建設(shè)公司8.20起重傷害事故情況多媒體匯報(bào)材料課件

1、前 言第 1 頁建設(shè)公司“8.20”起重傷害事故分析前 言第 2 頁前 言第 3 頁建設(shè)公司是吉林油田公司托管的建筑安裝企業(yè)。建設(shè)公司是吉林油田公司托管的建筑安裝企業(yè)。具有國家建設(shè)部批準(zhǔn)的化工石油工程總承包一級、管具有國家建設(shè)部批準(zhǔn)的化工石油工程總承包一級、管道工程專業(yè)承包一級等十一項(xiàng)專業(yè)資質(zhì)。具備油氣田道工程專業(yè)承包一級等十一項(xiàng)專業(yè)資質(zhì)。具備油氣田生產(chǎn)地面產(chǎn)能建設(shè)、工民用建筑及市政建設(shè)和長輸管生產(chǎn)地面產(chǎn)能建設(shè)、工民用建筑及市政建設(shè)和長輸管道等工程建設(shè)能力。道等工程建設(shè)能力。（一）事故單位基本情況（一）事故單位基本情況前 言第 4 頁 建設(shè)公司于建設(shè)公司于2009年年11月接到中標(biāo)通知，承建的

2、月接到中標(biāo)通知，承建的西氣東輸二線管道工程（東段）南昌西氣東輸二線管道工程（東段）南昌-上海支干線第上海支干線第5標(biāo)段線路工程，起自龍游蘭溪界，終于浦江諸暨界，標(biāo)段線路工程，起自龍游蘭溪界，終于浦江諸暨界，線路長度線路長度102km，全部位于浙江省金華市境內(nèi)。，全部位于浙江省金華市境內(nèi)。2009年年12月，建設(shè)公司組建西氣東輸二線工程東段月，建設(shè)公司組建西氣東輸二線工程東段項(xiàng)目部，項(xiàng)目部，2010年年3月月14日開工。日開工。（二）事故項(xiàng)目基本情況（二）事故項(xiàng)目基本情況前 言第 5 頁 該項(xiàng)目共有該項(xiàng)目共有116人，其中正式職工人，其中正式職工76人、外雇人、外雇工工40人。項(xiàng)目部設(shè)有項(xiàng)目經(jīng)理

3、、副經(jīng)理、總工程師人。項(xiàng)目部設(shè)有項(xiàng)目經(jīng)理、副經(jīng)理、總工程師和安全員，下設(shè)六部一室，下轄三個(gè)安裝機(jī)組。事和安全員，下設(shè)六部一室，下轄三個(gè)安裝機(jī)組。事故機(jī)組為該項(xiàng)目安裝一機(jī)組，設(shè)有機(jī)組長、副機(jī)組故機(jī)組為該項(xiàng)目安裝一機(jī)組，設(shè)有機(jī)組長、副機(jī)組長、長、HSE監(jiān)督員、技術(shù)員、質(zhì)檢員和電焊工監(jiān)督員、技術(shù)員、質(zhì)檢員和電焊工8人、起人、起重工重工1人、操作手人、操作手4人、力工人、力工8人。主要設(shè)備有：人。主要設(shè)備有：2臺臺70t吊管機(jī)，吊管機(jī)，5臺綜合焊車。臺綜合焊車。前 言第 6 頁工工 程程參參 建建單單 位位建設(shè)單位：中國石油天然氣股份有限公司管建設(shè)單位：中國石油天然氣股份有限公司管道建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理部道建

4、設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理部EPC承包商：中國石油天然氣管道局西氣東輸承包商：中國石油天然氣管道局西氣東輸二線東段二線東段EPC項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目經(jīng)理部監(jiān)理單位：北京興油工程建設(shè)監(jiān)理有限公司西監(jiān)理單位：北京興油工程建設(shè)監(jiān)理有限公司西氣東輸二線工程南昌氣東輸二線工程南昌上海支干線監(jiān)理分部上海支干線監(jiān)理分部前 言第 7 頁施工項(xiàng)目平面圖施工項(xiàng)目平面圖前 言第 8 頁項(xiàng)目經(jīng)理兼書記項(xiàng)目經(jīng)理兼書記項(xiàng)目生產(chǎn)副經(jīng)理 項(xiàng)目協(xié)調(diào)副經(jīng)理 項(xiàng)目經(jīng)營副經(jīng)理 項(xiàng)目總工程師項(xiàng)目安全員 辦公室合同控制部采辦部HSE部技術(shù)質(zhì)量部協(xié) 調(diào) 部工程管理部工程管理部 安 裝 一 機(jī) 組安 裝 二 機(jī) 組安 裝 三 機(jī) 組前 言第 9 頁事故現(xiàn)場屬丘陵

5、地貌，地勢起伏較大，土質(zhì)為砂質(zhì)事故現(xiàn)場屬丘陵地貌，地勢起伏較大，土質(zhì)為砂質(zhì)泥巖，根據(jù)設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，在山區(qū)地段施工，施工難度泥巖，根據(jù)設(shè)計(jì)及規(guī)范要求，在山區(qū)地段施工，施工難度大，管道組焊采用溝下焊施工方法，采用吊管機(jī)對口。設(shè)大，管道組焊采用溝下焊施工方法，采用吊管機(jī)對口。設(shè)備行走側(cè)斜坡長備行走側(cè)斜坡長45m，地面為開挖后鋪墊的碎石層。，地面為開挖后鋪墊的碎石層。（三）事故現(xiàn)場自然環(huán)境狀況（三）事故現(xiàn)場自然環(huán)境狀況前 言第 10 頁2010年年8月月20日，建設(shè)公司西二線東段項(xiàng)目部安裝日，建設(shè)公司西二線東段項(xiàng)目部安裝一機(jī)組有兩項(xiàng)施工任務(wù)：機(jī)組長于洋帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組一機(jī)組有兩項(xiàng)施工任務(wù)：機(jī)組長于

6、洋帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組織連頭作業(yè)；副機(jī)組長張軍帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組織溝下組織連頭作業(yè)；副機(jī)組長張軍帶領(lǐng)有關(guān)施工人員組織溝下組焊作業(yè)。焊作業(yè)。5點(diǎn)點(diǎn)10分，副機(jī)組長張軍帶領(lǐng)本機(jī)組成員到達(dá)施分，副機(jī)組長張軍帶領(lǐng)本機(jī)組成員到達(dá)施工現(xiàn)場（位于浙江省金華市金東區(qū)曹宅鎮(zhèn)下張村南側(cè)），工現(xiàn)場（位于浙江省金華市金東區(qū)曹宅鎮(zhèn)下張村南側(cè)），安排安排70t吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠進(jìn)行調(diào)管作吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠進(jìn)行調(diào)管作業(yè)，指派一名力工（劉思義）在溝上進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。張軍業(yè)，指派一名力工（劉思義）在溝上進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)。張軍領(lǐng)著另一名力工（蘇明貴）到溝下做組對準(zhǔn)備工作。領(lǐng)著另一名力工（蘇明貴）到溝下做組對準(zhǔn)

7、備工作。前 言第 11 頁5點(diǎn)點(diǎn)40分，吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠欲將分，吊管機(jī)操作手焦紅偉和起重工胡立忠欲將防腐管吊到距固定管端西側(cè)約防腐管吊到距固定管端西側(cè)約5m位置放置。當(dāng)?shù)豕軝C(jī)行位置放置。當(dāng)?shù)豕軝C(jī)行走至預(yù)定位置，操作手停車操作時(shí)，吊管機(jī)和所吊管子沿走至預(yù)定位置，操作手停車操作時(shí)，吊管機(jī)和所吊管子沿斜坡逐步加快下滑；此時(shí)溝上監(jiān)護(hù)人員劉思義也發(fā)現(xiàn)吊管斜坡逐步加快下滑；此時(shí)溝上監(jiān)護(hù)人員劉思義也發(fā)現(xiàn)吊管機(jī)異常下滑，立即大聲叫喊警示溝下人員，隨后自己及時(shí)機(jī)異常下滑，立即大聲叫喊警示溝下人員，隨后自己及時(shí)躲避；溝下力工聽到警示后及時(shí)躲閃沒有受到傷害，張軍躲避；溝下力工聽到警示后及時(shí)躲閃沒有受

8、到傷害，張軍沒有反應(yīng)過來被隨吊管機(jī)下滑的管子撞擊后擠在兩根管口沒有反應(yīng)過來被隨吊管機(jī)下滑的管子撞擊后擠在兩根管口之間，頭部嚴(yán)重受創(chuàng)。事故發(fā)生后現(xiàn)場人員及時(shí)對傷者進(jìn)之間，頭部嚴(yán)重受創(chuàng)。事故發(fā)生后現(xiàn)場人員及時(shí)對傷者進(jìn)行了常規(guī)性搶救，同時(shí)撥打行了常規(guī)性搶救，同時(shí)撥打120。6點(diǎn)點(diǎn)50分，曹宅鎮(zhèn)衛(wèi)生院分，曹宅鎮(zhèn)衛(wèi)生院120救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，隨車醫(yī)生對張軍進(jìn)行了現(xiàn)場急救，救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，隨車醫(yī)生對張軍進(jìn)行了現(xiàn)場急救，但因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。但因傷勢過重?fù)尵葻o效死亡。 前 言第 12 頁死者：張軍，性別，男，民族，漢，年齡，死者：張軍，性別，男，民族，漢，年齡，46歲。歲。吉林油田建設(shè)公司在冊職工，吉林油

9、田建設(shè)公司在冊職工，1987年來油田參加工作，工年來油田參加工作，工種為管工，從事本工種種為管工，從事本工種8年。年。前 言第 13 頁建設(shè)公司接到報(bào)告后，立即報(bào)告吉林油田公司安全建設(shè)公司接到報(bào)告后，立即報(bào)告吉林油田公司安全環(huán)保處。公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)和負(fù)責(zé)工程建設(shè)總經(jīng)理環(huán)保處。公司副總經(jīng)理、安全總監(jiān)和負(fù)責(zé)工程建設(shè)總經(jīng)理助理帶領(lǐng)安全環(huán)保處、基建工程處負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員于事助理帶領(lǐng)安全環(huán)保處、基建工程處負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員于事發(fā)當(dāng)天晚上到達(dá)事故現(xiàn)場。當(dāng)天，股份公司管道建設(shè)項(xiàng)目發(fā)當(dāng)天晚上到達(dá)事故現(xiàn)場。當(dāng)天，股份公司管道建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)理部、管道局西氣東輸二線東段經(jīng)理部、管道局西氣東輸二線東段EPC 項(xiàng)目經(jīng)理

10、部和西氣項(xiàng)目經(jīng)理部和西氣東輸二線工程南昌東輸二線工程南昌-上海支干線監(jiān)理分部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家上海支干線監(jiān)理分部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和專家也及時(shí)趕到事故現(xiàn)場，共同分析事故原因。也及時(shí)趕到事故現(xiàn)場，共同分析事故原因。前 言第 14 頁同時(shí)，吉林油田公司成立了由副總經(jīng)理、安全總監(jiān)同時(shí)，吉林油田公司成立了由副總經(jīng)理、安全總監(jiān)任組長，負(fù)責(zé)工程建設(shè)總經(jīng)理助理和安全副總監(jiān)任副組長，任組長，負(fù)責(zé)工程建設(shè)總經(jīng)理助理和安全副總監(jiān)任副組長，安全環(huán)保、基建、設(shè)備、質(zhì)量、生產(chǎn)運(yùn)行、人事勞資、工安全環(huán)保、基建、設(shè)備、質(zhì)量、生產(chǎn)運(yùn)行、人事勞資、工會和紀(jì)委等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的事故調(diào)查組，對事故會和紀(jì)委等有關(guān)部門負(fù)責(zé)人為成員的事故調(diào)查組

11、，對事故展開了深入調(diào)查。展開了深入調(diào)查。前 言第 15 頁事故發(fā)生后，我們從人、機(jī)、料、法、環(huán)各要素逐事故發(fā)生后，我們從人、機(jī)、料、法、環(huán)各要素逐一進(jìn)行排查，排除了吊管機(jī)制動系統(tǒng)失效、吊帶破損兩個(gè)一進(jìn)行排查，排除了吊管機(jī)制動系統(tǒng)失效、吊帶破損兩個(gè)疑點(diǎn)，證實(shí)了吊管機(jī)在行走疑點(diǎn)，證實(shí)了吊管機(jī)在行走10m后有變坡、事發(fā)前一天下后有變坡、事發(fā)前一天下午為雷陣雨天氣兩個(gè)事情。午為雷陣雨天氣兩個(gè)事情。直直 接接 原原 因因間間 接接 原原 因因 管管 理理 原原 因因前 言第 16 頁吊管機(jī)制動系統(tǒng)未失效吊管機(jī)制動系統(tǒng)未失效 8月月26日，經(jīng)浙江省特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院及起重機(jī)檢驗(yàn)所日，經(jīng)浙江省特種設(shè)備檢驗(yàn)研

12、究院及起重機(jī)檢驗(yàn)所有關(guān)專家對該吊管機(jī)進(jìn)行模擬試驗(yàn)和現(xiàn)場檢驗(yàn)，證明吊管機(jī)剎有關(guān)專家對該吊管機(jī)進(jìn)行模擬試驗(yàn)和現(xiàn)場檢驗(yàn)，證明吊管機(jī)剎車系統(tǒng)正常。車系統(tǒng)正常。操縱示意圖操縱示意圖前 言第 17 頁吊帶未破損吊帶未破損地面濕滑地面濕滑吊帶承載力為吊帶承載力為10t作業(yè)帶有變坡作業(yè)帶有變坡前 言第 18 頁吊管機(jī)在預(yù)定位置停車未果，造成吊管管口與固定管吊管機(jī)在預(yù)定位置停車未果，造成吊管管口與固定管管口相撞，致使張軍頭部受到擠壓，導(dǎo)致其死亡。管口相撞，致使張軍頭部受到擠壓，導(dǎo)致其死亡。 （一）直（一）直 接接 原原 因因頭部擠壓頭部擠壓位置位置前 言第 19 頁一是施工人員存在不安全行為。一是施工人員存在不

13、安全行為。操作人員站位錯誤，操作人員站位錯誤，違反了違反了管道線路施工管道線路施工HSE作業(yè)指導(dǎo)書作業(yè)指導(dǎo)書（X2-E-M-HSE-WG-001）中第五條第）中第五條第6.11款款“應(yīng)站在管口兩側(cè)進(jìn)行組對應(yīng)站在管口兩側(cè)進(jìn)行組對作業(yè)作業(yè)”的規(guī)定。的規(guī)定。 二是吊重自身存在不安全狀態(tài)。二是吊重自身存在不安全狀態(tài)。吊管機(jī)行走區(qū)間為吊管機(jī)行走區(qū)間為復(fù)合斜坡地段，吊管機(jī)作業(yè)下行至變坡點(diǎn)時(shí)，因高達(dá)復(fù)合斜坡地段，吊管機(jī)作業(yè)下行至變坡點(diǎn)時(shí)，因高達(dá)8米米吊索下吊運(yùn)管線的軸向擺動，瞬間產(chǎn)生較大向下沖力，操吊索下吊運(yùn)管線的軸向擺動，瞬間產(chǎn)生較大向下沖力，操作手焦紅偉遇到緊急情況，沒有采取有效的措施。作手焦紅偉遇到緊

14、急情況，沒有采取有效的措施。三是施工環(huán)境存在不安全因素。三是施工環(huán)境存在不安全因素。設(shè)備行走側(cè)作業(yè)帶設(shè)備行走側(cè)作業(yè)帶為開挖出的砂質(zhì)泥巖鋪墊，較為松動；加之前一天下午有為開挖出的砂質(zhì)泥巖鋪墊，較為松動；加之前一天下午有雷陣雨，地面較為濕滑。雷陣雨，地面較為濕滑。（二）間（二）間 接接 原原 因因前 言第 20 頁在認(rèn)真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的在認(rèn)真調(diào)查分析事故后，我們深入查擺了事故發(fā)生的根源，認(rèn)為在管理上存在許多缺陷，主要有以下三個(gè)方面：根源，認(rèn)為在管理上存在許多缺陷，主要有以下三個(gè)方面：一是風(fēng)險(xiǎn)識別控制不到位。一是風(fēng)險(xiǎn)識別控制不到位。施工前，對同時(shí)進(jìn)行溝上施工前，對同時(shí)進(jìn)行溝上

15、調(diào)管和溝下檢查坡口質(zhì)量作業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)識別不到位，施調(diào)管和溝下檢查坡口質(zhì)量作業(yè)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)識別不到位，施工組織設(shè)計(jì)和工組織設(shè)計(jì)和HSE作業(yè)指導(dǎo)書，以及溝下作業(yè)施工方案中作業(yè)指導(dǎo)書，以及溝下作業(yè)施工方案中也沒有相應(yīng)的安全施工要求及風(fēng)險(xiǎn)控制措施。同時(shí)，也沒也沒有相應(yīng)的安全施工要求及風(fēng)險(xiǎn)控制措施。同時(shí)，也沒有對施工作業(yè)帶存在地面不平、不堅(jiān)實(shí)、濕滑等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有對施工作業(yè)帶存在地面不平、不堅(jiān)實(shí)、濕滑等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，更沒有對作業(yè)帶發(fā)生坡度變化給調(diào)管作業(yè)帶來較高識別，更沒有對作業(yè)帶發(fā)生坡度變化給調(diào)管作業(yè)帶來較高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別和控制。風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別和控制。 （三）管（三）管 理理 原原 因因前 言第 21 頁二是現(xiàn)場

16、監(jiān)督管理不到位。二是現(xiàn)場監(jiān)督管理不到位。對于溝下作業(yè)這一高風(fēng)對于溝下作業(yè)這一高風(fēng)險(xiǎn)施工作業(yè)環(huán)節(jié)、對于起重作業(yè)這一特殊施工，該機(jī)組的險(xiǎn)施工作業(yè)環(huán)節(jié)、對于起重作業(yè)這一特殊施工，該機(jī)組的機(jī)組長沒有親自到場組織施工，機(jī)組長沒有親自到場組織施工，HSE監(jiān)督員也沒有檢查各監(jiān)督員也沒有檢查各項(xiàng)措施的落實(shí)，更沒有對施工作業(yè)進(jìn)行全過程監(jiān)督，現(xiàn)場項(xiàng)措施的落實(shí)，更沒有對施工作業(yè)進(jìn)行全過程監(jiān)督，現(xiàn)場施工組織混亂，安全監(jiān)管不力，致使施工過程中沒有落實(shí)施工組織混亂，安全監(jiān)管不力，致使施工過程中沒有落實(shí)安全防護(hù)措施，在溝內(nèi)有人作業(yè)的情況下指揮吊管機(jī)進(jìn)行安全防護(hù)措施，在溝內(nèi)有人作業(yè)的情況下指揮吊管機(jī)進(jìn)行調(diào)管作業(yè)。調(diào)管作業(yè)。三

17、是日常三是日常HSE管理不到位。管理不到位。該項(xiàng)目部對該項(xiàng)目部對EPC批準(zhǔn)的批準(zhǔn)的施工組織設(shè)計(jì)、施工方案和施工組織設(shè)計(jì)、施工方案和“兩書一表兩書一表”執(zhí)行上存在較大執(zhí)行上存在較大差距，沒有嚴(yán)格按照操作要求開展施工。項(xiàng)目崗位員工安差距，沒有嚴(yán)格按照操作要求開展施工。項(xiàng)目崗位員工安全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場施工人員對存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，全教育培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場施工人員對存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，員工安全防范意識不強(qiáng)。員工安全防范意識不強(qiáng)。HSE監(jiān)督檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)格，監(jiān)督檢查制度執(zhí)行不嚴(yán)格，現(xiàn)場問題和隱患沒有得到及時(shí)有效的整改。現(xiàn)場問題和隱患沒有得到及時(shí)有效的整改。前 言第 22 頁由于以上原因，最終導(dǎo)致了這起事

18、故的發(fā)生。深刻由于以上原因，最終導(dǎo)致了這起事故的發(fā)生。深刻反思這起事故，其中，吊管機(jī)在運(yùn)行過程中突遇變坡失控反思這起事故，其中，吊管機(jī)在運(yùn)行過程中突遇變坡失控是引發(fā)事故的直接原因，吊管機(jī)操作手操作不當(dāng)是引發(fā)事是引發(fā)事故的直接原因，吊管機(jī)操作手操作不當(dāng)是引發(fā)事故的間接原因，那么管理問題才是誘發(fā)事故的主要根源。故的間接原因，那么管理問題才是誘發(fā)事故的主要根源。如果我們生產(chǎn)組織更嚴(yán)密一些，預(yù)防措施更詳盡一些，協(xié)如果我們生產(chǎn)組織更嚴(yán)密一些，預(yù)防措施更詳盡一些，協(xié)調(diào)指導(dǎo)更到位一些，日常檢查整改更及時(shí)一些，對員工教調(diào)指導(dǎo)更到位一些，日常檢查整改更及時(shí)一些，對員工教育培訓(xùn)更扎實(shí)一些，育培訓(xùn)更扎實(shí)一些，安全上

19、就會多一些保障，這起事安全上就會多一些保障，這起事故是完全可以避免的。故是完全可以避免的。前 言第 23 頁第一個(gè)教訓(xùn)：必須牢固樹立安全環(huán)保理念，徹底轉(zhuǎn)第一個(gè)教訓(xùn)：必須牢固樹立安全環(huán)保理念，徹底轉(zhuǎn)變變“輕安全重進(jìn)度、輕安全重效益輕安全重進(jìn)度、輕安全重效益”的思想。的思想。發(fā)生這起事發(fā)生這起事故表明，我們沒有貫徹落實(shí)好故表明，我們沒有貫徹落實(shí)好“有感領(lǐng)導(dǎo)有感領(lǐng)導(dǎo)”、“直線責(zé)直線責(zé)任任”、“屬地管理屬地管理”的重要理念，在思想上對安全生產(chǎn)工的重要理念，在思想上對安全生產(chǎn)工作認(rèn)識不到位，還不同程度存在搶進(jìn)度、要效益忽視安全作認(rèn)識不到位，還不同程度存在搶進(jìn)度、要效益忽視安全生產(chǎn)的現(xiàn)象，還不同程度存在圖

20、省事、走捷徑忽視安全生生產(chǎn)的現(xiàn)象，還不同程度存在圖省事、走捷徑忽視安全生產(chǎn)的行為，還不同程度存在嚴(yán)格不起來、落實(shí)不下去的頑產(chǎn)的行為，還不同程度存在嚴(yán)格不起來、落實(shí)不下去的頑疾。疾。 前 言第 24 頁 對對“以人為本以人為本”的理解和認(rèn)識還不全面、不深刻，對基層、的理解和認(rèn)識還不全面、不深刻，對基層、對崗位員工缺乏指導(dǎo)和檢查。今后，我們將深入查找不足，對崗位員工缺乏指導(dǎo)和檢查。今后，我們將深入查找不足，真正把提高員工安全操作技能和崗位履職能力作為的一項(xiàng)真正把提高員工安全操作技能和崗位履職能力作為的一項(xiàng)重要工作，切實(shí)提高全員安全環(huán)保意識和執(zhí)行力。重要工作，切實(shí)提高全員安全環(huán)保意識和執(zhí)行力。 第二

21、個(gè)教訓(xùn)：必須實(shí)施全過程受控管理，切實(shí)達(dá)到第二個(gè)教訓(xùn)：必須實(shí)施全過程受控管理，切實(shí)達(dá)到“操作過程步步確認(rèn)、施工風(fēng)險(xiǎn)時(shí)時(shí)受控操作過程步步確認(rèn)、施工風(fēng)險(xiǎn)時(shí)時(shí)受控”的目的。的目的。事故事故的發(fā)生，說明我們在危害因素辨識和風(fēng)險(xiǎn)識別上還存在盲的發(fā)生，說明我們在危害因素辨識和風(fēng)險(xiǎn)識別上還存在盲區(qū)和死角，對特殊環(huán)境下管道施工作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不區(qū)和死角，對特殊環(huán)境下管道施工作業(yè)存在的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，評估不到位，風(fēng)險(xiǎn)沒有得到有效控制。足，評估不到位，風(fēng)險(xiǎn)沒有得到有效控制。前 言第 25 頁 特別是對一些威脅安全生產(chǎn)和員工人身安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)沒特別是對一些威脅安全生產(chǎn)和員工人身安全的潛在風(fēng)險(xiǎn)沒有識別控制到位。就該項(xiàng)目

22、來說，我們對于在山區(qū)和丘陵有識別控制到位。就該項(xiàng)目來說，我們對于在山區(qū)和丘陵地帶施工作業(yè)，吊管機(jī)行走作業(yè)面不平整、不堅(jiān)實(shí)、地面地帶施工作業(yè)，吊管機(jī)行走作業(yè)面不平整、不堅(jiān)實(shí)、地面濕滑等風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，沒有識別到調(diào)管作業(yè)過程中可能給濕滑等風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不足，沒有識別到調(diào)管作業(yè)過程中可能給溝下人員帶來的嚴(yán)重傷害，更沒有采取有效的控制手段。溝下人員帶來的嚴(yán)重傷害，更沒有采取有效的控制手段。今后，我們將認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)識別，重新完善今后，我們將認(rèn)真開展風(fēng)險(xiǎn)識別，重新完善“兩書一表兩書一表”，認(rèn)真抓好作業(yè)許可制度執(zhí)行，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施真正認(rèn)真抓好作業(yè)許可制度執(zhí)行，確保各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施真正落實(shí)到基層、落實(shí)到現(xiàn)場。落

23、實(shí)到基層、落實(shí)到現(xiàn)場。第三個(gè)教訓(xùn)：必須進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，積極采取第三個(gè)教訓(xùn)：必須進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，積極采取“加重處罰使其不敢、教育培訓(xùn)使其不為加重處罰使其不敢、教育培訓(xùn)使其不為”的措施。的措施。“三三違違”是事故產(chǎn)生的根源，控制和根除是事故產(chǎn)生的根源，控制和根除“三違三違”行為，必須行為，必須全面提高員工的安全素質(zhì)。全面提高員工的安全素質(zhì)。 前 言第 26 頁這起事故表明，我們在工程建設(shè)項(xiàng)目等各個(gè)領(lǐng)域仍這起事故表明，我們在工程建設(shè)項(xiàng)目等各個(gè)領(lǐng)域仍然存在對員工安全監(jiān)督檢查力度不夠，對施工隊(duì)伍人員安然存在對員工安全監(jiān)督檢查力度不夠，對施工隊(duì)伍人員安全操作技能和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)欠缺等問題，致使安

24、全監(jiān)全操作技能和應(yīng)急處置能力培訓(xùn)欠缺等問題，致使安全監(jiān)管人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，安全監(jiān)督處罰手段缺乏，施工過程管人員業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，安全監(jiān)督處罰手段缺乏，施工過程中的中的“三違三違”行為屢禁不止。今后，我們將貼近實(shí)際地開行為屢禁不止。今后，我們將貼近實(shí)際地開展展HSE教育培訓(xùn)工作，特別要全面推行教育培訓(xùn)工作，特別要全面推行“需求型需求型”基層基層HSE培訓(xùn)模式，努力提高基層員工基本素質(zhì)，同時(shí)進(jìn)一步培訓(xùn)模式，努力提高基層員工基本素質(zhì)，同時(shí)進(jìn)一步加大監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲查處違章行為，真正讓安全成為加大監(jiān)督檢查力度，嚴(yán)厲查處違章行為，真正讓安全成為一種習(xí)慣、使養(yǎng)成的習(xí)慣更加安全。一種習(xí)慣、使養(yǎng)成的習(xí)慣更加安全

25、。前 言第 27 頁“820”事故后，我們在深刻反思事故原因和教訓(xùn)的事故后，我們在深刻反思事故原因和教訓(xùn)的同時(shí)，積極采取四個(gè)方面的安全防范措施，扭轉(zhuǎn)不利局面。同時(shí)，積極采取四個(gè)方面的安全防范措施，扭轉(zhuǎn)不利局面。一是強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施，確保扭轉(zhuǎn)安全形勢一是強(qiáng)化安全生產(chǎn)措施，確保扭轉(zhuǎn)安全形勢 。公司公司于于9月月10日召開了基建系統(tǒng)會議，通報(bào)了這起事故，專門日召開了基建系統(tǒng)會議，通報(bào)了這起事故，專門成立了檢查組，全面開展了基建系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，成立了檢查組，全面開展了基建系統(tǒng)安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查，要求各基建單位舉一反三吸取事故教訓(xùn)，查找存在的問題，要求各基建單位舉一反三吸取事故教訓(xùn)，查找存在的問題，

26、整改各類事故隱患，確保建設(shè)項(xiàng)目安全、平穩(wěn)運(yùn)行。建設(shè)整改各類事故隱患，確保建設(shè)項(xiàng)目安全、平穩(wěn)運(yùn)行。建設(shè)公司將事故通報(bào)立即下發(fā)到公司公司將事故通報(bào)立即下發(fā)到公司4個(gè)外部市場項(xiàng)目及其他個(gè)外部市場項(xiàng)目及其他生產(chǎn)單位，進(jìn)一步明晰了各項(xiàng)目部分管領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人生產(chǎn)單位，進(jìn)一步明晰了各項(xiàng)目部分管領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人分片承包責(zé)任，進(jìn)一步明確了具體監(jiān)管人員的職責(zé)，切實(shí)分片承包責(zé)任，進(jìn)一步明確了具體監(jiān)管人員的職責(zé)，切實(shí)強(qiáng)化各項(xiàng)措施，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)不利形勢。強(qiáng)化各項(xiàng)措施，堅(jiān)決扭轉(zhuǎn)不利形勢。前 言第 28 頁公司于公司于9月月21日下午，由總經(jīng)理侯啟軍親自組織，公日下午，由總經(jīng)理侯啟軍親自組織，公司管理層成員和機(jī)關(guān)部門、各單位

27、相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)人員司管理層成員和機(jī)關(guān)部門、各單位相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)人員3500余人參加，召開了安全形勢分析暨部署視頻會。會上，余人參加，召開了安全形勢分析暨部署視頻會。會上，通報(bào)和分析了這起事故，部署開展全員反違章、施工建設(shè)通報(bào)和分析了這起事故，部署開展全員反違章、施工建設(shè)項(xiàng)目、油氣管線和儲罐、交通安全、井控項(xiàng)目、油氣管線和儲罐、交通安全、井控5項(xiàng)專項(xiàng)整治，在項(xiàng)專項(xiàng)整治，在全公司范圍內(nèi)集中開展安全生產(chǎn)整治月活動。同時(shí)，扎實(shí)全公司范圍內(nèi)集中開展安全生產(chǎn)整治月活動。同時(shí)，扎實(shí)認(rèn)真地傳達(dá)貫徹集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)干部會議和安全環(huán)保工作會認(rèn)真地傳達(dá)貫徹集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)干部會議和安全環(huán)保工作會議精神，進(jìn)一步落實(shí)議精神，進(jìn)

28、一步落實(shí)“有感領(lǐng)導(dǎo)、直線責(zé)任和屬地管理有感領(lǐng)導(dǎo)、直線責(zé)任和屬地管理”三個(gè)重要理念，在各類工作會、部署會之前首先匯報(bào)和部三個(gè)重要理念，在各類工作會、部署會之前首先匯報(bào)和部署安全生產(chǎn)工作，切實(shí)把安全生產(chǎn)當(dāng)成首要工作來抓，真署安全生產(chǎn)工作，切實(shí)把安全生產(chǎn)當(dāng)成首要工作來抓，真正做到正做到“謀劃工作首先謀劃安全、部署工作首先部署安全、謀劃工作首先謀劃安全、部署工作首先部署安全、檢查工作首先檢查安全檢查工作首先檢查安全”。前 言第 29 頁二是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識別控制，確保措施落實(shí)到位。二是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)識別控制，確保措施落實(shí)到位。在建在建設(shè)系統(tǒng)全面開展一次建設(shè)工程風(fēng)險(xiǎn)識別活動，突出對特種設(shè)系統(tǒng)全面開展一次建設(shè)工程風(fēng)險(xiǎn)識別活動，突出對特種設(shè)備、特殊工序、特殊地質(zhì)環(huán)境等存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，設(shè)備、特殊工序、特殊地質(zhì)環(huán)境等存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識別，并且有針對性地制定