顯微喉鏡下CO2激光治療累及前連合T1期聲門區(qū)高分化鱗狀細(xì)胞癌

1、顯微喉鏡下CO2激光治療累及前連合T1期聲門區(qū)高分化鱗狀細(xì)胞癌        【摘要】     探討顯微喉鏡下應(yīng)用CO2激光治療累及前連合T1期聲門區(qū)高分化鱗狀細(xì)胞癌的效果。方法 回顧性分析56例T1期聲門區(qū)高分化鱗狀細(xì)胞癌于顯微喉鏡下施行CO2激光切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果 11例（19.6）局部復(fù)發(fā)，其中4例（4/37）為單側(cè)病變，5例（5/13）為單側(cè)聲帶與前連合病變，2例（2/6）為“馬蹄樣”病變。3組不同病變組術(shù)后復(fù)發(fā)率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），且單側(cè)聲

2、帶累及前連合組與“馬蹄樣”病變組的復(fù)發(fā)率均高于單側(cè)聲帶病變組。56例隨訪平均26個(gè)月（1032個(gè)月），喉功能保留率96.4。結(jié)論 顯微喉鏡下激光治療前連合癌具有一定的局限性，對(duì)于累及前連合T1期聲門癌應(yīng)慎重施行顯微喉鏡下激光切除。     【關(guān)鍵詞】  早期聲門癌 顯微喉鏡 CO2激光 前連合       MING Wei,  QU Jining,  HUA Qingquan,  ZHAN Hanzhang    (Depar

3、tment of Otolaryngology & Head and Neck Surgery, Peoples Hospital of  Wuhan University, Wuhan 430060, China)    To evaluate the oncologic safety of microscopic CO2 laser in treatment of stage T1 welldifferentiated squamous cell carcinoma in the glottic portion involving the a

4、nterior commissure. Method  The clinical data of 56 cases from March 2005 to June 2007 were retrospectively analyzed. Results  11 cases (19.6%) locally recurred, of them, 4 cases (4/37) were unilateral cord lesion, 5 (5/13) were cord and anterior commissure lesion, and 2 (2/6) were horsesh

5、oes lesion involving both the cords and the anterior commissure. The recurrent rate of cases of cord and anterior commissure lesion and horseshoes lesion was higher than that of unilateral cord lesion. Followed up for an average of 26.4 months (1032 months), the preservation rate of the laryngeal fu

6、nction was 96.4%. Conclusion  Microscopic CO2 laser for  glottic carcinoma is limited to some extent, and it should be carefully used in carcinoma involving the anterior commissure.    Key words: Glottic carcinoma; Microscopy; CO2 laser; Anterior commissure   

7、 治療累及前連合早期聲門癌目前尚有爭(zhēng)議，顯微喉鏡下CO2激光切除術(shù)對(duì)患者而言住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、保留喉功能、不需氣管切開(kāi)和可重復(fù)性，多數(shù)學(xué)者推崇此法12。顯微喉鏡下激光切除早期聲門癌與放療、外部徑路喉部分切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)果大體相同3。2005年3月至2007年6月間，我科對(duì)56例T1期聲門癌施行顯微喉鏡下CO2激光切除術(shù)，現(xiàn)回顧分析其臨床資料，探討顯微喉鏡下應(yīng)用CO2激光治療累及前連合T1期聲門癌的效果和安全性。    1  資料與方法    1.1  臨床資料  根據(jù)國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)UICC1997年喉癌

8、TNM分期，56例T1期浸潤(rùn)癌中50例（89.3）為t1a，6例（10.7）t1b，4769歲，平均57歲，均為首次治療，術(shù)前行影像學(xué)評(píng)價(jià)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及甲狀軟骨受累，纖維喉鏡下取活檢，病理學(xué)檢查為高分化鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)前均未行氣管切開(kāi)。37例（66.1）病變累及聲帶前和/或中間1/3，13例病變（23.2）累及單側(cè)聲帶與前聯(lián)合，6例（10.7）為“馬蹄樣”病變，累及雙側(cè)聲帶與前連合。    1.2  手術(shù)方法  靜脈復(fù)合麻醉后4.55.5?mm氣管插管，氣囊不充氣，高頻通氣呼吸機(jī)控制呼吸?；颊哐雠P、墊肩，經(jīng)口置入支撐喉鏡暴露聲門（物鏡連接Car

9、l ZeissS3型手術(shù)顯微鏡，焦距400?mm），浸鹽水棉片放置氣管插管旁保護(hù)插管，CO2激光(Sharplan, 30C)調(diào)整功率1220?W，喉鉗固定聲門區(qū)病變，激光光斑直徑0.2?mm，連續(xù)輸出模式，沿癌腫安全緣2.0?mm切除病變聲帶及瘤體，若瘤體臨近杓狀軟骨聲帶突，則同時(shí)切除患側(cè)聲帶突。切除范圍按照歐洲喉科學(xué)會(huì)內(nèi)鏡聲帶切除分類標(biāo)準(zhǔn)4。術(shù)中浸鹽水棉片將創(chuàng)面的碳化顆粒仔細(xì)清除以減少術(shù)后肉芽組織。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素、胃酸抑制劑及霧化治療710?d。    2  結(jié)  果    56例早期聲門癌11例（19

10、.6）局部復(fù)發(fā)。37例單側(cè)病變中4例（10.8）復(fù)發(fā)，13例聲帶與前連合病變中5例（38.4）復(fù)發(fā)，6例“馬蹄樣”病變中2例（33.3）復(fù)發(fā)，3組病變術(shù)后復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05，ChiSquare），且單側(cè)聲帶累及前連合組與“馬蹄樣”病變組的復(fù)發(fā)率均高于單側(cè)聲帶病變組。    56例隨訪平均26個(gè)月（1032個(gè)月）。T1a期50例中，有9例局部復(fù)發(fā)（18.0），其中5例行再次激光切除，3例施行垂直半喉部分切除，1例行全喉切除術(shù)。在6例T1b組，有2局部復(fù)發(fā)（33.3 ），其中1例再次激光切除，1例行全喉切除術(shù)。所有隨訪病例，47例目前無(wú)病生存，7例帶

11、病存活，2例死于復(fù)發(fā)，喉功能保留率96.4。    3  討  論    早期聲門癌包括從原位癌到T2期病變。其治療主要有放療、外部徑路喉部分切除和內(nèi)鏡下激光切除。術(shù)式的選擇主要依賴多種不同的因素，如腫瘤的類型、聲帶病變的位置、年齡、患者的職業(yè)、氣管切開(kāi)的可行性、主診醫(yī)師的哲學(xué)態(tài)度等。早期聲門癌的理想術(shù)式是盡可能減少喉腔損傷，避免術(shù)后對(duì)嗓音過(guò)度干擾，住院時(shí)間短、避免氣管切開(kāi)以及獲得較高的治愈率。    研究表明，顯微喉鏡下激光聲帶部分或全切除治療早期聲門癌從腫瘤學(xué)上是一種有效的方法5。

12、對(duì)早期聲門癌累及前連合應(yīng)用顯微喉鏡下激光切除，有時(shí)因狹窄的手術(shù)徑路和不充分的暴露，前連合因不容易到達(dá)，妨礙了手術(shù)，目前尚存在爭(zhēng)議57。前連合癌腫的侵襲性主要由于該區(qū)缺乏甲狀軟骨膜，而軟骨膜在癌腫阻止癌腫擴(kuò)散方面是一道強(qiáng)有力的屏障，前連合癌腫沿著構(gòu)成前連合腱膜的膠原纖維浸潤(rùn)，并累及甲狀軟骨。因此，有學(xué)者認(rèn)為顯微鏡或內(nèi)鏡下激光手術(shù)對(duì)于T1期聲門癌需進(jìn)行仔細(xì)的選擇78。Maloda等5通過(guò)對(duì)31例T1期聲門癌顯微鏡下CO2激光切除病變，分析癌腫浸潤(rùn)深度與癌腫距安全緣距離發(fā)現(xiàn)，癌腫位于前連合平均最大浸潤(rùn)深度0.93?mm，聲帶前1癌腫平均最大浸潤(rùn)深度2.18?mm，早期聲門癌好發(fā)于聲帶前13，前連合并

13、非經(jīng)常受累，故作者認(rèn)為癌腫累及前連合非內(nèi)鏡下激光手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。有學(xué)者則認(rèn)為67，前連合病變除內(nèi)鏡下不易接近外，往往存在分期不足的缺點(diǎn)；甲狀軟骨受累往往錯(cuò)過(guò)或誤判，其結(jié)果是一個(gè)真正的T4的病變可被視為T2，故治療效果不佳。對(duì)于累及前聯(lián)合的聲帶病變，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)的臨床及影像學(xué)評(píng)價(jià)。本研究中，37例單側(cè)病變中4例（10.8）復(fù)發(fā)，13例聲帶與前連合病變中5例（38.4）復(fù)發(fā)，6例“馬蹄樣”病變中2例（33.3）復(fù)發(fā)，組病變術(shù)后復(fù)發(fā)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05，ChiSquare），且單側(cè)聲帶累及前連合組與“馬蹄樣”病變組的復(fù)發(fā)率均高于單側(cè)聲帶病變組。結(jié)果表明，對(duì)于癌腫累及單側(cè)聲帶局部控制率與既往

14、文獻(xiàn)基本相同3；而病變累及前連合，無(wú)論單側(cè)或雙側(cè)，由于癌腫臨近甲狀軟骨膜或甲狀軟骨，即使術(shù)前仔細(xì)的影像學(xué)評(píng)價(jià)無(wú)軟骨受累，但是術(shù)后復(fù)發(fā)顯著高于單純的聲帶病變。這可能與前連合本身結(jié)構(gòu)狹小，術(shù)中難于暴露；癌腫與甲狀軟骨或軟骨膜毗鄰，甚至受浸潤(rùn)，術(shù)前影像學(xué)不能充分辨別，術(shù)中不易徹底切除有關(guān)。    經(jīng)顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)治療早期聲門癌，保留發(fā)聲功能，喉功能保留率96.4%。對(duì)于病變局限于單側(cè)聲帶者，腫瘤學(xué)上是安全的；對(duì)于癌腫累及前連合者，除術(shù)前行仔細(xì)的臨床和影像學(xué)評(píng)價(jià)外，應(yīng)謹(jǐn)慎行顯微喉鏡下CO2激光手術(shù)，術(shù)后密切隨訪。    &

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