呼吸機(jī)通用模式和應(yīng)用

1、-!呼吸機(jī)常用模式和應(yīng)用呼吸機(jī)常用模式目錄一、通氣機(jī)工作原理二、機(jī)械通氣的目的三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)四、機(jī)械通氣的禁忌證五、人 -機(jī)的連接六、呼吸機(jī)模式選擇七、呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整八、機(jī)械通氣時的監(jiān)測九、不同呼吸衰竭的機(jī)械通氣原則呼吸機(jī)行業(yè)的 2013年發(fā)展非?？欤钟心男┖粑鼨C(jī)品牌進(jìn)入了十大品牌的行列呢， 讓我們一起拭目以待呼吸機(jī)品牌吧。 有關(guān)呼吸機(jī)的用法已經(jīng)很多的 ppt文檔 ,本文由北京康邁思科技有限公司 ,豐臺區(qū)豐益橋西國貿(mào) A8-3007室 康邁思呼吸機(jī)商城 編輯提供 ,介紹了呼吸機(jī)的使用方法 ,呼吸機(jī)的使用步驟和注意事項。-!一、通氣機(jī)工作原理一、機(jī)械通氣基本原理通氣呼吸機(jī)

2、 -氣道壓力差氣體流量順著壓力差流動氧合改善通氣 / 血流比值擴(kuò)張肺泡減少肺毛細(xì)血管 -肺泡靜水壓二、機(jī)械通氣的目的1、糾正急性呼吸性酸中毒2、糾正低氧血癥3、降低呼吸功消耗-!4、預(yù)防和治療肺不張5、為安全使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑提供通氣保障6、穩(wěn)定胸壁三、機(jī)械通氣的適應(yīng)證和應(yīng)用時機(jī)在出現(xiàn)較為嚴(yán)重的呼吸功能障礙時， 應(yīng)使用機(jī)械通氣。 如果延遲實施機(jī)械通氣，患者因嚴(yán)重缺氧和二氧化碳（ CO2）潴留而出現(xiàn)多器官功能受損，機(jī)械通氣的療效顯著降低。因此，機(jī)械通氣宜早實施。? 符合下述條件應(yīng)實施機(jī)械通氣：? 經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化；? 意識障礙呼吸形式嚴(yán)重異常，如呼吸頻率 3540次/min 或 68

3、次/min ，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失；? 血氣分析提示嚴(yán)重通氣和氧合障礙： PaO250mmHg，尤其是充分氧療后仍 50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高， pH動態(tài)下降 .成人應(yīng)用機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)通氣力學(xué)呼吸頻率>35次/min每分通氣量<3或>20L/min最大吸氣壓< 20cmH2O(絕對值 )肺活量<15ml/kg氣體交換PaO2(FiO2>0.6)<50mmHg-!PaCO2>5060mmHgPaO2/FiO2<200P(A-a)O2(FiO2=1.0 )>350450mmHg四、機(jī)械通氣的禁忌證沒有絕對，只有相對禁

4、忌證? 氣胸沒有引流? 肺內(nèi)大出血? 急性心肌梗死? 休克? 肺大泡五、人 -機(jī)的連接-!無創(chuàng)性與有創(chuàng)性通氣的選擇近年倡用 NIPPV：減少并發(fā)癥，減少住院時間和費用；即使昏迷病人也可試用 ,0.51h內(nèi)清醒。 NIPPV療效與操作者經(jīng)驗和床旁調(diào)節(jié)相關(guān)，需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。應(yīng)用后血流動力學(xué)不穩(wěn)定，呼吸困難加重，意識狀態(tài)惡化，分泌物不能有效清除，或不能耐受面罩者及時改用氣管插管。經(jīng)鼻與經(jīng)口插管的優(yōu)缺點比較-!六、呼吸機(jī)模式選擇通氣模式1.輔助通氣、控制通氣、輔助-控制通氣控制通氣（ControlledVentilation ，CV）定義： CV又稱指令通氣 ,呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā),并輸送預(yù)定潮氣量。

5、即呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸。換句話說,患者的呼吸方式 (呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速)完全由呼吸機(jī)控制,由呼吸機(jī)來提供全部呼吸功。無吸氣觸發(fā) ,壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)(包括壓力上升坡度 ,峰壓 ,下降坡度以及吸、氣時間)一致 ,表明為時間指令性通氣。(1)患有嚴(yán)重呼吸抑制或呼吸暫停,如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。(2)可最大限度減輕呼吸肌負(fù)荷,降低呼吸氧耗 ,有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。(3)為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持,以減少呼吸用力 ,緩解急性冠狀動脈缺血。(4)在實施 “非生理性 ”特殊通氣方式 ,如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合

6、性顱腦損傷時 ,為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。(5)對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測,如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2 濃度、呼吸功等 ,只有在 CV控制通氣時測定才準(zhǔn)確可靠。-!輔助通氣（AssistedVentilation AV ）定義：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低(壓力觸發(fā))或流量的改變 (流量觸發(fā) )來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量(或吸氣壓力 )、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當(dāng)。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平 ,采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)

7、敏感度13L/min 。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動切換(Self-Cycling)。AV為不可調(diào)性部分通氣支持,患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%30%。AV靠患者吸氣來啟動,無觸發(fā)就不提供通氣輔助,故常與控制模式聯(lián)用。輔助 -控制通氣（ Assist-control Ventilation,A-CV）定義：結(jié)合 AV和CV的特點 ,通氣靠患者觸發(fā)，并以 CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行,應(yīng)用容量切換 A-CV時,需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量 (VT)、頻率 (備用頻率 )、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機(jī)以壓力切換型通氣來實現(xiàn) A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)參數(shù)有：

8、觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間 (Ti)和通氣頻率 (備用頻-!率)。在每次壓力 -時間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。 出現(xiàn)的負(fù)向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by) ，可使負(fù)向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。2.間歇指令通氣、同步間歇指令通氣synchronized intermittent mandatory ventilationSIMVSIMV的優(yōu)點 降低平均氣道壓； 呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用 ,使呼吸肌功能得到維持和鍛煉 ,避免呼吸肌萎縮 ,有利于適時脫機(jī)； 改善 V/Q比例； 應(yīng)用 SIMV,自主呼吸易與呼吸機(jī)

9、協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要；SIMV的優(yōu)點 增加患者的舒適感； 能較好維持酸堿平衡 ,減少呼吸性堿中毒的發(fā)生； 可根據(jù)患者需要 ,提供不同的通氣輔助功 ,并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。SIMV的缺點指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機(jī)進(jìn)行,并沒有得到機(jī)械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機(jī)回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用SIMV就可能加重呼吸肌疲勞,增加氧耗 ,甚至使循環(huán)-!功能惡化。為了克服呼吸機(jī)回路的阻力,可加用 5cmH2O的吸氣壓力支持。臨床上應(yīng)用 IMV和SIMV，主要是在撤機(jī)時， 作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下， IMV和SIMV也已作為長期通氣支持

10、的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。3. 壓力支持通氣 (PSV)定義： 患者吸氣觸發(fā)后 ,呼吸機(jī)提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào) ,可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整 PS水平 ,提供恰當(dāng)?shù)暮粑o助功。同步性能良好 ,通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低 ,可減少氣壓傷等機(jī)械通氣的并發(fā)癥。每次通氣由患者觸發(fā) ,觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓 ,通氣頻率由患者自己決定 ,潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波 ,觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后 ,成指數(shù)減至基線。在常用通氣模式中 ,PSV的人 -機(jī)協(xié)調(diào)性最好；? 近

11、年開發(fā)的許多智能代通氣模式 ,均以 PSV來實施；? 對 PSV的最新改進(jìn) ,是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。PSV的主要缺點?當(dāng)患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時,如不及時增加 PS-!水平 ,就不能保證足夠潮氣量 ,因此 ,呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用 PSV。此外 ,呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用 PSV。為保證 PSV時的安全 ,必須設(shè)置 “窒息通氣 ”作后備。Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412ICU,用機(jī) 1638例,所用通氣模式七、呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整1通氣模式6吸氧濃

12、度(FiO2)2潮氣量(VT)7.呼氣末正壓(PEEP)3頻率 (f)8吸氣流速(VI)4吸氣時間(TI)或吸呼比9濕化器溫度5觸發(fā)敏感度10報警范圍(一) PaO2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整?急性呼吸衰竭在FiO20.6情況下，PaO260mmHg，SaO290。慢性呼吸衰竭在FiO20.6情況下，PaO2 50mmHg，Sa0285。機(jī)械通氣時影響PaO2的因素肺疾病：分泌物潴留、感染、支氣管痙攣、肺不張、ARDS、充-!血性心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低藥物：血管擴(kuò)張劑 (如硝普鈉 )氣道壓：平均氣道壓、 PEEP吸氧濃度：糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施1.增加FiO2，盡快使

13、PaO2和SaO2達(dá)目標(biāo)值，再逐漸降低2.加用 PEEP,從 35cmH2O開始逐漸增加,直至達(dá)目標(biāo)值,一般 ARDS時812cmH2O,非ARDS35cmH2O；3.延長 Ti，增加 I：E比，直至反比通氣4.增加 VT5.降低氧耗 (止驚 ,高溫者退熱 ,煩躁者給予鎮(zhèn)靜 )6.增加氧輸送量 (糾正嚴(yán)重貧血、糾正休克、心力衰竭、心律失常，增加心排出量 )(二) PaCO2和pH目標(biāo)值的參數(shù)調(diào)整(三)病人 -呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)的參數(shù)調(diào)整主要原因措施Trig不當(dāng)增加觸發(fā)敏感度或用流量觸發(fā)F過高或過低改變峰流速，試用不同波形、試用PCV或PSVVT過大或過小試用較高或較低的VTI:E或f不當(dāng)重置通氣頻率

14、煩躁不安給予適當(dāng)水平的鎮(zhèn)靜-!八、機(jī)械通氣時的監(jiān)測機(jī)械通氣病人常用監(jiān)測參數(shù)1.血氣：動脈血氣，脈搏血氧飽和度，經(jīng)皮O2和經(jīng)皮 CO2測定2.氣道壓：峰壓，平臺壓，PEEP(外加和內(nèi)生 )，壓力波形3.呼吸方式：每分通氣量，潮氣量，呼吸頻率4.血流動力學(xué)：血壓，尿量，心輸出量，肺動脈楔壓5.胸片：氣管插管位置，氣壓傷或肺炎征象九、不同呼吸衰竭的機(jī)械通氣原則ARDS的通氣原則1.以頑固性低氧血癥為特點：應(yīng)設(shè)法維持PaO2和SaO2的目標(biāo)值；2.易引起 VALI，故需實施肺保護(hù)策略：允許高碳酸血癥和肺開放；3.選擇最佳 PEEP方法；4.必要時應(yīng)用輔助通氣技術(shù)，如體外或肺外氣體交換、俯臥位通氣、高頻通氣、液體通氣、表面活性物質(zhì)替代療法、吸入NO等；5.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。危重型哮喘的通氣原則1.準(zhǔn)確掌握通氣適應(yīng)證；2.實施允許高碳酸血癥策略；3.避免氣體陷閉和過高的PEEPi；4.恰當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。COPD的通氣原則-!1.正確應(yīng)用無創(chuàng)性正壓通氣；2.準(zhǔn)確掌握有創(chuàng)通氣的適應(yīng)證；3.保持 pH正常，避免忽酸忽堿；4.適時撤機(jī)。急性心源性肺水腫1.可先用 NIPPV或CPAP,必要時改用有創(chuàng)通氣；2.應(yīng)