不明的急腹癥相鑒別v早期、較小病灶可同時(shí)鏡下治療v輸卵管妊娠破裂、失血性休克。v附件包塊持續(xù)增大、胚胎繼續(xù)發(fā)育、有破裂傾向者用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備v器械 ： LC盆包、腹腔鏡器械1套、腹腔鏡婦科器械v敷料 ：剖腹單、手術(shù)衣、腹包v一次性用物 ： 無菌手套、 吸引管1根、3L保護(hù)套23個(gè)、粘貼巾、11號(hào)刀片1個(gè)、5ml注射器、輸血器、生理鹽水、

10、導(dǎo)尿包、縫合針、絲線、吸引器蓋袋。v儀器 ： 腹腔鏡設(shè)備（攝像主機(jī)、顯示器、氣腹機(jī)、冷光源）v麻醉與體位 ：全麻、仰臥位。手術(shù)步驟手術(shù)步驟及器械及器械配合配合v1、消毒皮膚:遞海綿鉗夾持碘伏消毒皮膚v2、鋪無菌單:遞小開刀巾顯露手術(shù)切口，鋪雙層中單及剖腹被，暴露手術(shù)切口。v3、連接系統(tǒng):將吸引皮條，3L保護(hù)套，鏡頭，輸血器，2把鼠齒鉗交與手術(shù) 醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生和臺(tái)下巡回護(hù)士一同連接v 4、建立氣腹:兩名術(shù)者配合，用2把巾鉗提起腹壁，置穿刺針，用5ml注射器試水，確定在腹腔內(nèi)，巡回護(hù)士打開氣腹機(jī)，當(dāng)壓力維持在1013mmHG時(shí)（常規(guī)），氣腹建立完成。手術(shù)步驟手術(shù)步驟及器械及器械配合配合v 5、觀察

11、穿刺孔:穿入12mm穿刺器順利放入腹腔鏡鏡頭，進(jìn)行腹腔盆腔探查，明確病變部位。v 6、進(jìn)行操作孔的穿刺:分別在雙側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)23處在顯示器下分別用5mm、10mm穿刺鞘作第2、3穿刺點(diǎn)，則將手術(shù)床搖至頭低臀高位1530。v 7、手術(shù)方式：清除腹腔積血后，一般施行輸卵管切除術(shù)，輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)可行子宮角部切除及患側(cè)輸卵管切除；用雙極高頻電流電凝固輸卵管系膜及輸卵管峽部切斷 v8、沖洗：生理鹽水沖洗腹腔，明確出血點(diǎn)，止血，手術(shù)結(jié)束。v9、關(guān)腹：三角針?biāo)奶?hào)線縫合巡回護(hù)士的配合巡回護(hù)士的配合v巡回護(hù)士提前進(jìn)入手術(shù)間調(diào)好室內(nèi)溫濕度，檢查腹腔鏡各儀器性能是否良好，調(diào)節(jié)手術(shù)燈。病人入室仔細(xì)核對(duì)后，為其建

12、立靜脈通道，接三通及延長(zhǎng)管（靜脈連接管），將病人上肢壓與中單下固定在手術(shù)床兩側(cè)，利于醫(yī)生操作及減少病人上肢過度伸拉。v將電凝器負(fù)極板穩(wěn)妥固定于患者肌肉豐厚處，身體各部位不得與任何金屬接觸，防止灼傷病人皮膚。v將雙極和單極踏板置于主刀一側(cè)，下面加墊一開刀巾（防止打滑移動(dòng)）巡回護(hù)士的配合巡回護(hù)士的配合v 手術(shù)開始后，配合洗手護(hù)士將各管道、導(dǎo)線、光纖準(zhǔn)確接于相應(yīng)主機(jī)系統(tǒng)上，調(diào)節(jié)好各儀器工作參數(shù)。v 將溫鹽水掛在頭側(cè)，連接好水管及吸引器。v 建立氣腹后，將手術(shù)床搖至頭低腳高截石位，使手術(shù)野暴露更清晰。調(diào)節(jié)手術(shù)間的溫度及燈光，及時(shí)提供臺(tái)上所需物品。v 嚴(yán)密觀察病情及手術(shù)進(jìn)行情況。v CO2氣腹過久易至患者體溫降低，術(shù)中用溫鹽水沖洗腹腔，調(diào)節(jié)室溫應(yīng)保持在夏天2425度，冬天2728度，相對(duì)濕度40%60%為宜。注意術(shù)中保暖及術(shù)后復(fù)溫，可縮短麻醉清醒時(shí)間，以利患者恢復(fù)。注意事